一期经前路病灶清除钛网植骨固定融合术治疗胸腰椎结核的临床研究

商振国　李永民　李颉　周进国　赵泉勇　孙来卿

一期经前路病灶清除钛网植骨固定融合术治疗胸腰椎结核的临床研究

商振国李永民李颉周进国赵泉勇孙来卿

目的探讨一期经前路病灶清除钛网植骨固定融合术治疗胸腰椎结核的临床疗效。方法2006 年 1 月至 2011 年 12 月，我科对 47 例胸腰椎结核患者行一期经前路病灶清除钛网植骨固定融合术治疗。其中男 22 例，女 25 例；年龄 21～68 岁，平均 45.9 岁。累及节段：胸椎 ( T6～10) 6 例，胸腰段 ( T11～L1) 32 例；腰椎 ( L1～2) 9 例。Gulhane Askeri Tip Akademisi 分型，II 型 28 例，III 型 19 例。病程 3～15 个月，平均8.7 个月。术后采用 Cobb’s 角纠正度、疼痛视觉模拟评分 ( visual analogue scale，VAS ) 及神经功能 Frankel 分级评价临床疗效。结果术后切口均 I 期愈合。所有患者均获得有效随访，随访时间 36～57 个月，平均 ( 45.6± 6.3 ) 个月。钛网植骨均获骨性融合，融合时间 9～18 个月，平均 ( 14.2±3.4 ) 个月。所有患者均无局部结核复发，未发生内固定松动或断裂。术后 3 个月 Cobb’s 角、VAS 评分 ( t＝20.967，P＝0.000；t＝59.671，P＝0.000 ) 及末次随访 Cobb’s 角、VAS 评分 ( t＝19.746，P＝0.000；t＝80.113，P＝0.000 ) 均较术前明显改善。Frankel 分级除 10 例由 D 级恢复为 E 级、4 例由 C 级恢复为 D 级外，其余患者术前、术后均为 E 级。结论一期经前路病灶清除钛网植骨固定融合术治疗胸腰椎结核可以充分减压，同时实现固定、融合以及维持脊柱稳定性的目的，从而取得良好的治疗效果。

结核，脊柱；胸椎；腰椎；外科手术；病灶清除

随着我国流动人口的增多，骨与关节结核的发病率逐年增加。脊柱结核是一种最常见和最严重的骨关节结核病变，多见于胸腰段，常累及前柱和中柱[1-2]。该病可发生于任何年龄段的人群，常常由感染造成的继发性损伤导致低热、发冷、后凸畸形、椎旁脓肿或进行性神经功能损害[3]。据报道，脊柱结核经保守治疗虽能有效缓解疼痛症状，但脊柱后凸畸形仍在进展，3%～5% 的患者发生严重进展，甚至导致截瘫[4-5]。创伤、结核等导致脊柱连续 2 个椎体破坏时，脊柱常被认为是不稳定的[6]。前路病灶清除、植骨融合、固定，这个组合已成为手术治疗脊柱结核的金标准[7]。为彻底清除病灶以及重建脊柱稳定性，2006 年 1 月至 2011 年 12 月，我科采用一期经前路病灶清除钛网植骨固定融合术治疗 47 例胸腰椎结核患者，取得较好疗效。现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

1. 纳入标准：( 1 ) Gulhane Askeri Tip Akademisi分型 II～III 型脊柱结核患者；( 2 ) 病变节段既往无手术史；( 3 ) 临床症状、体征与影像学表现相符；( 4 ) 随访时间≥36 个月。

2. 排除标准：( 1 ) 伴有病理性骨折、肿瘤或严重骨质疏松症者；( 2 ) 责任节段既往有手术史、发育性椎管狭窄者；( 3 ) 下腰椎 ( L3～5) 水平及以下椎体结核者；( 4 ) 不配合治疗或随访资料不全者；( 5 ) 存在严重内科疾病者。

本组 47 例，其中男 22 例，女 25 例；年龄 21～68 岁，平均 45.9 岁。病程 3～15 个月，平均 8.7 个月。所有患者均伴有低热、乏力及慢性消耗性面容等结核中毒症状；所有患者均有不同程度的胸腰背部疼痛，29 例伴有下肢放射痛。结核病灶累及节段：胸椎 ( T6～10) 6 例，胸腰段 ( T11～L1) 32 例，腰椎 ( L1～2) 9 例，术前脊柱后凸畸形平均 Cobb’s 角是20.62°。根据 Gulhane Askeri Tip Akademisi 分型，II型 28 例，III 型 19 例。患者术前均行 X 线、CT 及 MRI 检查，影像学可见不同程度椎间隙变窄、骨质明显破坏伴发新生骨形成、脓肿形成及神经受压且与术后病理结果均相符合。根据神经受损 Frankel 分级标准[8]分级：C 级 4 例，D 级 10 例，E 级 33 例。术前红细胞沉降率 49～158 mm / h，平均 67 mm / h。胸部 X 线检查均排除开放性及急性粟粒型肺结核。

二、治疗方法

1. 术前准备：伴有内科疾病者如高血压、糖尿病等，均给予对症治疗。继续常规抗结核药物治疗2～4 周，待内科疾病调理在可耐受手术状态，红细胞沉降率＜40 mm / h 或较治疗前明显下降，以及低热、盗汗等毒血症症状消失后方可实施手术。

2. 手术方法：患者于全麻下侧卧位，体位遵从脓肿部位在上的原则，常规胸膜 / 腹膜外途径，进行前路病灶清除，注意保护周围神经及血管，用刮匙及椎板咬骨钳清除炎性肉芽组织、干酪样坏死组织、游离死骨、被感染的椎间盘和终板、病灶周边硬化骨，引流脓肿。生理盐水反复冲洗，切除病灶直至终板下松质骨，纠正脊柱后凸畸形，恢复脊柱正常序列，测量邻近正常椎体之间的距离。此后，选择合适钛网并填充自体或同种异体骨粒支撑融合。在 C 型臂机引导下向正常椎体拧入合适固定螺钉；安装固定钛板，重建脊柱稳定性，然后锁死螺帽。充分止血，病灶内置链霉素 1～2 g，放置引流管，分层缝合切口。

3. 术后处理：术后 48～72 h 拔除引流管，卧床休息 7 天后佩戴围腰下床行走，佩戴围腰至少 3 个月，期间避免过度体力活动尽量避免弯腰动作，术后标准化抗结核药物治疗 12～18 个月，定期复查及评估肝功能和肾功能。

三、评价指标

术后定期随访，分别记录术前、术后 3 个月和末次随访时的疼痛视觉模拟评分 ( visual analogue scale，VAS )、Cobb’s 角和神经功能 Frankel 分级及并发症的发生情况。

四、统计学处理

结　果

本组手术时间 127～235 min，平均 ( 142.43± 21.99 ) min；术中出血量 464～1070 ml，平均( 711.98±162.96 ) ml。术后切口均 I 期愈合。所有患者均获得有效随访，随访时间 36～57 个月，平均( 45.6±6.3 ) 个月。术后 VAS 评分、Cobb’s 角变化均较术前明显改善，差异有统计学意义 ( P＜0.05 ) ( 表1 )。Frankel 分级除 10 例由 D 级恢复为 E 级、4 例由 C 级恢复为 D 级外，其余患者术前、术后均为 E 级。 钛网异体骨均获骨性融合，融合时间 9～18 个月，平均 ( 14.2±3.4 ) 个月。无局部结核复发，未发生内固定松动或断裂。固定融合成功的标准：植骨粒之间、骨粒与正常椎体界面之间形成骨小梁；局部疼痛症状消失；融合部位无压痛；内固定物无松动及断裂[9]。典型病例见图 1。

讨　论

目前，脊柱结核还没有一个被广泛认可的分类标准。Gulhane Askeri Tip Akademisi 分型较为实用[10]，I 型：椎间盘退变和软组织浸润局限于 1 个节段( Ia：病变无脓肿、塌陷及神经功能缺损，单纯抗结核药物治疗是足够的，但需要定期控制。Ib：有明显的脓肿形成且不局限于椎体，但脓肿没有崩溃，无椎间不稳及神经功能缺损，清创引流联合抗结核药物治疗足够 )。II 型：椎间盘退变和软组织浸润1 个或 2 个节段，明显的脓肿形成和轻度后凸畸形；Cobb’s 角＜20°；伴或不伴神经功能缺损，但无椎间不稳，前路病灶清除与融合是必要的，如果伴随神经症状缺损，则需要减压。III 型：椎间盘退变和软组织浸润 1～2 个节段，明显脓肿形成，椎间不稳和脊柱后凸畸形且 Cobb’s 角＞20°，需要前路病灶清除固定融合术，如果有神经功能缺损，则需要减压。本组中 II 型 28 例，III 型 19 例，均行一期经前路病灶清除钛网植骨固定融合术，术前脊柱后凸畸形平均 Cobb’s 角是 20.62°，末次随访时平均Cobb’s 角是 4.55°，与术前比较差异有统计学意义，说明钛网植骨对矫正后凸畸形可以取得满意效果。而术前 VAS 评分平均为 7.64 分，末次随访时平均为0.57 分，与术前比较差异有统计学意义，说明一期经前路病灶清除钛网植骨固定融合术可以达到彻底减压、缓解疼痛的目的。

图 1　患者，女，52 岁，L1、L2结核　a～b：术前正侧位 X 线片示椎间隙变窄，椎体塌陷、后凸畸形；c：术前 CT 示骨质破坏、死骨形成；d：术前 MRI 示椎间盘破坏，椎旁肌脓肿；e～f：术后 3 个月正侧位 X 线片示内固定物无松动及断裂；g～h：术后 1 年植骨粒与椎体界面之间形成骨性愈合Fig.1　A 52-year-old female patient with spinal tuberculosis at L1and L2levels a - b: AP and lateral X-ray films before the operation revealed typical bony destruction with disc space narrowing, vertebral body destruction and kyphosis; c: CT scans mostly revealed bony destruction and sequestration; d: The MRI showed intervertebral disc destruction, disc space narrowing and paravertebral abscess; e - f: AP and lateral X-ray films at 3 months after the operation revealed no breakage or loosening of titanium plates and screws occurred; g - h: CT images of L1-2at 1 year after the operation showed bony healing

尽管抗结核药物是脊柱结核的一线治疗，但外科手术仍是一个重要的治疗方法。有迹象显示死骨形成、窦腔、神经功能紊乱、严重脊柱后凸畸形、大量的冷脓肿对保守治疗没有反应[11]。

表1　本组患者术前、术后 VAS、Cobb’s 角比较 (± s )Tab.1　Comparison of VAS scores and Cobb angles at different time points before and after the operation in all the patients (± s )

表1　本组患者术前、术后 VAS、Cobb’s 角比较 (± s )Tab.1　Comparison of VAS scores and Cobb angles at different time points before and after the operation in all the patients (± s )

注：a与术前比较，差异有统计学意义 ( P＜0.05 )Notice:aCompared with the preoperative values, the differences were statistically significant ( P < 0.05 )

项目　　术前　　术后 3 个月　　末次随访VAS ( 分 ) 　 7.64±0.87　1.45±0.69a　0.57±0.68aCobb’s 角 ( ° ) 　20.62±5.69　3.83±1.46a　4.55±1.64a

脊柱结核是一种不稳定病变，往往进展，良好的骨性融合是脊柱结核治愈最可靠的证据[12]。外科手术适应证包括：( 1 ) 内科治疗 6～8 周失败，严重疼痛者；( 2 ) 椎体破坏引起脊柱不稳定；( 3 ) 后凸畸形进行性发展；( 4 ) 神经功能缺损和脓肿形成；( 5 )结核复发或对抗结核药物产生耐药性[13]。

手术可以缓解脊髓压迫并矫正脊柱畸形，但最佳的治疗方法仍有争议。常用的手术类型包括：( 1 )单纯后路固定病灶清除减压植骨融合术；( 2 ) 单纯前路固定病灶清除减压植骨融合术；( 3 ) 后路固定联合前路病灶清除植骨融合术。对于长节段椎间支撑植骨或前路固定难度较大时，行一期前路病灶清除植骨联合后路内固定术可能更为适合，但其手术风险较大，住院时间较长且术后并发症较多[14]。单纯后路病灶清除固定植骨融合术的方法先前已有报道，通过胸膜外到达病灶，然而这种方法不允许完全清除位于椎体前方的病变，并且后柱结构的切除，往往导致脊柱的稳定性中断，最终未能达到最佳重建脊柱稳定性的标准[15-16]。理论上，经前路病灶清除植骨固定融合术是治疗脊柱结核的首选方法，因为脊柱结核病理主要影响椎体和椎间盘，前路允许直接清除与修复[15,17]。

手术治疗的优点包括：( 1 ) 通过对感染灶切除，可以早期愈合，并且术中能够进行组织学鉴定；( 2 )缩短化疗，降低晚期复发率；( 3 ) 一定程度矫正后凸畸形和残疾进展的趋势；( 4 ) 早期有效地恢复神经功能，满足患者的审美需求。延误诊断和手术不当均可导致退行性变疾病、畸形和完全性截瘫，尤其是在不完全神经功能缺损的情况下[18-19]。生物力学研究显示，腰椎前路钢板固定能够显著增加脊柱的稳定性，被认为是一个有价值的可以替代传统的后路固定[20]。临床研究结果表明，前路根治性清创联合钛网植骨固定融合术是安全、有效的术式[21-22]。本组数据结果与上述观点相一致，一期经前路病灶清除植骨融合术与前路病灶清除钛网植骨联合后路内固定术相比较，最主要的优点是：( 1 ) 创伤较小，允许直接根治性切除病灶，并达到满意的椎间融合；( 2 ) 可以减少术后疼痛，并提供早期行走，降低术后肺栓塞、压疮及尿路结石等并发症：( 3 ) 避免了后方韧带复合结构的损伤，对脊柱稳定性影响较小[23]；( 4 ) 内植物松动、断裂等相关并发症较少。需要注意的是，当检测到严重的动脉粥样硬化时，应尽量避开前路手术，以免因术中牵拉或过度刺激导致动脉血管的破裂，造成不可挽回的后果。

总之，笔者的研究结果证实，一期前路病灶清除钛网植骨固定融合术在选定患者时更有优势，可以提供足够的节段稳定性，可以矫正后凸畸形和促进骨融合。结合标准化疗，对于早期重建脊柱稳定性起着重要的作用。本研究初步取得了令人鼓舞的结果，笔者计划长期跟进这个程序，以进一步评估其在治疗脊柱结核中的应用价值。

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( 本文编辑：王萌 )

Clinical study on the treatment of thoracic and lumbar tuberculosis by one-stage anterior debridement and fusion

SHANG Zhen-guo, LI Yong-min, LI Jie, ZHOU Jin-guo, ZHAO Quan-yong, SUN Lai-qing. Graduate School of North China University of Science and Technology, Tangshan, Hebei, 063000, PRC Corresponding author: LI Yong-min, Email: 2008.liyongmin@163.com

Objective To investigate the clinical results of one-stage anterior focus debridement and titanium cage fusion in the treatment of thoracic and lumbar tuberculosis. Methods From January 2006 to December 2011, 47 patients with thoracic and lumbar tuberculosis underwent one-stage anterior focus debridement and titanium cage fusion. There were 25 females and 22 males with the mean age of 45.9 years ( range: 21 - 68 years ). The distribution of thoracic and lumbar segments involved were as follows: thoracic tuberculosis ( T6-10) in 6 cases, lumbar tuberculosis ( L1-2) in 9 cases and thoracolumbar tuberculosis ( T11- L1) in 32 cases. According to the Gulhane Askeri Tip Akademisi grading system for spinal tuberculosis, there were 28 cases of grade II and 19 cases of grade III. The mean symptom duration before the surgery was 8.7 months ( range: 3 - 15 months ). The visual analogue scale ( VAS ) scores, Coronary Cobb’s angles and Frankel’s grading of neurological deficits were used to evaluate the clinical results. Results All the incisions primarily healed without infections and no revision surgery was conducted. All the cases were followed up for an average of ( 45.6 ± 6.3 ) months ( range: 36 - 57 months ). No such complications as tuberculous peritonitis or intestinal obstruction occurred. All the patients achieved bony fusion at ( 14.2 ± 3.4 ) months after the operation on average ( range: 9 - 18 months ) without the occurrence of breakage or loosening of titanium plates and screws. The Coronary Cobb’s angles and VAS scores were significantly improved at 3 months after the operation ( t = 20.967, P = 0.000; t = 59.671, P = 0.000 ) and at the final follow-up ( t = 19.746, P = 0.000; t = 80.113, P = 0.000 ) when compared with the preoperative values. Fourteen patients had the improvement of 1 grade, including 10 patients from grade D to grade E and 4 patients from grade C to grade D according to theFrankel’s grading system. The other patients remained the same, from grade E to grade E. Conclusions In the treatment of thoracic and lumbar tuberculosis, one-stage anterior focus debridement and titanium cage fusion could not only achieve full decompression, but also realize fixation and fusion, so as to reconstruct spinal stability. Furthermore, satisfactory curative effects can be achieved.

Tuberculosis, spinal; Thoracic vertebrae; Lumbar vertebrae; Surgical procedures, operative; Focus debridement

10.3969/j.issn.2095-252X.2016.11.006

R529.2, R687.3

063000 唐山，华北理工大学研究生学院 ( 商振国 )；063000唐山市第二医院脊柱一科 ( 商振国、李永民、李颉、周进国、赵泉勇、孙来卿 )

李永民，Email: 2008.liyongmin@163.com

2016-08-02 )