理性看待异地就医的风险与挑战

■文／黄华波

理性看待异地就医的风险与挑战

■文／黄华波

六年前在中国驻欧盟使团工作时，正值欧盟官方高调推进医保卡各成员国漫游，目的是要消除欧盟公民跨国居住、就业、旅游等后顾之忧，促进人员和要素流动。今年两会后，李克强总理也公开承诺，要在2016年基本解决省内异地就医直接结算的基础上，争取用两年时间，使老年人跨省异地住院费用能够直接结算，使合情合理的异地结算问题不再成为群众的痛点。

政府下了决心，社会充满期待。作为一名实践工作者，笔者经常被问起：实现跨省医疗费用直接结算，最大的挑战是什么、风险是什么、难点是什么？这些问题都非常好，因为开展理性思考与讨论，是非常必要的。

预期与负担

医保“全国漫游的说法”，媒体喜欢用、群众喜欢听。这一说法通俗易懂、简单明了且语义丰富，远较“符合转诊规定的跨省异地就医住院费用直接结算”好懂。值得注意的是，简明归简明，“全国漫游”易被误解为外出看病及报销的充分自由、无拘无束，可能导致社会预期过高，最后因达不到预期而失望。因此有必要对异地就医目标任务与效果再作分析。

1．政策目标的有限性。近期目标可以理解为两年完成三项任务：2016年实现医保全国联网，异地安置退休人员住院费用直接结算；2017年实现符合转诊条件的异地就医人员住院费用直接结算。理解上，至少应把握三个方面的有限安排：一是时间的梯度性，即两年时间，不是一年完成；二是人员范围的有限性，今年仅解决异地安置退休人员，而不是所有参保人员。这部分群体有多少呢？2015年职工医保异地安置退休人员共108万人，跨省的更少一些。2015年职工医保异地就医548万人，居民医保异地就医609万人，异地就医总人次3521万。异地就医人数大概是异地安置退休人员的10倍，如果考虑到要符合转诊条件，人数会再少一些。三是费用范围的有限性。确定纳入异地就医直接结算的是住院费用，而不包括门诊等其他费用。从医保数据看，2015年全国异地就医费用1277亿元，其中住院费用1181亿元，占92%，跨省住院费用353亿元。考虑到一些不符合转诊规定，纳入医保结算的会更少一些。不排除大量异地就医的门诊费用因医保不支付而没有纳入统计范围。

2．医保结算的有限性。群众感受的看病难和看病贵，在异地就医中尤显突出。就“贵”的问题而言，群众异地就医成本是多方面的，不仅仅指医药费用，还有外出就医的交通、食宿、高价诊疗、陪同人员费用等。实现异地就医直接结算，是否可以解决这些问题呢？答案是：作用有限。异地就医直接结算一是主要解决部分直接成本，如住院的部分医药费用。而门诊费用以及一些间接成本、隐性成本等，都不在医保之内；二是解决的主要是结算时效问题，而非医保待遇的绝对提高。目前未开展异地就医直接结算情况下，参保人异地就医住院费用也是可以报销的，只不过是要先行垫支。

3．医疗供给的约束性。这里重点分析“难”的问题。异地就医直接结算是否可以缓解看病难问题，简单分析是否定的。目前情况下，北上广等地优质医疗资源已是严重供不应求，一床难求、一号难求已十分普遍。推进异地就医直接结算，一定程度降低外出就医直接经济负担，必然刺激外出就医人数增加。由于优质医疗资源约束具有刚性，如果没有医疗资源布局的相应调整，大幅增加的就医需求与没有相应增加的医疗供给相碰撞，北上广等地优质医疗资源供需失衡可能进一步加剧。

萧军∕摄

基金与秩序

除去理性预期与负担问题，异地就医还面临基金支付风险和就医秩序失衡加剧风险。

1．基金风险。可以辩证分析异地就医直接结算对基金风险的影响。一方面，增加医保基金的支付。一是次均费用更高。参保者跨省就医，往往是为了追求更好的医疗条件，包括更好的检查设备、更好的专家，这往往需要更高的医疗费用。2015年职工医保和居民医保异地就医次均住院费用分别为16627元、12553元，分别是其平均住院费用的1.6倍和1.8倍。二是医疗需求释放。不少地区数据反映，省域内异地就医即时结算开通后，群众就医需求大幅上升，尤其是离医疗资源集中的大城市较近的地区，由于交通便捷且人脉关系较好，群众大量到大城市看病。比如贵州遵义居民到重庆，江浙居民到上海，湖北咸宁居民到武汉等。

另一方面，异地就医直接结算也存在减少医保支付的可能性，重点从跨省看：一是跨省就医并不一定较本省大医院贵。二是居民外出就医时，除了直接的医药费用，还要承担大量的间接成本和隐性成本，往往会尽可能减少诊疗次数和住院时间，这有利于减少医疗费用。三是各地普遍采取医保差别支付政策，降低跨省就医报销比例，有利于减少医保基金支出。四是通过实行就医地管理政策，将跨省就医行为纳入就医地统一管理，可以极大提高异地就医监管能力，减少甚至根本杜绝手工报销时普发、高发的虚假医疗、假发票等问题。

2．就医秩序风险。就医秩序失衡加剧，可能导致外出就医人员和就医地参保人员双方不满意。对于外出就医人员，医保直接结算消除了垫支压力和跑腿报销负担，这是好事；但如果出去看病更难，甚至根本挂不上号住不了院，或者隐性成本太高，就难言得到实惠，甚至整体福利水平下降。对于就医地参保人员，如果外来就医人员增加太多，导致本地人员就医困难程度上升，自己或亲人生病了挂不上号、住不了院，则会对异地就医政策产生不满甚至抵制。群众普遍默认一个想法，即当地的医疗资源应该优先满足本地人员。因此，在目前就医地优质医疗资源供给已严重不足的背景下，异地就医可能产生较严重的挤出效应。无论是本地还是外来人员在北上广等地就医，可能更需要拼人脉关系、拼经济实力、拼运气。如果出现这种局面，异地就医直接结算的效果将大打折扣，可能产生一定的社会风险。

正是由于就医的挤出效应和秩序失衡风险，有必要对异地就医秩序进行疏导，尽可能方便最需要的群众外出就医。

模式与责任

由于以上多重风险、加之医保第三方管理的复杂性，从工作层面看，实现跨省异地就医直接结算将面临诸多挑战。

1．怎么做。这涉及具体的业务模式与工作方法问题。好比盖房子，确定业务模式就像设计施工图，盖好的房子是否好住，与图纸设计的科学性、严谨性有直接关系。跨省异地就医直接结算，从有利的方面看：一是目前是白纸好写字。在信息系统、标准规范、业务模式等方面没有历史包袱，便于高起点全国整体推进；二是从2010年新来，各地开始大力推进省内异地就结算以及点对点跨省直接结算，有过不少教训，也积累了丰富的经验。

从地方经验教训看，不同业务模式，对于异地就医直接结算的效率和效果是大不一样的。目前地方探索出一些较成熟的做法，比如建立部、省两级平台加强协调与结算、清算管理，部、省、市经办机构和医疗机构实现“一对一”对接以简化基层事务性负担，建立周转金制度解决就医地医疗机构、经办机构垫支问题并增强资金链的稳定性，实行就医地目录范围、就医地管理、参保地政策待遇，异地就医结算系统即时传输参保人员医疗费用的大类信息、事后传输明细信息，等等。这些都可以作为目前开展跨省结算工作的参考。

2．谁来做。全国范围内的异地就医直接结算关联方较多，但尤其应关注三大主体：一是国家异地就医结算平台。目前医保基本实现地市级统筹，四个直辖市及海南、西藏是省级统筹，国家层面尚未开展具体经办业务。开展跨省直接结算，国家层面相应需要承担一定的责任，不仅要加强目前承担的制定标准、跨省协调、业务指导工作，还需要直接办理一些具体业务，比如资金清算、纠纷处理、系统建设与维护等。省级平台也需相应加强和完善对上对下职能。二是就医地经办机构。未实行直接结算的地区，异地就医普遍实行参保地直接管理、手工审核报销，由于人员数量少和缺乏异地管理职能等制约，异地就医管理比较困难，异地就医费用审核因此也成为一些地方医保管理的薄弱环节甚至盲点。今后需要赋予就医地经办机构管理的责任，那么就医地是否有能力、是否有意愿开展外来就医人员的管理，需要在能力上、机制上予以充分考虑和保障。三是社会力量。目前，大量保险、金融、信息等商业机构希望进入基本医保领域，帮助政府提供服务，同时获取数据，扩大影响。商业机构是非常重要的资源，国务院对购买社会服务也多次提出明确要求。如何利用社会力量开展异地就医结算服务，体现低成本、高效率、稳定性好、方便群众等原则，需要进行系统设计。■

作者单位：人社部社保中心