高血压小脑出血破入脑室铸型的手术治疗：38例报告

蔡可胜 卞文彬 袁运尚 (沛县人民医院神经外科，江苏 沛县 221600)

高血压小脑出血破入脑室铸型的手术治疗：38例报告

蔡可胜 卞文彬*袁运尚
(沛县人民医院神经外科，江苏 沛县 221600)

高血压病; 小脑出血; 脑室铸型; 手术治疗

我院从2013年12月至2014年12月手术治疗高血压脑出血139例，其中小脑出血破入第四脑室铸型38例。手术采取经枕部正中切口入路，扩大骨窗范围，打开枕骨大孔，同时，行脑室穿刺外引流，术后注入尿激酶溶解脑室内血肿，待脑室内血肿消失后，拔除脑室外引流管，再行腰大池外引流的治疗方法，取得了良好的治疗效果。

一、对象与方法

1.一般资料：38例患者，男29例，女9例。年龄58～78岁，平均年龄65.6岁。有高血压病史32例，血压220～190/120～100 mmHg，平均血压210～180.5/110～98.8 mmHg。合并脑梗塞19例；糖尿病12例；呼吸道疾病6例。

2.临床表象：38例患者入院前均有呕吐，其中误吸者9例，小便失禁21例。浅昏迷16例；中度昏迷16例；深度昏迷6例。术前双侧瞳孔缩小，光反射迟钝或消失36例；双侧瞳孔散大2例。GCS评分：9～12分24例；4～8分12例；3分2例。

3.影像学检查：38例术前均做了头颅CT检查，显示小脑出血破入第四室致脑室系统铸型(图1)，完全铸型10例。其中左侧小脑出血20例；右侧14例；小脑蚓部出血4例。15例做了肺部CT检查，其中双下肺部高密度影11例。

4.手术治疗：发病到手术时间1 h≤18例；>1 h≤2 h 14例；2 h>6例。38例患者均采取全麻插管，先取仰卧位，常规消毒，铺无菌巾。用脑室穿刺外引流管，取一侧侧脑室血肿比较多的一侧进行额角穿刺，如果脑室完全铸型，行双侧额角穿刺。成功后，用5 ml空针抽出部分血凝块及脑脊液，降低部分颅内压，夹闭脑室外引流管。改变体位为俯卧位，头前屈颈部拉伸，取枕颈部正中切口，上方达枕骨粗隆上3.0 cm，下方达第4颈椎，长约10.0 cm。尽可能扩大骨窗，上方达横窦，外侧达两侧乙状窦，咬开枕骨大孔，做到充分减压。“Y”型剪开硬脑膜，显微镜下横行切开小脑半球皮层0.5 cm，清除小脑内的血肿，从侧方进入第四脑室清除其内的血肿，生理盐水冲洗无出血，用脑膜补片减张严密缝合硬脑膜，硬膜外放一根引流管从枕部头皮下引出，按层次严密缝合枕部切口。硬膜外引流管术后接负压，24～48 h拔除。术后第1天复查头、胸部CT，了解小脑内血肿清除情况及脑室内引流管的位置(图2)，以及肺部是否感染。并从脑室外引流管注入尿激酶3万U，夹闭3 h后再行放开，2次/d。本组38例3～5 d复查头颅CT脑室内血肿即可消失，10 d拔除脑室外引流管。然后，用麻醉科硬膜外导管，选取L4,5或L3,4进行腰椎穿刺置管，硬膜下腔向头端植入约10 cm，从皮下潜行穿出，引流管固定于一侧腰部，用三通阀连接输液皮条接无菌盐水瓶，每天引流量控制在150～200 ml，每天更换输液皮条及盐水瓶。并通过三通阀取脑脊液进行常规及生化检查，了解脑脊液的各项指标。如果有颅内感染可以向鞘内注入万古霉素0.5 g加入100 ml生理盐水，5 mg/次，2次/d[1]。脑脊液引流一般7～14 d比较清亮即可拔除。本组术后死亡2例，死亡率5.26%，死亡原因：中枢性呼吸、循环衰竭1例；肺部感染1例。本组住院时间为15～30 d，平均16.4 d。出院时按GOS评分：5分(完全恢复)28例；4分(轻瘫、生活尚能自理者)6例，3分(重残、完全性偏瘫)2例。

图1 右侧小脑出血破入第四脑室致脑室系统铸型CT影像

A: 右侧小脑出血破入第四脑室(箭头示); B: 血肿进入脑室系统致双侧侧脑室铸型(箭头示)

图2 术后第1天头颅CT复查小脑、第四脑室血肿清除情况及右侧侧脑室穿刺引流管位置CT影像

A: 右侧小脑及第四脑室血肿已清除完全及硬膜外引流管(箭头示); B: 右侧侧脑室引流管的位置(箭头示)

图3 3 d后头颅CT显示小脑及脑室系统血肿已消失影像学表现

A: 3 d后头颅CT显示小脑及第四脑室血肿已消失(箭头示); B: 3 d后头颅CT显示双侧侧脑室血肿消失及引流管的位置(箭头示)

二、结果

本组患者随访36例，随访时间6～12个月，平均随访时间7.5个月。按GOS评分：5分32例；4分3例；3分1例。4例因脑积水行脑室-腹腔分流术，术后脑积水症状缓解，头颅CT检查脑室扩张恢复正常，无一例死亡。

三、讨论

高血压病合并小脑出血约占高血压脑出血的10%[2]。小脑出血破入第四脑室至全脑室铸型患者病情凶险，致残率和死亡率高[3]。由于解剖生理的关系，高血压致小脑出血血肿距离脑干近，血肿可以直接压迫脑干，造成脑干的损伤，同时，小脑内的血肿也会增加后颅窝的压力，血肿愈多后颅窝的压力愈大，脑干组织继发性损伤愈重，特别是延髓。如果血肿破入第四脑室，四脑室的血肿更是直接压迫脑干，致脑干缺血缺氧。血液一旦充满整个脑室系统，致脑室铸型，会严重影响脑脊液的循环，产生梗阻性脑积水，进一步增加颅内压，脑干的损伤进一步加重。严重时可以致枕骨大孔疝，导致脑干功能衰竭，危及患者生命。因此，小脑出血比幕上出血病情发展的更快，意识障碍及生命指证紊乱出现的更早，死亡率更高。本组1例死亡与小脑出血量多，手术不及时，术后与中枢性呼吸、循环衰竭有关。因此，小脑出血破入第四脑室超过10 ml以上，应尽早采取手术干预。手术时间愈早，患者术后可能恢复愈好。手术方法的选择非常重要，直接关系到患者的预后。本组38例患者，均采取全麻插管，取枕部正中直切口，双侧枕骨咬除显露横窦及乙状窦扩大骨窗的范围，并咬开枕骨大孔，做到充分减压。在显微镜下行小脑血肿及第四脑室血肿清除术，及时消除血肿对脑干的压迫。血肿清除后用人工硬脑膜扩大修补缺损的硬脑膜，严密缝合，防止术后脑脊液漏及头皮下积液的发生。小脑血肿腔内不放引流管，以减少脑内感染的机会，硬膜外放一根引流管，术后24～48 h拔除。这种方法能充分地、有效地降低后颅窝的压力，解除血肿对脑干的直接压迫，减轻了脑干的进一步损伤。有利于术后患者脑功能的恢复，能有效地降低术后患者致残率和死亡率，本组术后死亡率为5.26%。按GOS评分，术后完全恢复28例，轻瘫、生活尚能自理者6例。36例出院后6～12个月随访完全恢复达32例。

本组38例患者行小脑内血肿清除前，均选取一侧或两侧侧脑室额角进行穿刺外引流术。术后每天引流出部分血性脑脊液，减轻了血浆中凝血酶的细胞毒性脑水肿，脑内压力呈梯度性降低[4]。术后第1天复查头、胸部CT，如果术前有误吸致肺部感染，做痰培养检查，选择敏感的抗生素。意识障碍，难于咳痰的患者，尽早进行气管切开，以保持呼吸道通畅，防止脑组织及其他主要脏器的缺氧，本组1例患者术后出现肺部感染致多脏器功能衰竭而死亡。通过三通阀，每天两次向脑室内注入尿激酶3万U，夹闭3 h后再放开，每次注入尿激酶一定要严格无菌操作，防止继发性颅内感染的发生。术后根据病情复查头颅CT，了解脑室内血肿溶解的情况。一般3～5 d脑室内血肿即可消失(图3)，为继续引流血性脑脊液，减轻血性脑脊液对脑组织的损伤，引流管第10天拔除，避免了长时间引流可能导致的医源性颅内感染的产生。在拔除引流管的同时，常规进行腰大池置管持续外引流术，置换出血性脑脊液，消除红细胞中含铁血黄素在脑组织中沉积所致脑功能退化[5,6]，减轻血性脑脊液对脑组织的损伤。同时，早期有效地引流出血性脑脊液，可以增加脑脊液的流动性，改善脑膜刺激症状和预防交通性脑积水[7]。同时，也缓解了血性脑脊液及其降解产物，特别是破裂的红细胞释放大量的自由基和5-羟色胺对周围脑血管的刺激，尤其是下丘脑及脑干血管的刺激，有效地降低脑血管痉挛的发生，减轻脑组织的缺血缺氧。同时，也减少了梗阻性脑积水的发生，本组36例出院后6～12个月随访仅有4例因脑积水行脑室-腹腔分流术，术后恢复良好。

1王飞, 宗緖毅, 桂松柏, 等. 内镜下经鼻蝶窦入路手术并发颅内感染的诊断 [J]. 中华神经外科杂志, 2015, 31(1): 40-43.

2蒋金泉, 郭建杰, 何金定, 等. 超早期立体定向手术治疗高血压小脑出血 [J]. 临床神经外科杂志, 2015, 20(2): 101-102.

3库洪彬. 第四脑室外引流在全脑室出血铸型治疗中的价值 [J]. 中国临床神经外科杂志, 2014, 19(7): 427-428.

4蔡可胜, 袁运尚. 血肿穿刺加脑室外引流治疗高血压脑出血89例临床分析 [J]. 临床神经外科杂志, 2014, 11(2): 145-146.

5张坤, 罗琪, 陈儇. 持续腰池引流后Hunt-Hess的重新评估对动脉瘤破裂患者治疗的影响 [J]. 临床神经外科杂志, 2013, 10(1): 12-13.

6周志中, 赵丛海, 陈武, 等. 动脉瘤破裂夹闭术后腰大池引流对蛛网膜下腔出血的治疗 [J]. 中华神经外科疾病研究杂志, 2014, 13(4): 305-308.

7蔡可胜, 袁运尚. 腰大池持续外引流术在开颅术后的临床应用 [J]. 中国临床神经外科杂志, 2014, 19(7): 446.

1671-2897(2016)15-267-02

·经验交流·

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蔡可胜，主任医师，E-mail: 13952135397@163.com

*通讯作者：卞文彬，住院医师，硕士研究生，E-mail: 294660343@qq.com

2015-05-20；

2015-07-20)