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海西医保

2016-11-26

就业与保障 2016年12期

海西医保

福建全省医保系统执行“黑名单”制度

福建省医保办在成立满月之际，再度重拳出击，向全省印发了《关于进一步打击骗取医疗保障基金和侵害患者权益行为的通知》（闽医保办〔2016〕8号），加强对药品生产和流通企业、医院和医生的监督制约，严厉打击各种骗取医疗保障基金和侵害患者权益等违法违规行为，提高医疗保障基金的使用效率，维护患者的健康和权益。自2017年1月1日起，药品耗材（含进口）供货生产企业、药品耗材配送企业、医保定点医疗机构、医保定点药店、医保医师发生违规行为的，将被列入全省医疗保障管理系统“黑名单”。

一、全流通领域执行“黑名单”制度

从药品耗材（含进口）的供货生产到配送，从医保定点医药机构到医保医师全流通领域执行“黑名单”制度，发生违规行为的机构，将被列入全省医疗保障管理系统“黑名单”。

（一）关于药品耗材（含进口）供货生产企业

有下列行为的药品耗材（含进口）供货生产企业，列入全省医疗保障管理系统“黑名单”：

1.不执行“两票制”，虚开增值税发票，进行“过票洗钱”；

2.生产的药品耗材通过代理商以底价包销、层层代理促销方式，由医药代表以回扣、财务等方式贿赂医保定点医疗机构人员进行报销；

3.贿赂医疗保障管理系统人员；

4.不守诚信，无正当理由不按时供货。

（二）关于药品耗材配送企业

有下列行为的药品耗材配送企业，列入全省医疗保障管理系统“黑名单”：

1.不执行“两票制”，虚开增值税发票，帮助不法药商“过票洗钱”；

2.恶意配合药品耗材（含进口）生产企业贿赂医务人员；

3.贿赂医保定点医疗机构医务人员；

4.贿赂医疗保障管理系统人员；

5.无正当理由不履行协议，不按时配送。

（三）关于医保定点医疗机构

有下列行为的医保定点医疗机构，列入全省医疗保障管理系统“黑名单”：

1.诱导、激励医生开“大处方”、“大检查”、“大化验”，导致过度医疗；

2.制造假病历、分解住院、挂床住院、虚增就诊人次、虚开票据、虚假用药等；

3.单位领导及相关管理人员收受药商回扣。

（四）关于医保定点药店

有下列行为的医保定点药店，列入全省医疗保障管理系统“黑名单”：

1.与医务人员相互串通，欺骗患者至药店购买回扣药品，共同侵害患者利益；

2.伪造外配处方等违法违规手段骗取医疗保障基金；

3.采取违法违规手段套取参保人员个人账户资金；

4.贿赂医疗保障管理系统人员。

（五）关于医保医师

有下列行为的医保医师，列入全省医疗保障管理系统“黑名单”：

1.违背医学本质，违反医疗规范，开“大处方”、“大检查”、“大化验”；

2.收受药商回扣；

3.与不法药商勾结，利用医疗、医药的特殊性，欺骗患者至指定药店购买回扣药品；

4.恶意借用、套用他人医师代码开具处方。

二、重点推行“两票制”

2016年4月，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务的通知》（国办发〔2016〕26号），要求全面推进公立医院药品集中采购，优化药品购销秩序，压缩流通环节，综合医改试点省份要在全省范围内推行“两票制”，积极鼓励公立医院综合改革试点城市推行“两票制”，鼓励医院与药品生产企业直接结算药品货款、药品生产企业与配送企业结算配送费用，压缩中间环节，降低虚高价格。福建作为综合医改试点省份，率先在全省范围内推行“两票制”，2017年1月1日起，福建所有药品耗材（含进口）供货生产企业、药品耗材配送企业均必须严格执行“两票制”，严禁虚开增值税发票，帮助不法药商“过票洗钱”。

“两票制”是指生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构开一次发票，一共开两次发票。“两票制”实施的主要目的：一是通过有效压缩药品流通环节，减少药厂到医院流通环节，压缩、挤掉中间的水分，从而提高药品流通效率，压低虚高的药价；二是遏制“挂靠走票、倒票洗钱”等违法行为，规范药品流通秩序，防止一些不法经销商利用假药、次药进行低价竞争，扰乱正规市场，保障患者用药安全。通过“两票制”改革，逐步建立一种健康的药品流通模式，使行业发展更规范、科学、合理，保障就医患者的合法权益。

三、明确“黑名单”处理措施

凡被列入全省医疗保障管理系统“黑名单”的单位和个人，将在媒体和网站上进行公布。具体处理措施如下：

1.全省医疗保障管理系统医保基金拒绝支付被列入“黑名单”的药品耗材（含进口）供货生产企业所有产品货款，并取消全省医保定点医疗机构的供货资格；

2.医保基金拒绝支付被列入“黑名单”的药品耗材配送企业货款，并取消全省范围药品耗材配送资格；

3.医保基金拒绝支付被列入“黑名单”的医保定点医疗机构医保费用，并解除医保定点协议；

4.医保基金拒绝支付被列入“黑名单”的医保定点药店医保费用，并解除医保定点协议；

5.医保基金拒绝支付被列入“黑名单”的医保医师处方医保费用。

全省各级医疗保障管理部门将切实以人民为中心，不忘初心、继续前进，开展智能监管，开设投诉举报渠道，进行不定期检查，防范骗取医疗保障基金行为的发生，当好群众健康的“守门人”。医疗保障管理系统人员不得收受企业和药商贿赂，否则将按有关规则进行严肃处理。

（福建省医疗保障基金管理中心王汝成）

福建省医保完成第六轮大额医疗费用补充保险协议签订工作

2016年9月29日，福建省医疗保障基金管理中心与中国人民健康保险股份有限公司福建分公司举行大额医疗费用补充保险签约仪式。双方协议合作期限为2016年1月1日至2018年12月31日。

一、职工医保个人账户代扣63元保费

大额医疗费用补充保险费由省医疗保障基金管理中心统一代缴，2016年度保费为140.12元/人/年。职工个人账户缴纳大额补充保险保费采取固定金额模式，为63元/人/年，保费差额部分由医保统筹基金支付。

二、大额医疗费用补充保险保额为20万元

大额医疗费用补充保险的保额为在每一个保单年度内，基本医疗保险最高支付限额以上符合基本医疗保险规定的医疗费用计20万元整，具体包括住院医疗费用、门诊特殊病种和治疗项目医疗费用，两者的医疗费用合并计算。符合医疗保险政策规定的医疗费用，补充保险按90%进行赔付，参保人员个人负担10%。基本医疗保险最高支付限额按省医疗保险行政部门每年公布的数额确定，2016年基本医疗保险最高支付限额为14万元，合并大额医疗费用补充保险计算，省本级职工医保2016年的最高封顶线为34万元。

三、保障范围执行与基本医疗保险相同的政策

大额医疗费用补充保险保障范围原则上为基本医疗保险规定支付的项目目录范围，补充保险支付阶段医疗费用管理执行基本医疗保险相同的政策与管理办法。省医疗保障基金管理中心与中国人民健康保险股份有限公司福建分公司联合开展参保人员医疗费用的稽核管理，控制不合理医疗费用的支出。

四、可直接刷卡结算大额医疗费用补充保险阶段保额

为方便参保人员理赔，更好地维护参保人员的合法权益，参保人员持社会保障卡在省本级定点医疗机构全程刷卡即时结算基本医疗保险与大额医疗费用补充保险阶段医疗费用，2017年1月1日起，省内异地安置的省本级参保人员持社会保障卡在安置地全省联网定点医疗机构全程刷卡即时结算基本医疗保险与大额医疗费用补充保险阶段医疗费用。

（福建省医疗保障基金管理中心林承燊）

福州市医保中心深入基层促进建立分级诊疗

2016年10月25日，福州市医保中心组织召开全市32家定点社区卫生服务中心工作会议，广泛听取基层医疗机构对医保支持基层医疗机构发展和促进分级诊疗制度建立的意见和建议。福州市医保中心陈宗利主任、福州市卫计委医政处钟志华处长和32家定点社区卫生服务中心的负责人参加了会议。

陈宗利主任强调，福州市医保中心将认真贯彻国家和省市“强基层、建机制”的要求，充分发挥医保的基础性作用和杠杆作用，支持基层医疗机构发展。一是优先将符合条件的社区卫生服务中心和卫生院纳入医保定点范围。二是实行差别化的支付政策，拉大基层医疗卫生机构与高等级医院在报销比例上的差距，取消参保职工在医保定点社区卫生服务中心、乡镇卫生院门诊使用国家基本药物的药品费用起付线，引导参保人员到基层医疗机构就诊。三是支持建立基层双向转诊、分级诊疗及家庭医生签约健康服务的制度。出台医联体内转诊取消二次起付线政策，支持医联体内通过专科协作模式、技术帮扶模式、资源共享模式、支援基层模式，帮助基层医疗机构实现基层首诊，上下联动，积极引导参保人员到基层医疗机构就医，促进分级诊疗制度的建立。

（福州市医保中心）

福州市医保中心对症下药解决窗口“排长队”难题

随着福州市城镇基本医疗保险参保覆盖面的不断扩大，参保人员数量不断增多，业务量也成倍增长，而大部分用人单位习惯于每月中下旬到医保中心办理业务，造成中心服务窗口出现规律性“排长队”现象。为此，福州市医疗保险管理中心结合实际多措并举，着力解决“排长队”问题，不断提升窗口服务效率，为参保单位和群众提供便利。

一、建立科学引导机制，及时进行疏导

（一）建立排队等待动态查询机制

在福州市医保中心官网和微信公众号增加排队查询模块，通过医保中心官网或关注微信公众号，可及时了解医保中心鼓楼分中心、台江分中心和仓山分中心窗口的人流量情况。参保人员来办事之前可根据各分中心窗口排队等候情况，选择到相对宽松的受理点办理业务，避免较长的排队等待，为参保群众节约时间。

（二）开通网上预约优先受理服务

在福州市医保中心官网和微信公众号增加网上预约模块，参保人员在办理业务之前，可先通过医保中心官网或微信公众号预约需办理的业务和办理时间。预约数据会同步到服务大厅叫号系统，参保人员来服务大厅时将按照预约时间优先办理业务。

二、推行“互联网+医保”，实现网上自助办理

（一）推广医保网上经办系统

充分利用互联网手段，不断完善医保网上经办业务系统，全力推进参保单位网上申报工作。各用人单位可通过互联网申报当月医保增、减变动数据，足不出户就可办理医保业务，目前网上申报业务量已经超过总业务量的三分之一。同时，福州市医保中心还开发了“高校学生医保工作信息化管理软件平台”，新生到校之前即可通过网络进行个人信息采集；到校后，在平台上一键点击就可完成申请、缴费工作，极大方便大学生参保。

（二）完善网络信息服务

通过利用互联网手段，设置不同的网络信息服务渠道，不断完善医保信息网、微博交流平台、QQ群和微信公众号等信息服务平台建设，满足不同人群的个性化信息需求，将工作人员从面对面的咨询压力中解放出来，更好地做到精细化服务。另一方面，不断优化语音呼叫中心系统，除人工服务外，增加968906语音服务及自动录音功能，满足不同群体的政策咨询需求，提高参保群众的满意度。