基于医学档案社区慢性病管理的总体构思

文/青州市妇幼保健院 王晓峰

基于医学档案社区慢性病管理的总体构思

文/青州市妇幼保健院 王晓峰

随着社会经济发展，我国慢性非传染性疾病问题日益突出，存在患病率不断增高、患者日趋年轻化等不良趋势，成为威胁我国社区健康的一个突出问题。进入发展时期，不仅对社会健康服务提出了更高、更全面的要求，也对传统医疗模式提出严峻挑战，运用信息化手段进行慢性病管理成为推进我国卫生事业发展的重大课题。

医学档案；社区；慢性病；管理；总体构思

一、实现目标

促进社区居民生命质量为基本出发点，以慢性病防治及健康管理为抓手，通过调整优化医疗行业组织结构，科学配置有限资源，依托社区电子健康档案，实现集预防、治疗、保健于一体的慢性病管理新模式。促进卫生管理更加科学，医疗保障更加高效，卫生信息化建设更加全面，医学科研能力进一步提升，居民健康水平明显提高。

（一）更新理念，确立预防、医疗、强健于一体的新型健康观。确立全面医疗观，防病为主，防治结合，增进居民健康；确立综合卫生观，要求整体把控、密切协同，居民健康整体防控与个性化保障相结合；确立管理部门大卫生观，以行政为主导，卫生专业指导，全民共同参与；确立科学的卫生科研学术理论体系，以数据信息为依据，深度挖掘利用，建立卫生决策、医疗保障、药品物资管理、卫生动员等新理论。

（二）分类指导，实现区分需求层次的个性化健康管理模式。逐步完善现代生物医学和信息化管理技术相结合的健康管理模式，针对不同单位，不同地域，不同工作岗位，不同对象，不同慢性病病种、病程，提出具有个性化特诊的分类健康管理策略，从社会、心理、生物的角度来对每个人进行全面的健康保障服务。对于不同群体，应针对群体生活方式所涉危险因素，加强监测评估，施加干预手段；对于居民个体，应立足于个体的健康现状，经科学、系统和专业化的健康风险综合分析评估，从社会、心理、环境、营养、运动及医学干预等多方面加以预防和规避风险因素，并提出切合个体本人的个性化健康管理指导方案，以利于健康维护与疾病预防，降低医疗开支，提高生命质量。

二、实施原则

（一）全面协调。居民慢性病防治工作必须依靠全方位、多环节的整体策略，其不仅涉及卫生相关工作，也涉及国家地方与之相关的各项工作，仅仅依靠当今卫生系统难以有效发挥作用。因此，应建立自上而下的管理体系，形成科学系统的管理机制。在居民慢性病防治及健康管理实践中，必须克服各地为政、自成体系、各自保障带来的诸多弊病，实现统一部署，整体实施；必须消除临床医学、预防医学和强健医学之间的隔阂，强调医疗、预防和强健技术的综合交叉运用，实现各保障机构间的协同一致和紧密合作；充分利用信息技术使得不同层级、不同功能的保障系统纵横联成整体。

（二）以人为本。必须贯彻“以居民为本”的思想，坚持以维护和增进居民健康为工作重心。在思想上，始终坚持一切为了居民的思想。在工作上，必须把过去以伤病为中心的医疗工作转到以居民健康管理上来。坚持一切依靠居民的思想，依靠居民自我保健意识、强身健体意识和自我心理调整能力，养成良好的生活习惯和卫生习惯。充分调动各级领导、相关部门、全体居民的积极性，共同维护居民健康，共同开展居民卫生工作。

三、组织模式

在居民慢性病管理过程中，涉及居民身份的认证、居民慢性病数据的共享，居民慢性病危害因素的控制、居民生活习惯干预措施的实施，以及居民健康保护和促进政策和措施的组织与落实等，是一项多部门参与的综合性工作，应当明确组织领导体系，明确划分职能，完善协调机制，协同组织实施。

（一）卫生管理部门。卫生部负责全民的慢性病预防控制工作的组织领导与协调；制定居民慢性病管理相关政策，拟制相关法律、法规，以及各类规章制度、操作标准等；依托居民电子健康档案，对居民慢性病实施顶层组织管理；统一管理居民慢性病相关数据；组织全军慢性病管理工作的培训、考核和评估；及时向各相关部门提出居民慢性病危险因素预警及慢性病管理措施和建议等。其他各级医疗卫生行政部门，负责按照组织落实居民慢性病管理的相关政策，开展本系统居民慢性病管理具体工作，并负责统计、汇总本级居民慢性病管理信息，并按照要求汇总上报。

（二）疾病预防控制机构。卫生部防疫局负责全民慢性病管理控制的总体指导，充分掌握、利用居民电子健康档案中慢性病相关信息，对各类型慢性病发生、分布和发展规律进行流行病学监测，进行慢性病危害因素汇总与系统分析，对社区群体慢性病及健康状况进行分析评估，为慢性病防控提供总体技术指导。

（三）专业医疗机构。专业医疗机构主要包括军队各级医院、疗养院、社区门诊等。主要负责本系统保障社区人员慢性病的诊断、治疗和疗养。应建立居民慢性病管理责任制度，有针对性地采取个性化的居民健康指导与维护措施，上级医疗机构应对体系社区居民慢性病管理给予指导、帮助，各医疗机构实行双向转诊，共同协助完成居民慢性病临床和非临床的管理工作。

［1］杨春玲.国内外慢性病健康管理进展［J］.齐鲁护理杂志，2009，15（15）:40.

［2］土小慧.老年慢性病患者的临床护理［J］.河北医学，2009，15（5）:610-612.