癌症基因筛查有用吗？

文◎袁越

最近几年流行基因算命，癌症的基因筛查变成了一个很热门的诊断项目，但很多时候这种筛查是没用的，因为医生手里并没有特效药。

安吉丽娜·朱莉打算和布拉德·皮特离婚，不少八卦写手纷纷写文章替朱莉感到惋惜。不知她们想过没有，朱莉是一个为了不得乳腺癌而甘愿事先切除健康乳腺的人，她对于自己未来生活的设计规划要比一般人缜密得多，做决定时的勇气也比一般人大得多，根本用不着替她操心。

朱莉之所以做出了切除乳腺的决定，是因为她在一次基因筛查时查出自己携带了乳腺癌基因BRCA1。BRCA1和BRCA2是最早被美国FDA批准用于临床筛查的癌症基因，如今得了乳腺癌的患者大都会先查一下自己是否携带了这两个基因，再根据筛查结果决定治疗方案。

朱莉在做基因筛查时并没有得癌症，所以她的决定让很多人感到不解，认为她太过谨慎了。事实上，朱莉之所以勇敢地做了这个决定，甚至在两年后又摘除了自己的健康卵巢，绝不仅仅是因为她体内携带了致癌基因BRCA1，而是因为她还有家族癌症史。她有3位女性亲人死于癌症，她的母亲就曾经被诊断出患了乳腺癌，最终死于卵巢癌。统计表明，像她这样不仅自身携带BRCA基因，而且还有家族癌症史的妇女患乳腺癌或者卵巢癌的几率大概在50%-90%之间，实在是太高了。

但是，如果一名妇女仅仅只是携带了BRCA基因，却没有家族癌症史，那她患癌的比例就没有那么高了，大部分医生也不会建议这样的人学朱莉的样子事先做切除手术。

事实上，近年来有不少研究都表明，癌症的预防性筛查并一定都是有用的，像乳腺癌的筛查很容易出现假阳性结果，给患者带来不必要的精神负担，总体效果不见得好。另外像前列腺癌这种发病时间晚，病情发展缓慢，而且不易转移的癌症，其筛查的整体效果更是不好，甚至已经被很多国家取消了。

当然了，癌症筛查总的来说还是很有用的，因为癌症发现得越早就越容易治，治疗效果也比晚期好很多。只是在某些特殊情况下，早期筛查的总体效果不见得好而已，具体情况还是遵医嘱吧。

以上说的是癌症的早期筛查，具体到癌症的基因筛查，又有其特殊性。美国FDA是在1995年批准BRCA基因用于癌症病人的临床筛查的，从那时到现在已经过去了20年，科学家们已经发现了上千个致癌基因，但美国FDA却只批准了29项以治疗为目的的癌症基因临床筛查项目，原因就在于绝大多数致癌基因即使查出来也没用，因为医生们手里没有合适的治疗方案去对付它们。

为什么这个领域的进展如此缓慢呢？原因就在于致癌基因的种类实在是太多了。

首先，致癌基因可以按照细胞种类的不同分为先天和后天两种，前者指的是发生在性细胞系里的基因突变，这样的致癌基因是可遗传的，朱莉携带的BRCA1基因就属于此类。这类致癌基因研究得相对比较透彻，但所占比例并不高。绝大部分致癌基因都是后天得来的，也就是因为不良生活习惯（比如抽烟）或者偶然因素（比如紫外线照射）而发生在体细胞内的基因突变。这类基因突变种类繁多，但其中任何一个突变往往都只影响少数的患者，有时甚至连做临床试验都招募不到足够多的病人，这就极大地影响了制药公司的研发兴趣。

其次，所有基因突变当中只有少数突变是真正能致癌的，科学术语称之为“驱动突变”（Driver Mutation），它们才是科学家要认真对付的基因突变，其他那些突变属于中性突变，不会对细胞产生任何影响，科学术语称之为“过客突变”（Passenger Mutation），意思是说它们就像是搭便车的，对车的行驶路径没有影响，无需关心。

最早被批准的针对驱动突变的药物是美国基因泰克公司（Genentech）研制的赫赛汀（Herceptin，又名曲妥珠单抗），从此人类的抗癌斗争进入了靶向治疗的时代。但科学家们很快就发现，需要对付的靶子实在是太多了！迄今为止仍然没人知道一个癌细胞里到底存在多少个不同种类的驱动突变，有些研究认为健康细胞最少只需要两个驱动突变就能致癌，另外一些研究则认为大多数癌细胞里都有20种以上的驱动突变，它们都对细胞的癌变有贡献。

更复杂的是，驱动突变很可能是分阶段起作用的，癌细胞在生长、分化和转移的过程中需要用到完全不同的驱动突变，也就是说，对付同样一种癌症，很可能需要设计出好几种不同的靶向药物才能完全控制它。

事实上，这就是为什么越来越多的医生开始借鉴艾滋病治疗领域的鸡尾酒疗法，在同一个病人身上同时施用好几种抗癌药物。从目前有限的几个病例来看，这种新思路的治疗效果还不错，和单一药物相比极大地延长了某些癌症病人的生存期。不过，这也就意味着病人的医药费支出大大增加，因此这种鸡尾酒疗法并不是所有病人都能负担得起的，将来是否会推广也存疑。

鸡尾酒疗法更大的障碍在于可供选择的靶向药物数量太少。靶向药物的研制需要高超的技巧，因为靶子们都太狡猾了。已知绝大多数驱动突变都发生在编码蛋白质的基因内，这些蛋白质有的位于癌细胞表面，对付起来相对容易，但更多的致癌蛋白位于癌细胞内部，像比较著名的p53，RAS和MYC等致癌基因所编码的蛋白质都是如此。抗癌药物的体积必须小到能够钻进癌细胞肚子里才能起作用，但体积太小的药物往往杀伤力也有限，很难把致癌蛋白质彻底消灭干净，这就是为什么即使科学家知道了某种驱动突变的来龙去脉也很难研制出专门对付它的靶向药。

以上种种原因导致癌症基因筛查领域进展缓慢，因为查出来也没用。这也是为什么在靶向治疗越来越热的今天，传统的化疗和放疗仍然不能丢的原因，这两种治疗方式虽然副作用很大，但好在没有特异性，对于几乎所有的癌症类型都有一定的疗效。