改良“T”形切口开颅手术方法介绍

刘福增 殷尚炯 韩树生 王鹏 (中国人民解放军第251医院神经外科，河北 张家口 075000)

改良“T”形切口开颅手术方法介绍

刘福增 殷尚炯*韩树生 王鹏
(中国人民解放军第251医院神经外科，河北 张家口 075000)

改良“T”形切口; 开颅术; 重型颅脑损伤

重型颅脑损伤具有高病死率及致残率的特点，及时、有效的处理原发性损伤及扼制继发性损伤是救治重型颅脑损伤的关键，尤其是继发性脑损伤的改善更是重中之重。广大临床神经外科医师通过采用大骨瓣减压能取得良好的手术效果，使患者安全度过脑水肿、脑肿胀等恶性颅高压的危险关，提高抢救成功率，降低死亡率及致残率。

2014年2月 AONeuro Course-Neurotrauma在北京召开，美国华盛顿国际讲师Rocco A. Armonda教授在本次国际会议上提及了“T形切口开颅减压术”[1]。 我们适时引入该切口术式，并命名为改良“T”形切口开颅术。2014年3月至2015年4月在本院神经外科尝试性开展了数十例患者的手术救治，取得了非常满意的效果。

一、对象与方法

1.一般资料：采用改良“T”形切口开颅的重型颅脑损伤患者30例，男性22例，女性8例；年龄范围在19岁至67岁，有明确头部外伤史，入院时所有患者均有意识障碍，其中交通伤23例，摔伤4例，外力击伤3例。

2.临床表现：致伤到手术时间：6 h以内22例，大于6 h的8例。单侧瞳孔散大17例，双侧瞳孔散大11例，无瞳孔散大2例。格拉斯哥昏迷评分(GCS)：3～5分者22例，6～8分者8例。

3.影像学检查：中线结构移位0.5～1 cm者3例，1～2 cm者22例，>2 cm以上者5例；颅内血肿量60～120 ml，平均79.2 ml。硬膜外血肿波及中线上矢状窦者6例，广泛硬膜下血肿9例，广泛硬膜下血肿合并纵裂血肿1例，硬膜外血肿合并脑挫裂伤2例，硬膜下血肿合并多发脑挫裂伤8例，脑挫裂伤并脑内血肿4例。

4.手术治疗：所有患者行64排CT检查并确诊。术前保证呼道通畅，维持生命体征平稳，手术方式均采用改良“T”形切口开颅术。术中证实上矢状窦损伤者12例。改良“T”形切口(图1)开颅的切口设计依据(图2)：保护头皮血供，不仅能保护颞浅动脉，而且可以保护耳后动脉、枕动脉的完整性及交通支，缩短皮瓣的供血距离，有效保存了头皮额颞枕的供血动脉，促进切口愈合，减少切口并发症。患者取平卧位(患侧肩垫高)或侧卧位，沿中线由额部发际至枕外粗隆上方1～2 cm，根据手术暴露需要时可适当缩短或向枕下延长切口；由颧弓上缘及耳屏前0.5～1 cm起刀略向后上弧形至耳上方直线达中线，约止于冠矢点后1 cm处。起刀时注意保护颞浅动脉，皮下游离颞浅动脉主干及分叉部，充分并完整暴露颞肌，皮瓣分别翻向前下及后下方(图3)。

颞肌的处理：沿颞上线骨膜下逆行分离颞肌，尽量保持骨膜完整，不要离断后方颞肌附着部分肌束，处理额侧于额骨颧突后方约1～2 cm沿筋膜间分离后钝性剥离颞肌，将颞肌翻向前下方，这样可保留完整颞肌及基部。优势：在保证充分暴露目的的前提下，保护了颞肌深部供血动脉及引流静脉的完整性，且保护了面神经额支，这样可防止术后颞肌极度肿胀或颞肌血肿的发生，避免术后额纹消失影响美观。暴露损伤部位及处理：此切口可充分暴露大脑半球(图 4)，暴露范围可达15 cm×20 cm大小，便于处理额颞顶枕及上矢状窦、横窦的损伤。钻孔位置：关键孔1枚；额骨结节水平中线旁开1 cm处钻孔1枚；冠状缝前缘中线旁开1 cm钻孔1枚，顶结节后上方中线旁开1～2 cm处钻孔1枚；鳞状缝末端前缘处钻孔1枚；颞骨鳞部前下方低位钻孔1枚，必要时可沿骨窗周边增加钻孔。若需要处理枕部血肿或横窦部位的损伤，可铣刀锯下枕部颅骨做游离骨瓣，便易于暴露及处理损伤。

关颅：颞肌适当张力与硬脑膜缝合，可有效预防颞肌萎缩(图5)。放置引流管(图5,6)引流血性脑脊液及头皮软组织渗出液，减少术后吸收热、头皮下积液、脑积水等并发症的可能性。引流管常规术后24～48 h拔除。

图1 切口的标记线

图2 头皮血管、颞肌及静脉

图3 颞浅动脉主干及分叉部

图4 暴露半球颅骨

图5 颞肌适当张力缝合

图6 关闭切口

二、结果

术后3个月进行随访生存者29例，随访时间为3～11个月，平均随访时间为4.7个月。按照格拉斯哥预后评分(GOS)，预后良好20例，中残6例，重残3例，死亡1例。死因：老年患者长时间卧床并发坠积性肺炎，重症感染导致多脏器功能衰竭，最终死亡。其中9例患者术后3～6月已行颅骨缺损修补术，术后切口愈合良好，无手术直接并发症。

三、讨论

本切口开颅术式治疗重型颅脑损伤患者30例，取得良好效果。本切口可充分暴露大脑半球，对大脑半球多发损伤的处理具有突出优势，尤其合并上矢状窦中、后1/3及横窦、枕部血肿的重症患者，可以暴露额叶、颞叶、顶叶、枕叶、前颅窝和中颅窝及横窦，避免了传统切口因暴露不充分致术中处理困难，甚至发生静脉窦等的出血不能及时、有效处理使临床医生陷入被动局面。

本组患者切口均一期甲级愈合，无皮下积液等并发症。头皮切口的一期愈合对患者术后效果具有重要意义，应提高广大临床神经外科医生观注。一旦有切口并发症的出现，如切口愈合不良、头皮下积液、脑脊液漏等并发症，大大增加了颅内感染的机率，使临床后续治疗棘手。因颅脑外伤致头皮不同程度的损伤，充分保护头皮血运，减少无供血皮瓣的出现，促进切口愈合[1]，对重型颅脑损伤的救治提供有效的前提保证，应提起广大临床神经外科医生的注意。但应注意“T”形切口3块皮瓣连接处缝合技巧，作者采用1针“口”字形缝合取得良好效果，可达到完美愈合。

本切口对头皮及颞肌的血管及神经可以最大程度的保护，减少术后颞肌极度肿胀及颞肌血肿的发生[2,3]，在功能及美容等方面均取得良好效果。

本切口非常方便暴露大脑半球，便于实施大骨瓣减压，减压区域局部血流增加，能够减轻脑组织缺血性损伤，保护脑组织，并能提高脑组织动脉氧分压，可有效改善患者预后[4,5]。

总之，采用改良“T”形切口开颅术治疗重型颅脑损伤是有效可行的，在保护皮瓣血运和颞肌完整性方面及对中线部位损伤的暴露及处理等优势尤其突出，而且非常适合于从额到颞枕的复合损伤，对战伤及爆破伤具有明显的理论优势，是治疗重型颅脑损伤值得推广的有效方法。临床推广需广大同仁共同探讨、研究，挖掘此术式更多优势，争取早日临床推广使用，为更多的重型颅脑损伤患者带来福音。

1Ragel BT, Klimo P Jr, Martin JE, et al. Wartime decompressive craniectomy: technique and lessons learned [J]. Neurosurg Focus, 2010, 28(5): E2.

2Blankenbaker DG, Tuite MJ. Temporal changes of muscle injury [J]. Semin Musculoskelet Radiol, 2010, 14(2): 176-193.

3刘福增, 王鹏, 韩树生, 等. 改良T形切口去骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的疗效观察 [J]. 中国临床神经外科杂志, 2015, 20(7): 424-426.

4李向忠, 李银. 特重型颅脑损伤的基层救治经验 [J]. 中华神经外科疾病研究杂志, 2014, 13(4): 344-346.

5鲁德忠, 陆环, 杨春燕, 等. 螺旋CT三维血管成像对重型颅脑损伤术前评估的临床研究 [J]. 中华神经外科疾病研究杂志, 2015, 14(2): 134-137.

1671-2897(2016)15-265-02

·简报·

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刘福增，主治医师，E-mail: zjy810226@tom.com

*通讯作者：殷尚炯，副主任医师，E-mail: yinshangjiong@126.com

2015-06-01；

2015-10-10)