幼儿膝关节脱位合并髋关节脱位手术矫正一例报告

周亮　朱宝林　谷静　谭诗平

. 病例报告 Case report .

幼儿膝关节脱位合并髋关节脱位手术矫正一例报告

周亮朱宝林谷静谭诗平

膝脱位；髌骨脱位；髋脱位，先天性；髋脱位，先天性；膝关节；髋关节；儿童，学龄前( 2-5 )

先天性膝关节脱位 ( congenital dislocation of the knee，CDK ) 是较为少见的畸形，Katz，Grogono 和 Soper 在研究了 155 例先天性膝关节脱位后发现， 45 例合并有先天性髋关节脱位，Nogi 和 MacEwen 报道的 17 例患者中有 8 例伴有先天性髋关节脱位[1]。

2013 年，我院收治 1 例双侧膝关节脱位合并髌骨脱位，双侧髋关节脱位患儿，临床疗效满意，现报道如下。

患儿，女，25 个月。因发现双膝外翻、反屈 1 年余入院。系第一胎，足月剖宫产，体重 3100 g，产前及剖腹产时检查宫内位置为臀位。产后即发现双膝关节反屈畸形，一直未予治疗，在怀孕期间没有并发症，没有其它畸形及家族史。体检示：发育正常，营养中等，双上肢及脊柱无畸形，摇摆步态，行走不便。会阴部增宽，股三角区未及股动脉搏动，股骨头向外上方脱位，双髋关节屈曲0°～75°、外展 0°～50°，内收 0°～30°，后伸 0°～15°，内旋 0°～40°，外旋 0°～40°。Ortolani 试验阳性。双膝外翻、反屈，踝间距＞10 cm。双膝被动状态成 50°，双膝关节屈曲活动度＋50° ( 伸 )～40° ( 屈 ) ，膝关节中立位时胫骨髁可前移活动，过伸时可触及后凸股骨髁关节面，被动屈膝时有弹性反抗，股骨髁向后向内侧，胫骨向前向外移位，伴有外旋约 30°，髌上囊触不清，膝前部皮肤皱褶明显，窝皮肤皱褶消失，双侧髌骨发育均小，位于髌面外侧。X 线检查示：双膝关节反屈角约 50°，股骨外髁扁平，髌骨不显影，胫骨髁前外侧移位，轻度外旋，双侧髋关节脱位，AI 增大，Shenton 线不连续 ( 图 1 )。MRI 显示髌骨位于股骨内外髁远端外侧，股四头肌及前后交叉韧带挛缩，髌上囊消失，股骨外髁倾斜扁平，胫骨平台后侧向下倾斜 ( 图 2 )。

先行右膝关节囊松解＋股四头肌延长术，手术方式如下：取右股骨下 1 / 3 至胫骨结节纵向切口，长 8 cm，切开皮肤及皮下组织，见缝匠肌、绳肌向前旋转替代伸肌，股直肌向外后与股内侧肌、股外侧肌粘连呈纤维化，松解挛缩纤维组织，游离股四头肌肌腱，见髌骨向外后移位，在髌骨上方 Z 形切断股四头肌肌腱便于伸肌延长，然后横行切开关节囊达两侧侧副韧带，见胫骨向前外脱位，并向外旋转，膝关节前后交叉韧带萎缩呈线条状，复位膝关节，松解髂胫束，纠正胫骨旋转，髌骨移位至股骨髁间。胫内侧副韧带后移紧缩，修复股内侧肌，缝合延长的股四头肌肌腱至延长的股直肌 ( 图 3 )，检查伸直位及屈膝 90° 时髌骨滑动轨道无脱位，缝合切口，右下肢屈膝 30° 管型石膏外固定。术后 6 周拆除石膏，予以主动被动功能练习。术后半年，行左侧膝关节囊松解＋股四头肌延长术。术后 6 周予以拆除石膏，并予以双下肢行走支具锻炼。右侧髋关节脱位，于二次术后 3 个月 Salter 骨盆截骨＋股骨旋转截骨术。术后 3 个月同样方法治疗左侧髋关节脱位。患儿分别于末次手术后 1、3、6、12 个月来院复查：膝、髋关节 X 线片及下肢全长拼接片，末次术后1 年，患儿无明显跛行，步态接近正常儿童，双膝关节可屈曲 100°。

图 1　术前双下肢正位片Fig.1　AP X-ray of legs before the operation

图 2　术前 MRI 侧位片Fig.2　Lateral MRI before the operation

图 3　延长股四头肌肌腱Fig.3　Extend quadriceps tendon

图 4　术后 X 线片Fig.4　X-ray of legs after the operation

图 5　术后外观Fig.5　Postoperative appearance

图 6　膝内侧切取关节囊组织条Fig.6　The articular capsule was cut from the inside of the knee joint

图 7　将游离端自内向外拉出缝合于内收肌止点处Fig.7　The free end is pulled out and stitched at the end of the adductor muscle

讨　论

先天性膝关节脱位不多见，有研究表明，一般发生在妊娠的后期阶段，在部分文献中报道合并相关畸形，如：先天性肘关节脱位，腭裂，胸廓畸形，腓骨发育不全，脑积水，脊柱裂等[2]。双侧膝关节脱位合并双侧髌骨脱位＋双侧髋关节更为罕见，Katz 等推断先天性膝关节脱位的基本缺陷是交叉韧带的缺如或发育不全[1]。也有学者认为，上述发现不过是膝关节脱位产生的继发改变[3]。约有 50%的病例伴有髌骨向外侧移位。髌上囊的纤维化，股四头肌( 主要是股中间肌 ) 的挛缩，胫前内侧屈肌功能改变，前交叉韧带异常，胫骨平台后倾角改变等都被文献所描述为膝关节脱位的继发性改变[4]。新生儿轻中度膝过伸或半脱位可采取非手术治疗，如 Pavlik 束带及石膏固定治疗。治疗时间为 10 分钟至 26 天。文献报道髌上囊的存在是保守治疗会取得成功及预后良好的标志。幼儿期由于负重活动，膝关节畸形加重，韧带松弛非手术治疗效果不肯定。手术治疗可用于 6 个月至 2 岁患儿[5]，手术操作包括前关节囊松解，股四头肌延长及关节囊内粘连松解[6]。手术成功标准包括：X 线片证实膝关节已复位 ( 图 4 ) 和膝关节的屈曲活动达到或超过 90°[7]( 图 5 )。

坎贝尔和 Nogi 认为[1]：对于双侧膝关节脱位合并髋关节脱位患儿，建议先对膝关节进行手术治疗，因为改善膝关节屈曲可以更好地治疗髋关节。在治疗髋关节脱位时，要在恢复下肢力线的基础上，对前倾角、颈干角、髋臼指数等进行测量与矫治[8]。笔者认为：决定步态的因素包括：骨盆旋转、骨盆倾斜、膝部屈曲、足踝的运动、膝关节运动、骨盆侧方移位[9]。下肢力线的测量，要尽量保持膝关节正位，防止旋转造成误差，千里之行，始于足下，当患者足、膝、髋、脊柱都有疾病的时候，须遵循从下至上的原则。恢复下肢力线，先矫正膝关节脱位，再治疗髋关节脱位[10]。笔者的体会是：( 1 ) 因为股四头肌腱挛缩变窄变粗 ( 主要是股中间肌纤维化 )，倒 V 形舌状瓣剪裁缝合技术难度较大，建议行 Z 形延长，尽量游离髌骨近端股四头肌肌腱；( 2 ) 充分松解膝关节外侧髂胫束，外侧髌股韧带，外侧半月板髌韧带及髌外侧支持带，如腓侧副韧带紧张，也可进行延长，原则上在于减少外拉力量；( 3 ) 内侧关节囊叠瓦式缝合，同时加强股内侧肌力量，可行肌腱移位，用阔筋膜将髌骨固定于股骨内侧髁上 ( Gallia )；( 4 ) 股外侧肌斜行纤维从髌骨、外侧关节囊和髌外侧支持带近端切开，同样将股内侧肌斜行纤维从髌骨，内侧关节囊和髌内侧支持带近端切开，同时在切开的股内侧肌纤维内侧近端再取宽约 1～2 cm 左右股内侧肌纤维索条，长约至髌骨远端，顺时针缝合包绕髌骨外侧缘 ( 图 6、7 )。

对于非手术治疗无效的患儿，坎贝尔认为骨牵引治疗也是一种选择，但是使用这种方法矫正畸形很困难[11]。笔者认为，对存在中度以上半脱位或全脱位的幼儿，以手术治疗为宜。

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( 本文编辑：李贵存 )

Surgical correction of dislocation of the knee combined with dislocation of the hip: 1 case report

ZHOU Liang, ZHU Bao-lin, GU Jing, TAN Shi-ping. Department of Orthopedics, Shuyang People’s Hospital, Suqian, Jiangsu, 223600, PRC Corresponding author: ZHU Bao-lin, Email: 13511775367@163.com

Objective To explore the method and experience of surgical correction of 1 case of bilateral knee dislocations combined with dislocation of the hip joint. Methods A child with bilateral dislocations of the knee joint combined with dislocation of the hip joint was treated in accordance with the order from top to bottom and from mild to extreme. Results No obvious limp was noticed in the patient, whose gait was close to normal children’s, with double knee flexion of 100 degrees. Conclusions For the patients with bilateral knee dislocations combined with dislocation of the hip joint, knee joint surgery is recommended first of all, because the improvement of knee flexion can be better for the treatment of hip dislocation. In the treatment of dislocation of the hip joint, the limb alignment should be corrected firstly, and acetabular anteversion angle, neck-shaft angle and acetabular index should be measured and corrected.

Knee dislocation; Patellar dislocation; Hip dislocation, congenital; Hip dislocation; Knee joint; Hip joint; Child pre ( 2-5 )

10.3969/j.issn.2095-252X.2016.11.017

R684.7, R687.4

223600 宿迁，沭阳县人民医院骨科 ( 周亮、朱宝林、谭诗平 )；223000 江苏，淮安市妇幼保健院外科 ( 谷静 )

朱宝林，Email: 13511775367@163.com

2016-09-19 )