“日间手术”开在门诊与住院之间

2016-11-23何继明

中国社会保障 2016年7期

■文／何继明

“日间手术”开在门诊与住院之间

■文／何继明

日间手术蓬勃发展

众所周知，对某些疾病，患者可以选择不同的医疗服务方式，可以达到相近的临床效果，但其产生的医疗成本却常常存在差异。事实上，影响医患双方选择医疗服务方式的因素有很多，其中，医保结算方式是至关重要的因素。比如：以往老年性白内障治疗是以传统手术、小切口手术加人工晶体植入为主，平均住院日为3-5天。医保基金对传统白内障手术都采用住院医疗费次均定额或次均限额方式支付。近年来随着飞秒激光手术和超声乳化人工晶体植入术在白内障治疗中的广泛应用，多数患者可以在当天完成手术并出院，无需住院治疗，即实现“日间手术”服务方式。

但是，如果医保结算管理规定只有“住院”和“门诊”两种费用类别，患者若不选择住院方式，就只能获得门诊医疗待遇，其报销额度可能远远低于住院费用。那么，为了获得医保基金的较高报销额度，医患双方会明显倾向选择住院形式。

针对这类问题，几年前广州等地在医保政策体系中设置了“门诊特定项目”或“门诊大病”制度，将白内障手术等疾病纳入“门诊特定项目”或“门诊大病”的范畴，即此类疾病的门诊手术医疗费视同住院医疗费用按规定比例报销，从而开启了“日间手术”医保支付方式的探索，提高医疗资源的利用率。

近期，江西省和江苏省针对日间手术采取单病种定额结算制度。江西启动日间手术按病种收付费试点，老年性白内障等25个病种纳入日间手术按病种付费范围，并实现最高85%的医保报销。江苏在总结评估日间手术按病种收付费试点经验基础上，扩大实施日间手术按病种收付费的覆盖面达到20个病种，建立按病种收付费标准动态调整机制。

可以预期，这两省适合一天内完成的日间手术参保患者，将不会再出现为了减少当次治疗的个人费用而拖延到第二天出院。

医疗服务形式需清晰界定

“日间手术”服务模式是国际上较为通行的手术模式，即将部分手术候台时间大幅缩短，让患者在24小时内完成入院、检查、手术、出院的全过程。

类似日间手术的“视同住院”的医疗服务形式，还有“急诊观察住院”（住院地点位于急诊观察室，其结果是可能由急诊转为正式住院，也可能病情好转转为门诊服务）、“家庭病床”（因病导致身体严重虚弱或行动不便，患者住在家里，医生上门进行类似住院的服务）、“日间护理”“老年护理医疗专区”等形式，“视同住院”类服务在某种程度上具有“住院”特征，但又与标准的“住院”有所差异。从医保经办精细化管理角度考虑，需要对“住院”等常见的基本概念进行明确的界定，适当梳理其外延，形成边界清晰的分类。

“住院”与“住院服务”是有本质区别的。前者是医疗消费的需方行为，是患者因病进住医疗机构寻求医疗帮助的过程。后者是医疗消费的供方行为，医疗机构及其卫技人员为入住患者提供医疗帮助的过程。一次标准的“住院服务”应该具有“患者入院条件”“时间”“地点”“患者就医行为”“医生诊疗行为”等要素。其中，“入院条件”，既是患者病情需要，又要医院有病床和管理病床的医护人员为患者办理了入院手续。“医生诊疗行为”，是指住院服务内容，应该是连续服务，连续24小时以上的医疗观测和诊疗过程。“患者就医行为”，主要表现为服务形式，患者住在医院建筑的病房里接受诊疗服务。

然而在医保管理者的“住院服务”概念里，其形式和内容还具有更多的特定含义。从其基本要素环节考量，包含“医院财务管理行为（成本开支申报）”和“医保管理行为”（医保政策条文规定以及医保监管人员对有关要素的判断）。其中，“医院财务管理行为”是指医院申报为有关患者服务所产生的医疗费用归集于“住院类”报表向医保经办机构申请结算。在医院有条件采用智能审核系统进行自我审核的情况下，可以将可能被医保视为不符合“住院服务”的费用不予申报。“医保管理行为”是针对某一笔医疗费用申报数据进行审核评价，评判申报数据是否符合医保政策的要求。

支付方式需更精细化

其实，无论是广州医保对符合日间手术的病种纳入门特待遇并按总医疗费年度次均限额结算，还是江西、江苏对系列疾病日间手术按病种平均费用定额结算，还都属于平均定额（限额）结算方式范围，只是对被平均的费用范围有所缩小，并增加了“治疗服务时间（24小时内）”这样的新维度来划定被平均费用的边界。

平均定额（限额）结算方式的理论基础是“大数法则”——当观察样本数量达到和超过某一阈值以后，某种事件的发生概率是相对稳定的。例如，当医院某一年度内收治的住院病人数量达到某一数量级以后（笔者在2010年前曾对广州二级以上各医院的历史数据进行统计分析，发现该阈值在二级医院约为350人次，三级医院约为500人次），医院年度人次均住院医疗费用数值基本稳定在某一狭窄区间，该数量区间常被算作该医院住院医疗费用平均额基数。从另一角度说，样本数量若小于该阈值，则医院年度人次均住院医疗费用数值就难以稳定，增加几例危重病患者大费用个案，或者减少若干轻病例的小费用个案，都可能使医院的人次均住院医疗费用实际发生值显著偏离平均额基数。

从医保基金总量控制的角度看，确实需要考虑有关医院的平均定额标准和总额控制目标，应该剔除日间手术对应的费用额度后重新核算。尤其针对住院病人数量本来就不大的医院，在抽取出日间手术病例后，其纳入平均额和总量控制范围的病例数和费用额度都会相应减少，有可能达不到大样本的阈值门槛，使有关医院的人次均住院医疗费用很容易显著偏离平均额基数。

“日间手术”的服务形式介于住院与门诊之间，医保基金对“日间手术”费用的结算，既不能简单套用住院医疗费平均定额或限额方式，也不应该粗放地按门诊费用结算。

日间手术可以将特定的患者群单列出来。一方面，从医疗资源的使用情况来看，采用日间手术可以提高床位周转率和利用率，缩短住院天数，充分利用有限的卫生资源，提高医院的社会效益和经济效益。另一方面，医保基金对日间手术人群的经费支出总量也许没有大的变化，但参保病人个人医疗费用负担却可以明显减轻。

医-保-患三方利益变化没有出现零和游戏，其额外红利哪里来？答案是：管理创新带来改革红利，源头在于提高了医疗资源利用效率。

由此可见，广州、江西和江苏医保对日间手术的支付方式创新体现了尊重医学规律、实事求是、与时俱进的务实精神，也是医保支付从粗放式管理向精细化管理的进步表现。■

作者单位：清华大学医疗服务治理研究中心