老年阵发性房颤中医证型的客观化研究

陈 成，邹襄谷，吴松鹰，陈 慧，林秀明，陈永忠



老年阵发性房颤中医证型的客观化研究

陈 成1，邹襄谷2，吴松鹰2，陈 慧1，林秀明1，陈永忠1

目的 探讨老年阵发性房颤中医辨证分型与血栓弹力图、血脂、N-末端脑利钠肽原(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)、左房内径的关系。方法 选取老年阵发性房颤病人痰热内扰型、气虚血瘀型、心虚胆怯型、气阴两虚型的病例各40例，并以同期健康体检者40名为对照组，分别检测血栓弹力图指标R值、K值、Angle、MA、血脂、NT-proBNP及左房内径。结果 痰热内扰型三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)高于对照组及其他三型(P<0.05或P<0.01)。气虚血瘀型R、K值低于对照组及其他三型，而Angle、MA高于对照组及其他三型(P<0.05或P<0.01)。4种证型NT-proBNP均高于对照组，气阴两虚与其他证型间有统计学意义(P<0.01)。气阴两虚型、气虚血瘀型左房内径大于对照组，且气阴两虚型大于痰热内扰型及心虚胆怯型(P<0.01)。采用逐步判别分析时R值、K值、Angle、MA、三酰甘油、NT-proBNP被保留，判别方程总回代符合率为94.6%。结论 血栓弹力图参数、血脂、NT-proBNP、左房内径在老年阵发性房颤各证型间存在差异，R值、K值、Angle、MA、TG、NT-proBNP有助于判别老年阵发性房颤的中医辨证分型。

阵发性房颤；辨证分型；血栓弹力图；血脂；N-末端原脑利钠肽；促脉证

阵发性房颤，中医称之为“促脉证”。既往曾有房颤血瘀证型与D二聚体的相关性报道[1]，但均尚未涉及老年人，且未探讨其证型与血栓弹力图参数、血脂、N-末端脑利钠肽原(NT-proBNP)、左房内径的关系。本研究旨在探讨老年性阵发性房颤中医证型与上述理化因素的相关性，为中医学辨证分型提供客观依据。

1 资料与方法

1.1 阵发性房颤诊断标准 参照2011年中华医学会老年医学分会制定的《老年人心房颤动诊治中国专家建议(2011)》。

1.2 老年阵发性房颤辨证分型标准 参照《2013年国家中医药管理局(304种)中医诊疗方案·促脉证(阵发性心房颤动)中医诊疗方案》辨证分型。痰热内扰证：心悸，睡眠不安，心烦懊恼，胸闷脘痞，口苦痰多，头晕目眩，胸闷或胸痛。舌红，苔黄腻，脉滑而数。气虚血瘀证：心悸怔忡，气短乏力，胸闷心痛阵发，面色淡白，或面唇紫暗，舌质暗淡或有瘀斑，脉促或结代。心虚胆怯证：心悸怔忡，善惊易恐，坐卧不安，恶闻声响，多梦易醒，舌质淡红，苔薄白，脉细弦而促。气阴两虚证：心中悸动，五心烦热，失眠多梦，短气，咽干，口干烦躁。舌红少苔，脉细数或促。

1.3 纳入标准 符合上述阵发性房颤的诊断标准及老年阵发性房颤的辨证分型标准；年龄≥60岁。

1.4 排除标准 急性心力衰竭、慢性心功能Ⅲ级及以上、风湿性心瓣膜病、肥厚型心肌病、急性冠脉综合征、电解质紊乱、低血压、休克；合并急性脑卒中，肺、肝、肾、造血系统等严重原发性疾病者；精神病；服用胺碘酮史及甲状腺功能异常；因病情需要，需立即电转复者；合并严重恶性心律失常，包括病态窦房结综合征、阵发性室性心动过速、频发室性早搏、频发房性早搏、扭转型室性心动过速；合并感染。

1.5 一般资料 160例均为福建中医药大学附属第二人民医院老年科2013年10月—2015年7月住院及门诊的老年阵发性房颤病人。男、女各80例，病人均尚未接受抗栓及调脂治疗。痰热内扰40例，男女各20例，年龄84.67岁±4.99岁；气虚血瘀40例，男女各20例，年龄86.60岁±3.87岁；心虚胆怯40例，男女各20例，年龄84.43岁±5．10岁；气阴两虚40例，男女各20例，年龄85.37岁±4.94岁。其中为冠心病138例，高血压142例，老年退行性心瓣膜病32例，肺源性心脏病45例，心肌病8例。

同期健康体检者40名为对照组， 男女各20名，年龄85.63岁±3.97岁。 经详细体检及胸片、超声、心电图、血常规、尿常规、粪常规、血糖、肝功能、肾功能等理化检查，评定无心、脑、肝、肾、肺和内分泌等主要脏器、系统的疾病。

各证型及对照组间在性别、年龄、体重指数、血糖、血压均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.6 研究方法 血栓弹力图参数。使用TGE血栓弹力图仪(Haemonetics公司生产型号TEG5000)。测定下列参数： R值、 K值、 Angle、 MA。PATHFAST分析仪检测NT-proBNP。 全自动生化仪(奥林巴斯AU2700)检测三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)。心脏超声检查：采用美国惠普2500型彩色多普勒超声心动图仪。病人取左侧卧位平静呼吸，按常规从胸骨旁左室长轴切面测量左心室收缩末期左心房前后径。

2 结 果

2.1 各组血栓弹力图参数的比较(见表1) 与对照组比较，痰热内扰型、气阴两虚型、气虚血瘀型R、K值均降低，Angle、MA值均增高(P<0．05或 P<0．01)。气虚血瘀型与其他证型比较具有统计学意义(P<0．05或 P<0．01)。

表1 各组血栓弹力图指标的比较(±s)

2.2 各组血脂水平的比较(见表2) 与对照组比较，痰热内扰型TG、LDL-C水平明显增高，且高于其他证型(P<0．01)。

表2 各组血脂水平的比较(±s)

2.3 各组NT-proBNP水平及左房内径的比较(见表3) 4种证型NT-proBNP水平均高于对照组，且气阴两虚高于其他三种证型(P<0.01)。与对照组比较，气阴两虚、气虚血瘀型左房内径增大，且气阴两虚大于痰热内扰及心虚胆怯(P<0.01)。

表3 各组NT-proBNP水平及左房内径的比较(±s)

2.4 中医证型与血栓弹力图参数、血脂、NT-ProBNP、左房内径逐步判别分析 最终只有R(X1)、K(X2)、Angle(X3)、MA(X4)、TG(X5)、NT-proBNP(X7)入选。

痰热内扰(Y1)=-563.274+16.181×R(X1)-2.069×K(X2)+1.686×Angle(X3)+7.808×MA(X4)+23.994×TG(X5)+1.173×NT-proBNP(X7)。

气虚血瘀(Y2)=-757.587+17.315×R(X1)-9.148×K(X2)+1.126×Angle(X3)+8.855×MA(X4)+21.714×TG(X5)+1.631×NT-proBNP(X7)。

心虚胆怯(Y3)=-443.464+16.335×R(X1)-1.530×K(X2)+1.918×Angle(X3)+7.617×MA(X4)+9.708×TG(X5)+0.776×NT-proBNP(X7)。

气阴两虚(Y4)=-1443.389+21.303×R(X1)-16.862×K(X2)-0.297×Angle(X3)+10.066×MA(X4)+34.833×TG(X5)+2.750×NT-proBNP(X7)。

总回代符合率为94.6%。将判别变量代入后，哪个判别函数的数值最大，则该观察单位就归为哪一证型。

3 讨 论

阵发性房颤在中医学无独立的病名，多其归于“心悸”“怔忡”范畴。《伤寒论》谓“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”。《丹溪心法·惊悸怔忡》认为惊悸病本为心虚，“时作时止者，痰因火动”。《景岳全书·怔忡惊恐》认为怔忡由阴虚劳损所致。《医林改错》记载瘀血内阻导致心悸怔忡，运用血府逐瘀汤每获良效。这些文献中描述的心悸、怔忡都包含了阵发性房颤及其病因病机和治疗的叙述。目前国家中医药管理局中医诊疗方案中老年阵发性房颤称之为“促脉证”，其多由饮食劳倦、七情所伤、体质虚弱，以致气阴亏虚，心神失养，或痰热、瘀血扰乱心神，而发为此病，并列出4种证型，痰热内扰、气虚血瘀、心虚胆怯、气阴两虚。

痰热内扰型病人多嗜食醇酒厚味、煎炸炙煿，蕴热生痰，或年老脾胃亏虚，不能运化水湿，湿聚为痰，郁而化热，以致痰热内生，扰动心神，导致促脉证。而此种“多食肥甘厚腻”和“年老体弱”所致痰热，与现代医学认为高脂饮食以及高龄状态脂质代谢紊乱引起血脂升高有相似之处。本研究证实：痰热内扰型正是以血脂水平显著升高为其突出特点，TG、LDL-C明显高于对照组及其他证型。这与既往研究的心血管疾病中痰证与血脂水平呈正相关性[2]，及健康人群中痰病理积分与血脂相关性报道相似[3]。

气虚血瘀型病人多因年老气虚，或久病耗伤，正气亏虚，气不能推动血液运行，血行不畅，瘀血内生，内扰心神，发为促脉证。该证型以血瘀为其显著特点。而血瘀已证实与现代医学的血液高凝状态相似。血栓弹力图中R、K、Angle、MA反映凝血、血小板聚集、纤溶等血液凝固的动态变化，已在临床及动物实验中作为判定血瘀证指标得到运用[4-5]。本研究表明：气虚血瘀型表现为R、K值显著减小，Angle、MA显著增高，且与对照组及其他证型间具有统计学意义。这些血栓弹力图指标，证实气虚血瘀型病人血液处于高凝状态。同时也与既往研究提示房颤血瘀证血液D二聚体增高、处于高凝状态的结果相似[1]。本研究亦证实痰热内扰型、气阴两虚R、K值减小，Angle、MA增高，与对照组间存在统计学意义，提示两种证型存在一定“血瘀”的状态。其机制可能与痰热内扰型痰阻气滞，血行不畅，气阴两虚型气虚血行不畅有关。气阴两虚型表现为NT-proBNP水平明显增高，且高于对照组及其他证型，左房内径大于对照组及痰热内扰、心虚胆怯型。因NT-proBNP可反映心功能，价值等同于BNP[6-8]。而左房大小已被证实是房颤发生的独立预测因素[9]。从NT-proBNP、左房内径明显大于其他证型，表明气阴两虚型可能为阵发性房颤发展的一定阶段，其病情较其他证型更严重。此符合气阴两虚型的病因病机久病耗损心之气阴，脏腑功能失调，致心神失养。同时本研究发现，痰热内扰、气虚血瘀、心虚胆怯型NT-proBNP水平均较对照组升高，符合既往研究[10-11]表明的房颤可引起NT-proBNP增加。此外，气虚血瘀型左房内径较对照组增大，与气阴两虚型无差异，提示该证型亦存在左房结构的损害。因气阴两虚与气虚血瘀均存在“气虚”，同时在左房内径方面均较对照组增大，故推测左房内径与“气虚”可能存在一定的联系。

心虚胆怯型多由于禀赋不足，突遇惊恐，忤犯心神，心神动摇，不能自主而发。本研究表明其R、K、Angle、MA、TG、LDL-C、左房内径方面与对照组均无差异，NT-proBNP处于四种证型的最低水平，表明该证型可能尚处于房颤的初始状态，尚未合并“瘀”、“痰”等病理产物，亦尚未出现气虚血瘀及气阴两虚中的“气虚”。临床观察该型病人多合并自主神经功能紊乱，但尚未出现心脏结构的改变。

本研究从中医辨证分型出发，通过逐步判别分析证实，R、K、Angle、MA、TG、NT-proBNP与阵发性房颤四种证型关系最为密切，并以这6个指标为自变量，辨证分型为应变量建立判别方程，将临床上述指标代入判别方程有助于阵发性房颤的辨证分型。从4个判别函数中可以看出，不同证型中每个变量的系数不同，系数较高的变量反映了其在证型分类中的判别作用较大。

综上所述，痰热内扰型TG、LDL-C明显增高，气虚血瘀型R、K值显著减小，Angle、MA显著增高，气阴两虚型NT-proBNP水平明显增高。血栓弹力图指标、血脂、NT-proBNP、左房内径可作为老年阵发性房颤痰热内扰与气虚血瘀型辨证分型的参考依据，其中尤以R、Angle、TG、TC、NT-proBNP更有助于临床辨证分型。但由于该研究不属于多中心、大样本的研究，相关客观指标的选择存在一定的局限，研究样本的纳入量不多，因而有待进一步完善。

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(本文编辑王雅洁)

The Objectivity Research on Chinese Medical Syndrome Differentiation in Senile Patients with Paroxysmal Atrial Fibrillation

Chen Cheng，Zhou Xianggu，Wu Songying，Chen Hui，Lin Xiuming，Chen Yongzhong

The Second Affiliated People’s Hospital，Fujian University of Traditional Chinese Medicine，Fuzhou 350003，Fujian，China

Objective To investigate the relationship between the traditional Chinese medicine(TCM) syndrome differentiation and parameters of thrombelastogram，serum lipid，N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP)，left atrial dimension in senile patients with paroxysmal atrial fibrillation (PAF).Methods One hundred and sixty senile patients with PAF and the syndrome of phlegm-heat blocking internally(PHBI，40 patients)，blood stasis due to qi deficiency (BSQD，40 patients)，timidity due to deficiency of heart qi(TDHQ，40 patients) and deficiency of Qi and Yin(DQY，40 patients) were chosen.Meanwhile，40 healthy individuals were selected as the control group(CG).Parameters of thrombelastogram，serum lipid，NT-proBNP，the left atrial dimension were tested.Results The levels of triglyceride (TG)，low density lipoprotein cholesterol (LDL-C) in PHBI group were higher than that in control group，BSQD group，TDHQ group and DQY group(P<0.01 or P<0.05).The value of R and K of TEG in BSQD group were decreased，but Angle and MA were increased compared with the control group，PHBI，TDHQ and DQY(P<0.01 or P<0.05).The levels of NT-proBNP in PHBI group，BSQD group，TDHQ group and DQY group were higher than that in control group.There was statistical difference between PHBI and the other syndrome groups(P<0.01).The dimension of the left atrial in DQY group and BSQD group were more than that in control group，and the left atrial dimension in DQY group were wore than BSQD group and TDHQ group(P<0.01).R，K，Angle，MA，TG and NT-proBNP were selected by stepwise discriminant analysis.The predictive accuracy of classification function by originaI grouped was 94.6%．Conclusion Parameters of thrombelastogram，serum lipid，NT-proBNP，the left atrial dimension were different among the TCM syndromes in senile patients with PAF.The values of R，Angle，G，TC and NT-proBNP were related to discrimination the TCM syndrome in senile patients with PAF.

paroxysmal atrial fibrillation；traditional Chinese medicine syndrome；thrombelastogram；serum lipid；N-terminal pro-brain natriuretic peptide

1.福建中医药大学附属第二人民医院(福州 350003)，E-mail：chencheng9936@163.com；2.福建省中医药研究院

R541.7 R256.2

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2016.15.004

1672-1349(2016)15-1708-04

2015-09-18)