人因失误与安全管理

王　蓉　马芬宁



人因失误与安全管理

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【摘 要】人因失误已经成为引发不安全事件的最主要原因之一。本文在综合了国内外研究者对人因失误的定义的基础上给出了定义，分别从个体角度、系统角度分析了人因失误的原理，然后依据不同的人因失误的方法重点介绍了人因失误的概念分类法，接着分别从个体角度和组织角度介绍了产生人因失误的原因因素，最后针对人因失误的发生发展特点给出了安全管理的五点措施。

【关键词】人因失误 机理 安全管理

一、前言

由于科学技术水平的提高和发展，机器的性能和运行环境不断增强和改善，系统的可靠性有了很大的提升。因此，人和组织成了复杂人-机系统包含的4个组成部分：人、机、组织、环境中至关重要的两个中心环节。但是在系统中，人作为主体,其生理、心理、受教育程度等存在你各种差异,这些差异导致人的可靠性有了诸多的不确定性及难以控制性。有研究资料指出，当今世界各类工业和企业事故中,有三分之二以上是直接或间接源于人的作用。我国核工业事故中约有百分之七十与人因相关,航空、化工、冶金、采矿等行业也有类似的情况出现。人因失误所导致的事故比例逐渐呈上升趋势,其后果带来的危害也越来越严重(张力，王以群，黄曙东，2002)。

二、人因失误

（一）人因失误的定义

关于人因失误的定义非常多： “人因失误”是指任何超过一定接受标准系统正常工作所规定的接受标准或容许范围的人的行为或动作（Swain A D,Guttmann H E，1993）。从心理学维度出发，Reason认为“人因失误”是指所有类似于这样的现象，即虽然人们进行了一系列有计划的心理行为或身体运动，但没有达到预期的结果,而这种失败却不能归结为某些外界因素的加入（Reason，1990）。我国学者张力认为人因失误是指在没有超越人-机系统设计功能的前提条件下，人们为了完成任务而进行的有计划行动的失败，它包括个体的和群体的以及组织的失误（张力,王以群,邓志良，1996）。

综上，本文认为人因失误是指人在人-机系统环境中，由于有意识或无意识的错误操作导致计划或任务未能按照原计划顺利完成，它包括个体的、群体的和组织的失误。

（二）人因失误的特点

1、人因失误的可重复性。人的因素所导致的失误经常会在不同条件下更有甚者可能是相同条件下反复的发生。其原因是多种多样的，比如：人的能力与其任务内容的不匹配性；人的认知的局限性等。

2、人因失误的潜在性和不可逆转性。个体由于生理的、心理的、社会的各方面的原因存在着引发失误的可能，并且此种失误一经发生并与某些激发条件相结合就会造成难以避免的重大问题。

3、人因失误的情境性。人因失误与人当时所处的系统环境的关系密不可分的，低效的硬件、虚假、错误的显示信号以及紧迫的时间感等因素联合就会很大程度地诱发人的不安全行为的产生。四、人因失误的可弥补性。虽然人因失误有可能导致系统出现故障或失效，但是在多数情况下，错误有可能被人及时发现并予以修改，譬如，在系统优良的反馈装置或者冗余条件下。五、人具有学习的倾向和能力。在容易出现人因失误的情境中可以对个体进行学习训练，以减少人因失误的发生。六、人的行为的固有可变性。人的行为通常会随着情境因素的作用导致其行为结果的准确性和精确度发生变化，为了减少人因失误的存在，必须给予外力的帮助。

三、人因失误的相关机理

（一）个体角度

根据行为主义心理学家的观点将人的行为模式表示为：S-O-R即人先是从外界感知信息，然后信息传递到大脑，大脑经过分析做出决策，个体再根据大脑的决策做出反应。也就是失误的发生会存在于这三个方面：人体对外界信息的错误感知；大脑对外界信息的错误整合做出了错误的决策；人体错误的执行了大脑传递来的决策。基于导致失误发生的这三个原因，威特森又总结出了超负荷、决策错误及人机学这三个造成人因失误的起因（肖国清,陈宝智，2001）。

（二）系统的角度

我们从更深层次进行分析，发现人之所以出现失误行为的主要原因是人的心理、生理、管理决策、社会环境以及人机界面设计的不协调等诸多方面因素造成的。更进一步分析看,人因失误的发生及其发展的最主要原因是在于整个人机系统，而不仅仅是操作者本身，如果系统中存在不符合人的活动特点或者是不利于人的活动的某些缺陷或设计上的不足,就可能导致事故的发生以及发展。与此同时,由于不注意自身也属于意识形态的一种,所以人因失误在达到一定条件后也是不可避免的。

四、安全管理

安全管理主要是指以安全为目的（不出或少出事故）的行为协调之行为。组织人员需要采取一些必要的措施来克服人的不安全行为，进行安全管理能很大程度上减少人因失误的发生来提高人的可靠性。

（一）改善人机系统

以人为中心，从人的生理、心理、社会、精神等特性出发，通过改善增设机器的安全防护设施；设计友好便捷的人机界面；设计符合人体工学要求的操作装置；合理地进行人机任务分工；建立运行经验反馈体系；建立多重防御体系来改善人机系统，以减少人因失误。

（二）加大对操作个体的教育和培训

要想改善超负荷带来的影响，降低人的失误率就需要制定完善的职业安全制度，培训和再培训上岗前人员和在岗人员，确保每一位在岗工作人员都具备能满足岗位需求的知识以及必要的劳动技能。增强在岗工作人员对从事类

似岗位的工作经验；提高个体的安全技能；提高个体在工作中的判断、预测和处理能力，尤其是在事故状况下以及突发事件中 。

（三）组织结构的完善

组织结构的良好和完善能够相对较多的减少人因失误，对工作效率的提高有十分重要的意义，是保证高效完成任务的最基本的前提条件。良好的组织能够有效、合理地把组织成员组织起来，并且能够实现良好的交流和反馈的作用，让各个部门达到相互协调配合，实现工作的正常和顺利交接；全面有效的反馈，才能充分的分析和总结与安全相关的经验和教训，在发生严重情况之前发现不利于安全的苗头,及时采取必要的补救手段和修正措施,最大可能的减少和避免或相似事件的重复发生。

参考文献：

[1]张力,王以群,黄曙东.人因事故纵深防御系统模型[J].中国安全科学学报,2002,12:34～37.

[2]Swain A D,Guttmann H E.Handbook of humanreliability analysis with emphasis on nuclear power plant applications,NUREG/CR-1 278.1983.

[3]Reason J.Human Error UK[M]Cambridge: Cambridge university Press,1990.

[4]Wiegmann DA,Shappell SA.(2003)A human error approach to aviation accident analysis:the human factors analysis and classification system[M].Aldershot:Ashgate.

[5]刘绘珍,张力,王以群.人因失误原因因素控制模型及屏障分析.工业工程,2007 :6(10):13～17.

[6]王亦虹,夏立明.基于人因失误理论构建企业安全文化评价体系[J].武汉理工大学学报,2008:12(30):177～180.

[7]黄曙东,张力.人因失误根原因分析方法与应用[J].人类工效学,2003,1(9):31～34

[8]耿晓伟,王文岩,刘利剑,人因失误及其可靠性分析[J].辽宁工程技术大学学报,2003,22:83～84

（作者单位：1.陕西师范大学；2.富平曹村中学）

作者简介：王蓉（1989-）女，陕西咸阳人，陕西师范大学2013级，心理学院应用心理学，研究方向：应用认知；马芬宁（1987-），女，陕西榆林人，本科，中教二级，富平曹村中学，研究方向：心理健康教育。