江苏：日间手术渐进为哪般

■文／本刊记者　张苗　钱圣哲

江苏：日间手术渐进为哪般

“上午住院手术，下午观察出院”，这种听起来不可思议的医疗模式近年在江苏各医保统筹地区频频现身。究竟是什么样的背景催生了这种被称为日间手术的模式？模式是否安全、医院是否欢迎、患者是否接受等都成为关注的焦点……

■文／本刊记者张苗钱圣哲

钱圣哲∕摄

2016年6月13日，记者在江苏省徐州市第三人民医院遇到一位右眼蒙纱布、独自前来就医的患者。如果不是上前攀谈，记者怎么也不会想到，这位姓丁的先生刚刚做过白内障手术。

看病嫌贵，日间手术可省钱

“我是来复查的，刚刚测过了，视力1.2，但纱布还要过两天才能拆。”丁先生说。

“毕竟是视力问题，自己来医院可以吗？怎么没有家里人陪同呢？”记者有些担心，谁知丁先生哈哈一笑：“我做手术也是自己来的，不用人陪。半个月前我先做了左眼的白内障手术，现在左眼有1.0的视力，走路根本不成问题。”原来，丁先生是一名关闭破产企业的退休人员，平日里喜欢读读书、写写字，虽然眼睛原本有些近视，但也不影响日常生活。可自从今年春节后，“近视”越发严重，丁先生以为是度数加深，于是来医院验光配镜，谁知“验”出了白内障。

“当时医生跟我说，这里做白内障手术不用住院，手术后回家按医嘱滴眼药水，规定时间来复查就行，价格还优惠。”说到这，丁先生有些狡黠地笑了笑，“那天，我出了第三人民医院的门，紧接着就去了另一家三级医院，那家医院做白内障手术是要住院的，做一只眼睛需住院7天，除去医保报销，还要自付2000多元钱，两只眼睛的手术就得4000多元钱。我又回到第三人民医院。在这家医院，因为医保报销比例可以达到87%，我做完两只眼睛的白内障手术，总共才自付了1600元。”

同为医保定点医疗机构，同为三级医院，同一患者需要承担的自付费用为何截然不同？日间手术则是差异缘由。这种新型医疗服务方式不仅缩短了住院等候时间和治疗时间，还可以减少病人的治疗费用。在徐州，医保机构对开展日间手术模式的定点医院所执行的结算政策，也较采用传统住院手术模式的定点医院来得优惠。

据悉，日间手术模式并非徐州一地独有。早在2012年底，江苏省人社厅就联合卫计部门发文，将血栓性外痔、结（直）肠息肉、乳腺纤维腺瘤、老年性白内障、斜视、声带良性肿物、耳前瘘管、包茎包皮过长反复感染、膀胱及尿道结石、慢性尿滞留、输尿管结石、腹股沟疝等首批12个病种纳入日间手术试点范围。2014年底改进制度设计，新增乳腺良性肿块、大隐静脉曲张、慢性胆囊炎胆囊结石、体表肿块、输尿管开口囊肿、头皮肿块、膀胱结石、膀胱肿瘤等8个日间手术病种。

记者从江苏省医疗保险基金管理中心了解到，江苏推行日间手术是按病种收付费的。原则上，职工医保和居民医保患者实际报销比例不低于医保结算费用标准的80%和70%。患者选择日间手术，报销方式为即时结算，即患者只需交纳个人支付部分，其余费用由医院与医保经办机构结算。医院不得采用让参保患者外购药品等方式转嫁医疗费用。

“原先这些手术有的在门诊开展、有的在病区开展。按照医保政策，个人账户管门诊，统筹基金只对门诊特（慢）病患者和住院患者进行支付。为了多报销，很多可以在门诊做的手术患者都要求住院治疗；有些医生为了逐利，也让病人在医院住上好几天，小病大治。在这种情况下，为了提高医保基金使用效率，江苏省人社厅联合省卫计委、省物价局共同推行城镇基本医疗保险日间手术按病种收付费工作。先由省卫计委选出适合日间手术的病种，给出临床路径和参考价格；省医保中心从全省各经办机构结算库里挑出几乎没有发生过并发症的病种，并比较卫计部门参考价格和参保人员实际发生的费用，最终确定20个日间手术推荐病种及参考费用标准，例如像血栓性外痔切除术4000元，大肠息肉摘除术4200元，乳腺纤维腺瘤切除术3900元……”江苏省医保中心医疗服务监督管理科栾云华科长告诉记者。

推行欲畅，激励机制需到位

据江苏省医保中心副主任张蔚介绍，从全省的情况看，目前日间手术按病种收付费工作推行得不错。除省推荐病种外，江苏还鼓励各地结合本地实际，选择已制定临床路径或诊疗规范、并发症与合并症相对较少、诊疗技术成熟、医疗质量可控、医疗安全可保障的病种，积极开展日间手术按病种收付费。

“江阴市把省医保推荐病种全部纳入日间手术模式，除非有并发症的才进行特例单议。徐州市在省医保推荐的20个手术之外，又申请增加了‘翼状胬肉切除’的日间手术项目。”张蔚说。

按照江苏省医保中心统计，地方医保统筹区和参与试点的医疗机构，显然比较欢迎日间手术按病种收付费。个中因素又是什么呢？

在徐州市第三人民医院，记者了解到，从2013年至今，该医院已经开展了结（直）肠息肉、老年性白内障、翼状胬肉切除等5个病种的日间手术项目，其中因为对白内障超声乳化摘除术开展日间手术按病种收付费，眼科的床位周转率大幅提高。

“我们医院在2013年10月被人社部门定为日间手术试点医院。2013年，医院眼科的床位使用率还只有89%，术前住院日平均为1.7天，床位周转次数29.9次，平均住院天数10.29天，全年眼科出院448人。”颜海副院长说，“但2014年开展日间手术后，眼科的床位使用率就飙升到了121%，术前平均住院日下降到0.7天，床位周转次数上升到56.5次，平均住院天数下降到7.9天，2014年眼科的出院人数激增到848人。”

对患者来说，“做完手术就回家”的医疗服务模式，也是有一个接受过程的。“以医院眼科为例，2014年和2015年床位使用率是差不多的，但经过两年的日间手术试点，2016年1月至5月，眼科的床位使用率达到111.6%，这已经是上年度全年的数据水平。从今年前5个月的数据看，眼科的术前住院日下降到0.4天，平均住院天数为5天，出院497人。”第三人民医院医保科科长徐紫娟分析说。

“日间手术虽然提高了医院的床位使用率，但其一，日间手术是按病种付费，价格基础是卫计委的规范路径，病种价格按照医疗机构申报、医保中心初审、医学专家复审、价格谈判等流程制定，平均下来，徐州医保的最终定价比医疗机构申报价至少低了10个百分点；其二，医保按病种付费，医疗机构必须严格按照临床路径来收治病人，如此，医院为什么还有积极性来开展日间手术呢？”记者提出了疑问。

“徐州医保跟医疗机构进行结算是两种模式并存，一个按病种付费，另一个是总额控制。按病种付费其实对医院太有好处了，因为它不占总额控制的指标。我们医院每年拿到的医保额度都不够，超总额比例基本要到20%，医保部门虽然也会酌情按比例跟医院进行分担，但医院的损失还是大。现在我们把一些手术申请为按病种付费后，一来它不在医院总额控制的盘子里了，二来按病种付费‘结余归己，超支不补’的原则也激励医院向内部管理要效益。”颜海说。

徐州市医疗保险基金管理中心党总支书记郑同解释，所谓不占总额控制的盘子，其实只是医院层面的概念。就医保经办机构而言，总额控制的大盘子还是存在的。医保中心每年是从基金的总盘子里先预留单病种结算所需基金，再确定各定点医疗机构年住院医疗费用统筹基金总额控制指标。单病种结算费用按月拨付，预留应拨付额的5%作为考核保证金。这种模式下，显然医院开展日间手术的病种越多，对自身越有利。

另外，徐州开展日间手术按病种收付费，促使医院对内部医疗行为进行管控，医务人员行为规范了，医疗费用的不合理上涨趋势也得到控制。郑同举例，老年性白内障未开展日间手术时，次均住院费用为8373.05元；开展日间手术按病种收付费后，最高支付标准为6200元（即进口晶体6200元，合资晶体5100元，国产晶体4400元），目前该手术共开展3065例次，减少医疗费用666万余元。翼状胬肉切除次均住院费用为5840.29元，按病种付费的结算标准为4000元，截至目前开展了近518例次，总费用减少95.36万元。

费用虽低，但要选对方向

在徐紫娟看来，日间手术按病种收付费，除了可以提高医院床位使用率，节省医保基金，对参保人员来说也是划算的，“没有开展日间手术的时候，我们医院医保患者的报销比例没现在这么高。徐州三级医院住院起付线都是一致的，即年度范围内第一次住院起付线为900元，第二次800元，此后每多住一次院，起付线降低100元，最低不少于300元。除此之外，很多自费药品医保也是不报销的。自从有了日间手术结算政策，参保患者就不受医保‘三个目录’的限制了，费用报销即时结算，并且医保不设起付线、分段支付比例和最高支付限额，因此是一个三赢的结果。”

徐州市医保中心医管科科长李岿告诉记者，“按照徐州的政策，职工医保参保人员选择日间手术，在职的实际报销比例为病种定额收费标准的81%，70岁以上（含70岁）人员实际报销比例为90%，其他人员为87%。居民医保参保人员选择日间手术，实际报销比例为病种定额收费标准的70%。”

对于日间手术产生的门诊费用，徐州医保中心则根据门诊统筹待遇予以报销。普通参保人员的门诊统筹起付标准为1500元，70岁以下退休的门诊慢性病人员按65%执行，70周岁以上退休人员按50%执行。

日间手术虽然有着缩短病人平均住院日、提升医疗服务效率、节约医疗成本、降低治疗费用、减少院内感染几率以及方便照顾等诸多优点，但颜海副院长提醒，不是所有病种或者所有患者都适合日间手术模式，比如患有高血压、糖尿病、心脏病等基础性疾病以及过度肥胖的患者、年龄太大的患者就不适合，因此就诊时要听从医生建议。

“国家卫生计生委2015年首批推出56个适用于日间手术的病种，从分类上来讲，消化系统15个，骨科10个，男性生殖器7个，眼科6个，耳鼻喉科5个，泌尿系统5个，内分泌4个，妇科2个，口腔2个。这说明日间手术更适合手术风险小、技术相对成熟的病种。”颜海说，“即便如此，因为不同地区在医疗资源、医疗水平等方面存在较大差异，医疗机构可以开展的日间手术病种也是不尽相同的。我们医院就没敢选需要全身麻醉的日间手术病种，但以北京同仁医院、上海仁济医院为代表的高水准医疗机构就不一样了。在一些学术会议上，我们了解到，2014年仁济医院三、四级日间手术的占比已经接近40%，2015年其日间手术占全年住院手术比例超过30%；北京同仁医院2014年日间手术量占出院病人比为34%，占全年手术总量比例为40%。加之卫计部门积极推进日间手术的规范化建设，人社部门积极探索将日间手术纳入医保，对于日间手术在我国的发展前景，我个人非常看好。”■