从肾精亏虚、湿注骨节论治骨关节炎

2016-11-23邱雅琳周学平

风湿病与关节炎 2016年10期

邱雅琳　周学平

【摘要】基于临床实践，对骨关节炎肾精亏虚、湿注骨节证的立论依据、病因病机及治疗进行论述。认为本病的发生与年老亏虚、外邪侵袭、劳损过度、骨节外伤有关，肝肾亏虚、筋骨失养为发病之关键，尤以肾精亏虚为本，湿邪留着、兼夹风寒、痹阻经络为发病的重要因素，血瘀、痰凝是病久难愈的重要环节。骨关节炎肾精亏虚、湿注骨节证在临床上较为多见，遵循辨证论治的原则，采用补肾填精兼以养肝，除湿通络兼顾痰瘀的方法治疗。

【关键词】骨关节炎；肾精亏虚；补肾除湿法

骨关节炎（osteoarthritis，OA）是以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的常见慢性骨关节病，是一种缓慢、渐进的病理过程。其确切发病机制至今尚不明确，可能与软骨营养、代谢异常，关节面长期受力不均匀，关节内生物化学的改变等有关[1-2]。临床特点为逐渐发生的受累关节疼痛、肿胀、晨僵、关节积液及骨性肥大，活动时骨擦音、功能障碍或畸形。中医学认为，本病主要由于年老体弱、正气亏虚、复感风寒湿邪而发病。临床采用补肾填精、祛寒除湿法治疗，常能取得较好

疗效[3]。

1 OA“肾精亏虚、湿注骨节”证的立论依据

1.1 文献依据中医经典文献并无“骨关节炎”相关病名记载。目前较为统一的观点是本病属中医学“痹证”范畴[4]，而OA有别于一般的痹证，属痹证中的特殊类型，尤与“骨痹”“鹤膝风”最为接近。

《黄帝内经》最早较为系统地阐述了“骨痹”病因病机。《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。……以冬遇此者为骨痹……骨痹不已，复感于邪，内舍于肾……。”指出冬季感受风寒湿邪是骨痹的病因，而骨痹的病变脏腑主要在肾。《素问·肾气通天论》曰：“肾气乃伤，高骨乃坏。”《素问·气穴论》：“积寒留舍，荣卫不居，卷肉缩筋，肋肘不得伸，内为骨痹……。”指出骨痹病因为寒邪久羁，气血失调。《素问·长刺骨节》：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。”指出骨痹的病位在骨，临床特点为关节沉重、疼痛。华佗《中藏经》亦有“骨痹者，乃嗜欲不节，伤于肾也”及“大凡风寒暑湿之邪……入于肾则为骨痹”的论述，进一步阐述肾虚是骨痹发病的中心环节。薛己《正体类要》所说“筋骨作痛，肝肾之气伤也”，均强调肝肾虚弱是骨痹的病因。《张氏医通》曰：“膝为筋之府，膝痛无有不因肝肾虚者，虚者风寒湿气袭之。”认为肝为“罢极之本”主筋，而膝为筋之府，肝阴虚则膝痛；肾为寒水之经，寒湿之邪易深袭入骨，导致经络痹阻，气血运行不畅，血脉凝滞，脉络不通，以致关节疼痛、重着肿胀，筋骨失于濡养，逐渐加重则致筋脉挛急，关节畸形，不得屈伸[5]。《类证治裁》曰：“骨痹，即寒痹痛痹也，苦痛彻骨，安肾丸。”提出以补肾为主的治疗方法；杨清叟《外科集验方·服药通变方第一》提出“肾实则骨有生气”的理论，使诸多医家重视使用补肾填精之法，为后世治疗本病提供了基本治疗大法。《圣济总录》载痹方6首，主要从肾虚及寒湿论治。由上可见，历代医家对骨痹的阐述已在《素问·痹论》基础上有较多发挥，认识到骨痹的病因不仅是“风、寒、湿三气杂至，合而为痹”，其证型也并不局限于风寒湿证。这些论述继承、丰富了《内经》关于痹证的理论，从而为骨痹“肾精亏虚、湿注骨节证”的确立提供了重要的文献依据，并奠定了其理论

基础。

1.2 临床依据骨痹证属“肾精亏虚”的患者通常有关节疼痛日久不愈，反复发作，筋脉拘急，屈伸不利，功能受限，遇劳加重，或腰膝酸软，形寒肢冷，尿多便溏，或头晕耳鸣，烦热盗汗，舌淡白，或舌淡红，苔薄白少津，脉沉细或数等。此类证候尤多见于OA早期患者。流行病学资料也显示，OA患者中属肾精不足证者占相当大的比例。狄朋桃等[6]对881例OA患者的中医证候诊断进行统计分析，其中肝肾亏虚型327例，占37.12%；风寒湿痹型103例，占11.69%。刘向前等[7]对624例膝OA门诊患者的四诊资料通过症状计量的方法进行辨证诊断，结果显示，寒湿阻络、肾精亏虚、肝肾阴虚等证候的出现频率在30%～70%，是膝OA的基本证候类型。刘健等[8]通过回顾性研究，对安徽省中医院风湿免疫科77例OA患者证型构成比进行统计分析，发现肝肾亏虚型有40例，占51.95%。临床实际和证候统计分析结果揭示了“肾精亏虚证”存在的客观性和广泛性，是该证提出的重要临床依据之一。对于OA的临床治疗，众多医家已认识到本病病机与肾精不足的相关性。柳岫岩等[9]强调其发病以虚为主，治疗以补肝肾治本为主，以培元固本、生津荣骨立法，用扶元荣骨汤治疗OA患者64例，结果治愈48例，好转11例，无效5例，总有效率92.18%，复发率18.75%，且远期疗效较好。刘娟云等[10]用自拟益肾壮骨汤（药用狗脊、续断、桑寄生、骨碎补、威灵仙、木瓜、牛膝等）内服，并配合中药离子导入治疗膝OA患者106例，其总有效率为91.51%，不良反应发生率为7.55%。王世彪等[11]治疗OA以补肾为第一要义，其采用自制方——骨痹威灵丸（威灵仙、乌梢蛇、当归、狗脊、骨虫、防风、血竭、杜仲、桑寄生、川续断、土鳖虫、穿山甲等）治疗，总有效率达98.12%。痹证日久邪阻于络，气血运行不畅，不通则痛，血滞为瘀，涩滞经脉，治宜活血通络除痹为法。赵志刚等[12]采用自拟活血通痹方（续断、杜仲、菟丝子等）为基本方治疗KOA患者128例，总有效率为96.09%。综上，现代医家分别应用益肾补肝、利湿祛瘀、活血通络除痹、强壮筋骨等方药治疗OA所取得的临床疗效，可作为确立该证的治疗学

依据。

2 OA“肾精亏虚、湿注骨节”证病因病机分析

2.1 病因

2.1.1 年老肾虚本病的发病率40岁以下人群约为5%；40～60岁为10%～17%；而60～75岁高于50%；75岁以上高达80%[13]。肾气随年龄增长逐渐虚衰，肾主骨，肾气弱则骨病。中年以后，肾精渐亏，肝血不足，致筋骨失养，形体疲极而易发本病。

2.1.2 外邪侵袭 “风、寒、湿三气杂至，合而为痹也”。风为百病之长，使皮肤腠理疏松，首先侵犯人体，寒邪和湿邪以风邪为媒介相继侵入人体，三邪相互为用发而为痹。年老肾虚，易受外邪侵袭，外感风寒湿邪致经络、筋骨、关节痹阻不通，不通则痛。

2.1.3 劳损过度一般的劳累、运动不伤肾气，不损关节；长时间、反复的劳累或姿势不良，过度负重用力，劳损日久，致气血不和，经脉受阻，筋骨失养更甚，伤及筋骨，累及肝肾。

2.1.4 骨节外伤中医学强调筋骨并重，气血相依。腰部扭伤或膝、踝部挫伤后，治疗或休息不当，均会损伤人体的气血肌肉骨筋，而气血肌肉骨筋相互依存，一损俱损，一荣俱荣。故气血受损、筋肉不荣，日久必损及骨，导致骨痹、骨痿等骨功能

障碍[14]。

2.2 病机

2.2.1 肝肾亏虚、筋骨失养为发病之关键，尤以肾精亏虚为本《素问·上古天真论》指出“女子七岁，肾气盛……丈夫八岁，肾气实”，直至七七、八八天癸竭尽，皆取决于肾气的盛衰变化，阐释了不同年龄段生理病理变化特点，认为肾气充盈、肝血旺盛，才能筋骨强健。本病多发生于中老年人，男子七八，女子七七，肾精渐亏，肾藏精，主骨生髓，肾虚则骨弱髓空，不能束骨而利关节也。肝肾同源，精血互生，肾精不足则不能滋生肝阴肝血[15]。肝主筋，肝体不足，则不能滋荣筋健，以致筋挛节痛，故发病与肝肾二脏虚弱关系最为密切。中年以后，肝肾亏虚，肾虚不能主骨，肝虚无以养筋，筋骨失养，是本病发生的病理基础，尤以肾精亏虚为本。

2.2.2 湿邪留着，兼夹风寒，痹阻经络为发病的重要因素流行病学资料显示，湿邪是OA发病的重要因素。刘志豪[16]根据OA的特点，提出“湿”“寒”“风”所致的筋骨瘀滞是基本病因；向珍蛹等[17]将OA的病机按寒热、虚实、表里分为16个因子，并对442例OA患者的中医证候资料进行分析，发现“湿”和“寒”是出现频率较高的病机因子，“湿”更是达到了80.10%。湿为阴邪，易阻滞气机，损伤阳气，湿性重浊、黏滞而固着，不易速去，故关节疼痛、重着肿胀，迁延难愈。湿邪每多易兼夹风邪、寒邪致病。邪气留滞筋骨关节，气血运行不畅，痹阻经络，凝滞血脉，脉络不通，“不通则痛”。

2.2.3 血瘀、痰凝是发病的重要环节由于关节损伤导致脉络受损，血溢脉外，阻塞经络，致经络气血受阻，气滞血瘀。或因肝肾亏虚，气血不足，气无力统帅，气滞血瘀。或因痹久入络，血行迟缓，瘀血内生。外来湿邪侵袭，阻滞脉络，聚而成痰，痰湿内停。血瘀、痰凝是主要的致病因素，亦是病理产物，二者往往因果为患。瘀血停滞，阻滞气机，湿邪留着，聚而成痰；痰湿凝聚，阻滞气血运行，又可加重瘀血，周而复始，形成恶性循环。痰瘀互结，凝聚骨节，经络气血运行不畅，发为

骨痹。

3 补肾填精、除湿通络法的立法意义

3.1 补肾填精兼以养肝中老年人肝肾不足，精血亏虚，无以濡养筋脉为发病内因，而风寒湿三邪及跌仆损伤为外因，两者共同作用发病，因此治疗根本在于补肾精养肝血。而肝肾同源，肾水能生肝木，水涵则木荣，正如吴鞠通《温病条辨·下焦篇》所言：“少阴藏精，厥阴必待少阴精足而后能生。”肝肾两脏一荣俱荣，一损俱损。肾虚是形成本病的基础，肾阳不足，不能温煦，肝失疏泄，脾失健运，水谷精微不得化生，则肾精不足，骨失所养发为本病。故肾阳充盛，则根本得以培固，筋骨得以濡养，邪不易侵袭，疾病得以趋愈。且乙癸同源，肝肾藏泄互用，补肾即可益肝[15，18]，临床又应以补肾填精为主，兼以养肝而达到治本之目的。

3.2 除湿通络兼顾痰、瘀的病理因素 OA病理性质为本虚标实，标实当以除湿通络为要，湿除则风寒易祛。因本病湿邪为患，病势迁延，较为顽固，故可选用宣痹通络力量较强的藤类、枝类及虫类药，以加强治疗作用。此外，临证施治除投补肾填精、除湿通络之剂，尚需注意痰、瘀的病理因素，酌情配伍活血祛瘀化痰的药物。化痰祛瘀可清除病理性产物，宣畅气血，疏通经络，使气血畅行，津液流通，从而起到宣痹通络的作用，达到减轻临床症状，改善关节功能的目的[19]。

4 讨论

综上所述，OA的病理性质为本虚标实，虚实夹杂，病因病机为肝肾亏虚，筋骨失养，湿邪留着，兼夹风寒，三邪内侵致经脉不通，痰凝血瘀为病。强调肝肾亏虚为本，尤以肾精亏虚为主，感受湿邪，兼夹风寒，以致痰凝血瘀为标。肾精亏虚、湿注骨节是OA临床常见证候，采用补肾填精、除湿通络为主要大法治疗，扶正与祛邪兼顾，益肾填精与祛湿通络之品并用，以达到缓解临床症状的目的。随着人口老龄化，OA已经成为严重危害中老年人健康的疾病。虽然临床治疗方法颇多，但大多远期疗效欠佳，而中医中药治疗具有其独特的优势，能够提高患者的生活

质量。

5 参考文献

[1] 中华中医药学会.骨性关节炎[J].风湿病与关节炎，2013，2（2）：71-72.

[2] 张仁卓.补肾除湿法治疗早期膝骨关节炎的疗效观察[D].北京：北京中医药大学，2013.

（下转第66页）

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[3] 刘继华，张快强，吕正茂，等.通痹丸治疗膝骨关节炎90例[J].陕西中医，2005，26（3）：219-220.

[4] 刘志豪，卢敏，戴志波.膝关节骨关节炎中医证候分型规范化研究[J].当代医学，2009，15（13）：26-28.

[5] 李西海，刘献祥.补肾壮筋汤干预肝肾亏虚型膝骨性

关节炎软骨退变的机制探讨[J].福建中医药，2011，42（5）：58-59，61.

[6] 狄朋桃，方春凤，李兆福，等.881例骨关节炎临床回顾性分析[J].光明中医，2012，26（4）：696-698.

[7] 刘向前，姚共和，杨少锋，等.624例膝关节骨关节炎流行病学分析[J].湖南中医学院学报，2005，25（5）：57-59.