论新型农村医疗体制改革的完善

陈锦芳

【摘要】医疗体制改革与人民群众利益和社会经济发展都有着重要联系。目前我国医疗体制改革取得了一定的成果，但还存在着医疗保障体系不健全、医疗资源配置不合理、初级医疗和转诊制度的不完善、药品生产流通领域的无序、看病难看

病贵、政府职能未能合理发挥等问题，本文通过对我国医改历史的梳理和问题的分析，针对性地提出了扎实推进医保体系建设、完善医疗双向转诊制度、明确政府的职责、完善药品市场等一系列相应措施，为促进新医改提供了一定的理论基础。

【关键词】农村医疗 体制改革 海云工程

一、我国医改存在的问题及原因分析

（一）医疗保障体系不健全

第一，保障待遇差距较大。

城乡、区域之间的医疗保障水平不均，城镇居民医保和新农合待遇明显低于城镇职工医保，中西部地区与东部沿海地区待遇差距较大，医保的公平性有所缺失。而且医疗保障的范围仍过于狭窄，通常只能进行住院报销，普通疾病和多发病的医疗费用报销还有待进一步推进。

第二，医疗保障可持续性不足。

部分偏远地区管理手段落后，医疗信息化建设不足，医疗保障的配套服务能力有待改进，相关办事机构存在着人员编制和经费不足的问题。

第三，医疗保障适应流动性不足。

异地就医问题普遍存在，特别是部分异地安置老人反映就医报销不便，需要垫付医药费用。而且城市乡村的基本医疗保险不属于同一部门，当患者因为种种原因就医地点在城乡等不同区域进行转换时，医保对接的手续过于繁琐。

（二）医疗资源配置不合理

我国医疗卫生资源配置不均衡、不公平的现象尤为突出。城乡医疗资源的配置明显不均，农村基层医疗机构的医务人员整体素质偏低，医疗技术水平和服务能力有限。此外国家在医疗卫生经费的投入不足，没有及时地建立起有效的筹资机制，医疗卫生服务费用大部分由居民承担。

（三）初级医疗和转诊制度不完善

西方大多数国家的医疗服务进行了分级。没有初级全科医生的转诊，非急诊病人一般接触不到二级三级医疗的。但是我国并没有完善的初级医疗服务机构，使得只需要进行简单护理治疗的病人都奔向大型医院，导致医院压力剧增不堪重负，社区初级医疗资源却白白浪费。此外，国外社区服务中心与医院问有完善的转诊制度，但我国往往都是社区中心上转到医院，很少有医院向下转诊。这是由于我国医疗资源配置不均导致的，社区卫生中心缺乏人才，加上社区医疗还未完全纳入医疗保险报销，患者根据治疗的保险性和经济性考虑，宁愿选择较远的大医院。同时部分医院由于经济利益关系对下转制度的实施拖沓，我国的双向转诊制度没有妥善建立。

（四）药品生产流通领域无序

我国药品企业数量多，分散经营，规模化集约化不足，整个药品生产流通领域的混乱使得某些不法分子有机可乘，制造假药、违规生产的现象频频发生。同时我国现行药品定价办法允许新药可以高于成本定价，部分企业把旧药品改造成新药获得高价，使得替代药品泛滥。还有的企业为了利益造假虚报成本，造成药价久高不下。

（五）看病难看病责的难题

看病难看病贵一直是我国医疗体制存在的重要问题。看病难主要是由于医疗资源、基础设施在城乡之间分布不均衡，在地区之间也存在着很大的差异，城市和东部地区占有明显优势。看病贵主要由于医疗卫生费用个人负担比例过高，再加上药价虚高j医院开高价药、高价检查的现象比比皆是。

二、“海云工程”在医疗体制改革中的重要性

（一）加强村卫生所规范化建设

在加强村卫生所标准化建设的基础上，覆盖点村卫生所配齐电脑、打印机和海终端，并强化公告栏、健康教育宣传栏、项目标识牌等配套设施。同时，把村医的诊疗工具从传统的听诊器、血压计、体温计“老三样”升级成六合一诊断仪、多功能检查床、便携式健康检查仪等“新三样”。“新三样”使用后，村民可在家门口进行血常规、尿常规、电生理等基本健康检查，不用再跑大医院，大幅度降低了看病成本。

（二）优化项目管理措施

一是建立与基础医疗相融合的远程协助诊断机制。二是搭建“乡村一体化质控体系”。三是推进信息化建设。集中部署“海云工程”后台管理系统，实现与基础卫生信息系统的无缝对接，将系统产生的所有数据管理平台。四是建立“海云工程”即时运维中心。

（三）完善项目机制建设

一是创新乡村医生养老保险制度。在全省乃至全国率先实施乡村医生养老保险，参照机关事业单位非在编人员为全市在岗乡村医生办理城镇企业职工基本养老保险，逐步完善乡村医生准入和退出机制，进一步加强乡村医生队伍建设。积极推广乡村医生医疗责任险，建立以县为单位、县乡村统一推进的医疗责任险制度，提高乡村医生服务“海云工程”项目的主动性和积极性。二是深化项目应用机制。将“海云工程”项目与基本公共卫生服务相结合，进一步完善乡镇卫生院与村卫生所两级联动机制，建立基本公共卫生服务“合同管理+数量+质量+绩效考核”的运行模式，督促村医利用项目设备完善所辖村民的电子健康档案，并依此开展基本诊疗。

（四）加快科技成果转化应用

一是开展中科院STS项目老年人身心健康普查工作。组织乡村医生使用手机APP或者海云工程的设备开展辖区内老年人心理健康普查。至今，共培训乡村医生425人次，组织4960人次一对一、面对面的老年人身心健康普查工作。期间制作视频培训教材1部，申请软件著作权1项、专利1项、初步形成农村地区老年人心理健康普查执行规范。二是开展微流控生化分析和血细胞计数模块试点。选取“海云工程”项目覆盖村卫生所新增“微流控”血检模块，开展生化分析和血细胞计数等检查试点。三是创建计生健康管理体系。

三、“海云工程”遇到的主要问题，原因分析及对策建议

（一）主要问题

1、项目政策未用足

县里对实施“海云工程”项目，十分重视，严格要求从人、财、物、技术等方面，给予政策的支持。但是，由于一些部门认识不到位，编列“海云办”人员编制等政策，至今未到位；电信部门对VPDN在路由器上自动拨号技术的开发，迟迟未实现，给村医工作带来极大的不便。

2、设备应用不到位

一是由于村医年龄老化、素质相对偏低，接受新技术能力尚有限，操作设备不熟练，厌烦情绪影响了他们对设备的应用；二是“海云工程”项目设备的应用与基本公共卫生服务和计生服务的开展，结合不紧，存在一些脱节的地方，特别是在要求项目覆盖点村医应用“海云工程”检查设备作为开展健康复查和慢性病管理的手段、实现村站公共卫生管理无纸化上，上级没有作出刚性的规定，加上基本公共卫生服务和计生服务指标下达不充分，村医收入未因开展健康项目检查而增加，影响了他们应用检查设备的积极性。

3、技术水平待优化

“海云工程”平台未完善，其设备的质量和检验结果的真实可靠性，有待提高。特别是心电图远程协助诊断功能未细化，诊断报告反馈时间长、效率低，难以取得村民的信任，严重制约了心电图检查的开展和诊断结果的应用。加上存在村级电信VPDN政务外网欠稳定、网络延时、数据包丢失以及二次拨号进网方式繁琐等问题，更让村医无所适从。

（二）原因分析

第一是由于村医年龄老化、素质相对偏低，接受新技术能力尚有限，操作设备不熟练，厌烦情绪影响了他们对设备的应用；

第二是“海云工程”项目设备的应用与基本公共卫生服务和计生服务的开展，结合不紧，存在一些脱节的地方，特别是在要求项目覆盖点村医应用“海云工程”检查设备作为开展健康复查和慢性病管理的手段、实现村站公共卫生管理无纸化上，上级没有作出刚性的规定，加上基本公共卫生服务和计生服务指标下达不充分，村医收入未因开展健康项目检查而增加，影响了他们应用检查设备的积极性。

第三是技术有待优化 “海云工程”平台未完善，其设备的质量和检验结果的真实可靠性，有待提高。特别是心电图远程协助诊断功能未细化，诊断报告反馈时间长、效率低，难以取得村民的信任，加上存在村级电信VPDN政务外网欠稳定、网络延时、数据包丢失以及二次拨号进网方式繁琐等问题。

（三）对策建议

1、落实政策支持

改变临时抽调人员的现状，落实“海云办”人员编制，推进“海云工程”管理和服务的专业化。尽快完成VPDN在路由器上自动拨号技术的开发，方便项目点村医开展检查及信息上传的工作。

2、实行差异化管理

实行“海云工程”项目以来，各项目点的设备应用率不平衡，差异较大。在一些年龄偏大、文化素质偏低、常住人口不多的项目点，设备应用较少，项目实施成效不明显。引进差异化管理的模式，将项目的财、物等，适当向设备应用正常、工作成效明显的村所倾斜，并将这些村所建成我县项目示范村所，发挥示范村所带头、辐射的作用，提高项目的成效。

3、优化项目技术

协调强华公司配全霞浦售后服务点的技术员，加强设备维护和对村医应用设备的指导，确保设备调试及时到位和仪器设备诊断的准确率，保证设备故障能在12小时内排除，仪器设备始终处于正常运转的状态。进一步优化、细化心电图远程协助诊断的功能，尽量缩短审核、诊断的时间，提高医疗服务效率。

4、增加村医收入

在“海云工程”项目点，下足基本公共卫生服务任务，保证基卫服务专项补助落实到位。并从基本公共卫生服务经费中而不是从卫生院医疗收入中提取一定比例的资金，作为“海云工程”项目实施过程中的劳务成本支出和对设备应用工作突出的村医的奖励。

四、结语

医疗体制改革走过了几十年的风风雨雨，市场和政府两方一直在抢夺着主导权。医疗卫生领域关系着国计民生，当然离不开政府的把控；同时医疗卫生领域又存在着大量的政府失灵的现象，使得市场化的需求日益增长。

宁德市在推进基层医疗服务改革中，通过实施全民低成本健康“海云工程”，有效改善了村级卫生机构的诊疗功能、基础设施，筑牢了农村地区基本医疗服务的“网底”。截止目前，宁德市“海云工程”累计建设项目点1034个、覆盖所有基层医疗机构以及人口相对集中、村医素质较好的村卫生所，项目服务惠及农村人口达70%以上，成为宁德市提升基层医疗服务水平、打造医改惠民的“金字招牌”。