通脉汤治疗外伤股骨闭合骨折患者高凝状态的效果评价

曾焰辉 梁伟春 李灿辉

广东省佛山市中医院骨科，广东佛山528000

通脉汤治疗外伤股骨闭合骨折患者高凝状态的效果评价

曾焰辉 梁伟春 李灿辉

广东省佛山市中医院骨科，广东佛山528000

目的探讨通脉汤配合低分子肝素钙预防外伤股骨闭合骨折患者高凝状态的效果。方法选取2015年2月～2016年2月广东省佛山市中医院收治的外伤股骨闭合粉碎骨折当天入院的120例患者作为研究对象，采用随机数字法将其分为基础组、通脉汤组、低分子肝素钙组、联合组。基础组在入院后给予自制三七丸口服，在此基础上通脉汤组给予单独通脉汤治疗至术后第6天，低分子肝素钙组给予单独低分子肝素钙治疗至入院后第6天停药，术后继续使用，一般连续使用3 d，联合组给予通脉汤配合低分子肝素钙治疗，用法同上。比较四组患者治疗前后凝血指标［D-D二聚体（D-Di）、血小板计数（PLT）、血小板聚集率（PAgR）］、凝血弹性描记图（TEG）指标［R时间、K时间、α角、最大幅度（MA）］和血液流变学指标（全血低切黏度、全血高切黏度、毛细血管黏度、血细胞比容、红细胞聚集指数）的变化情况。结果治疗后，通脉汤组、低分子肝素钙组及联合组患者的凝血指标（D-Di、PLT、PAgR）、TEG指标（R时间、K时间、α角、MA）和血液流变学指标（全血低切黏度、全血高切黏度、毛细血管黏度、血细胞比容、红细胞聚集指数）均较治疗前显著改善，且明显优于基础组，差异均有统计学意义（P＜0.05），但三组之间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论通脉汤与低分子肝素钙在改善外伤股骨闭合骨折患者血液高凝状态中的效果相当，但通脉汤使用更安全，可抑制血小板聚集，改变血液的流变性质，且无出血倾向，能有效地防止骨折后深静脉血栓的形成。

外伤股骨闭合骨折曰高凝状态曰通脉汤曰低分子肝素钙

外伤股骨闭合骨折患者因组织损伤释放了多种促凝因子，若不及时预防治疗，很容易引起血栓的发生，随着病情的发展，会出现更严重的肺栓塞等，这会严重影响患者的生命［1］。预防外伤股骨闭合骨折后出现下肢深静脉血栓和肺栓塞最主要的原则是抑制血液的高凝状态，改善微循环［2-3］。通常临床上单独使用中医或西医治疗，中医治疗的关键在于活血祛瘀、消炎止痛，西医治疗以消炎止痛、降低血小板聚集为主，本研究采用了中医、西医及中西医结合治疗，为了进一步探讨通脉汤联合低分子肝素钙对外伤股骨闭合骨折患者下肢深静脉高凝状态的临床疗效，特选取120例外伤股骨闭合骨折患者进行了分析研究，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年2月～2016年2月广东省佛山市中医院（以下简称“我院”）收治的120例外伤股骨闭合骨折患者为研究对象，采用随机数字分组法将其分为四组，即基础组、通脉汤组、低分子肝素钙组、联合组。基础组30例，其中男16例，女14例；年龄40～70岁，平均（55.23±15.02）岁；右肢13例，左肢17例。通脉汤组30例，其中男15例，女15例；年龄40～69岁，平均（55.02±15.31）岁；右肢16例，左肢14例。低分子肝素钙组30例，其中男14例，女16例；年龄40～71岁，平均（55.47±15.45）岁；右肢17例，左肢13例。联合组30例，其中男15例，女15例；年龄41～68岁，平均（54.36±13.58）岁；右肢16例，左肢14例。本研究通过医学伦理委员会的审批，且患者均签署知情同意书。四组患者一般资料方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①所有患者明确诊断为外伤股骨闭合骨折；②均为新鲜骨折，病程≤1 d；③ASAⅠ～Ⅱ级，男女不限，入院后即行血管彩超检查，排除已出现栓塞者；④年龄＞40岁；⑤按照VTE风险评估caprini模型，风险因素≥3分，属于高危和极高危人群；⑥自愿参加。

排除标准：①服药依从性差；②有意识障碍或精神疾病不能配合治疗检查；③有相应药物过敏史；④有其他重要器官疾病；⑤近期内服用过止血药或抗凝药物。

1.2 方法

所有患者入院后均接受相应的基础治疗后，基础组患者给予我院自制的三七丸口服，2次/d，每次4 g，用至术后第6天。通脉汤组患者在此基础上给予自拟通脉汤（方药组成：红花10 g、土鳖10 g、桃仁10 g、田七10 g、栀子10 g、荆芥10 g、三棱10 g、泽泻10 g、莪术10 g、水蛭12 g、山甲15 g、角刺15 g、丹皮15 g、红条紫草15 g、茯苓15 g、花粉20 g、生地30 g、丹参30 g，由我院制剂室提供）进行治疗，上述诸药加水煎服，每日1付，遵医嘱服用至术后第6天停药。低分子肝素钙组患者给予低分子肝素钙［葛兰素史克（天津）有限公司，国药准字J20090005，规格：4100 U/支］进行治疗，皮下注射4100 U。用至术前1 d，术前停用24 h，术后再次使用至术后第3天。联合组患者给予通脉汤联合低分子肝素钙，药物成分及使用方法同上。

1.3 观察指标

①凝血指标：所有患者均在入院后第2天清晨及入院后第7天清晨采集静脉血，测定D-Di、PLT、PA-gR。②凝血弹性描记图（TEG）：按照上述方法取静脉血，记录血样被检测开始至描记图的幅度达2 mm所花时间（R时间）、描记图幅度2～20 mm所花时间（K时间）、夹角（α角）及最大幅度（MA）。③血液流变学指标：所有患者在入院后第2天清晨及治疗14 d后抽血进行检测，对其全血低切黏度、全血高切黏度、毛细血管黏度、血细胞比容、红细胞聚集指数进行测定。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件分析所得数据，计数资料用χ2检验，计量资料以均数±标准差（）来表示，采用方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组治疗前后凝血指标及TEG指标变化比较

治疗前，四组患者凝血指标、TEG指标比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后通脉汤组、低分子肝素钙组及联合组的凝血指标、TEG指标均较治疗前显著改善，且明显优于基础组，差异均有统计学意义（P＜0.05），但三组治疗后组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 四组治疗前后凝血指标及TEG指标变化比较（）

表1 四组治疗前后凝血指标及TEG指标变化比较（）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与基础组比较，#P＜0.05；TEG：凝血弹性描记图；D-Di：D-D二聚体；PLT：血小板计数；PAgR：血小板聚集率；MA：最大幅度

组别D-Di（μg/mL）PLT（×109/L）PAgR（%）R时间（min）K时间（min）α角（°）MA（mm）基础组（n=30）治疗前治疗后通脉汤组（n=30）治疗前治疗后低分子肝素钙组（n=30）治疗前治疗后联合组（n=30）治疗前治疗后1.12±0.31 1.07±0.22 249.36±11.52 253.25±11.36 56.31±20.71 54.47±21.71 16.35±4.02 17.02±4.52 4.82±1.73 4.95±1.78 39.35±6.42 37.42±6.58 62.35±8.02 60.01±7.26 1.15±0.31 0.84±0.25*#248.52±11.53 276.32±10.74*#55.36±20.84 40.41±19.58*#16.01±4.31 19.42±4.16*#4.95±1.72 6.33±1.76*#38.94±6.94 27.94±5.64*#61.57±7.52 50.15±6.71*#1.14±0.30 0.86±0.23*#247.21±11.86 273.65±11.32*#54.69±20.04 41.36±21.54*#16.22±4.13 19.22±4.23*#4.83±1.81 6.26±1.85*#39.03±6.76 29.36±5.42*#62.35±7.14 50.14±6.84*#1.15±0.31 0.85±0.22*#241.25±11.93 275.66±11.36*#55.21±19.94 40.58±20.31*#16.02±4.15 19.35±4.24*#4.78±1.79 6.31±1.81*#39.36±6.54 28.89±5.51*#63.25±6.91 50.19±6.62*#

表2 四组治疗前后血液流变学指标变化比较（）

表2 四组治疗前后血液流变学指标变化比较（）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与基础组比较，#P＜0.05

组别全血低切黏度（mPa·s）全血高切黏度（mPa·s）毛细血管黏度血细胞比容（%）红细胞聚集指数基础组（n=30）治疗前治疗后通脉汤组（n=30）治疗前治疗后低分子肝素钙组（n=30）治疗前治疗后联合组（n=30）治疗前治疗后10.02±1.85 9.68±0.76 3.86±0.57 3.75±0.51 1.39±0.14 1.38±0.14 38.56±2.75 38.25±2.11 1.97±0.25 2.01±0.12 9.85±1.67 8.52±2.03*#3.84±0.61 4.51±0.56*#1.38±0.13 1.54±0.22*#38.24±2.14 40.54±2.07*#2.01±0.21 2.23±0.15*#10.01±1.72 8.41±0.84*#3.81±0.56 4.49±0.61*#1.39±0.12 1.56±0.26*#38.38±2.43 40.45±2.35*#1.99±0.25 2.21±0.16*#9.94±1.58 8.32±0.61*#3.79±0.62 4.50±0.55*#1.38±0.21 1.58±0.25*#38.22±2.69 40.61±2.39*#1.96±0.24 2.22±0.17*#

2.2 四组治疗前后血液流变学指标变化比较

治疗前，四组患者血液流变学指标比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后通脉汤组、低分子肝素钙组及联合组的血液流变指标均较治疗前显著改善，且明显优于基础组，差异均有统计学意义（P＜0.05），但三组之间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

3 讨论

创伤骨折为临床常见疾病，创伤后患者血液处于高凝状态，可诱发深静脉血栓，严重者将引起肺栓塞，对患者的生命安全造成很大的影响［4-5］。经调查发现［6］，深静脉血栓的发病率位于世界第三，仅次于冠心病及高血压病。一般发生外伤股骨闭合骨折后都会损伤下肢静脉，进而损伤血管的内膜组织，使血小板聚集于受损部位，同时外伤骨折也会促进凝血系统的激活，使血液处于高凝状态，尤其对年龄较大或有全身慢性疾病或对凝血系统有影响的疾病等高危人群更明显［7］。外伤股骨闭合骨折发生后，患者疼痛较为剧烈，患者活动受限，影响了下肢的血流速度，较易形成瓣窦内涡流，促进了血液高凝状态的形成［8］。外伤闭合骨折的患者常会发生炎性反应，促进了组织液及血管的外漏，形成血肿，并且血液及淋巴液的回流会受到阻碍，增强了毛细血管的通透性，这也会使患者的骨折部位肿胀［9］。形成血肿后促炎因子的释放被加快，应激反应也增强，D-Di水平增高，凝血功能增强［10］。

目前，预防骨折后血液高凝状态发生的主要措施有抗凝（肝素、低分子肝素钙、阿司匹林）、溶栓（尿激酶、链激酶等）、物理疗法（周期性充气加压预防）等抗血小板聚集，这些治疗方法都取得了良好的临床效果，但同样也带来了很多副作用，例如使用尿激酶、肝素等很容易引起大出血而威胁患者生命［11］。在术前使用肝素、阿司匹林等预防时，若监测指标不明确，药量很难控制，药量过大时会影响术中的凝血功能，进行椎管内麻醉时容易诱发椎管内血肿［12］。虽然抗凝治疗是目前防止血液高凝状态形成较为有效的办法，但对于急性期的疾病仍存在一定的缺点：①常用的抗凝治疗对纤维蛋白溶解不充分，对于已有血栓形成的患者，血液的高凝状态使旧血栓形成堆积而使血管腔狭窄，当患者复查血管彩超时大多数仍发现有血栓发生［13］。②传统的抗凝治疗同时也加大了出血的风险，最危险的是颅内出血，因此为骨折患者的高凝状态寻找到一种安全、有效的防治方法，对于高危人群来说是非常有必要的。中医学认为［14］，血液高凝状态的形成可归纳为“脉痹、肿胀、瘀血流注、股肿、血瘀证”等。骨折后血液处于高浓、黏、聚状态，即血瘀。中药可通过骨折后改善局部组织的微循环而达到活血化瘀的作用，使用活血化瘀中药可改善毛细血管的通透性，抑制炎性物质的渗出，尽快恢复微循环障碍，使瘀血通畅；另外，中药的内调作用，明显改善了血液的黏、浓、凝聚的状态，有很好的活血化瘀功效［15］。现代研究发现［16］，通脉汤不仅能够预防血栓形成，溶解已经存在的血栓，改善患者股骨骨折处的微循环，且中药制剂无出血倾向等副作用，更安全。通脉汤方解：跌打损伤后必伤及气血，出现气滞后血瘀或血不循经血瘀引发气滞，故均为气滞血瘀证，血脉受损，血溢脉外，气滞血瘀，加之风毒外侵，或郁瘀化热而致瘀热互结［17］，所以创伤或术后早期主张大剂量采用行气活血、破瘀凉血之品，本研究的通脉汤中以三棱、莪术为君药，以攻坚破瘀，辅以桃仁、红花、山甲、角刺、土鳖、水蛭、田七、丹参补血逐瘀，使祛瘀而不伤正为臣，佐以生地、花粉养阴润燥，祛瘀而不伤阴血，以栀子、丹皮、红条紫草、荆芥疏风凉血解毒［18］。全方特点是既能攻坚逐瘀，又能行气散结，活血而不耗血，祛瘀又能生新，使气血通畅、脏腑调和、肿痛自消。基于此，本研究将中药干预和经典西药相结合，以发现和使用更有效和安全的药物。本研究结果显示，通脉汤组、低分子肝素钙组及联合组患者的D-Di、PLT、PAgR及TEG指标改善明显优于基础组（P＜0.05）。这说明，通脉汤与低分子肝素钙对外伤股骨闭合骨折患者高凝状态的治疗效果相当，但中药制剂更安全。D-Di、PLT、PAgR及TEC的水平与血液的高凝状态及血栓形成之间有着密切的关系。其中TEC可动态观察到血液的凝固过程，及时反映出血液高凝的程度，是目前临床上公认的可及时发现血液高凝状态最有效和可靠的指标。R时间随着血液高凝状态增强而缩短；K时间会因血小板功能增强，纤维蛋白原水平增高而缩短；α角可反映出血凝块聚合的速度；MA主要受血小板的数量和质量影响，且纤维蛋白原对其也有一定的影响［19］。D-Di可反映患者体内有无血栓形成，是一种特异性指标；PLT是引起凝血的直接因素，它的数量和功能直接影响凝血的状态；PAgR是检测血小板功能的一项指标，可间接反映血液高凝的程度［20］。

总之，外伤股骨闭合骨折患者使用通脉汤治疗，不仅能抑制血小板聚集，也可改变血液的流变性质，还可减少副作用的发生，有效预防骨折后深静脉血栓的形成，安全有效，可广泛用于临床。

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Evaluation on the effect of Tongmai Decoction in the treatment of hyper鄄coagulable state of patients with traumatic closed fracture of the femur

ZENG YanhuiLIANG WeichunLI Canhui
Department of Orthopaedics，Foshan Hospita1 of TCM，Guangdong Province，Foshan528000，China

Objective To discuss the effect of Tongmai Decoction combined with 1ow mo1ecu1ar weight heparin ca1cium for prevention of hypercoagu1ab1e state of patients with traumatic c1osed fracture of the femur.Methods One hundred and twenty cases of patients with traumatic c1osed fracture of the femur on the day of admission admitted to Foshan Hospita1 of TCM from February 2015 to February 2016 were se1ected as research objects，according to the random number tab1e，the patients were divided into basic group，Tongmai Decoction group，1ow mo1ecu1ar weight heparin ca1-cium group，combined group.The basic group was given se1f-made Sanqi Pi11s ora11y after admission，on basis of which，Tongmai Decoction group was on1y given Tongmai Decoction continued to the sixth day after operation，1ow mo1ecu1ar weight heparin ca1cium group was on1y given 1ow mo1ecu1ar weight heparin ca1cium to the sixth day after admission，continued to use after operation，for 3 days genera11y，the combined group was given Tongmai Decoction combined with 1ow mo1ecu1ar weight heparin ca1cium，the usage was the same as above.The changes of coagu1ation indicators［ddimer concentration（D-Di），b1ood p1ate1et count（PLT），p1ate1et aggregation rate（PAgR）］，thromboe1astogram（TEG）indexes［R time，K time，a1pha ang1e，max amp1itude（MA）］and hemodynamic indexes（who1e b1ood 1ow shear viscosity，who1e b1ood high shear viscosity，capi11ary viscosity，haematocrit，erythrocyte aggregation index）before and after treatment among the four groups were compared.Results After treatment，the coagu1ation indicators（D-Di，PLT，PAgR）and TEG indexes（R time，K time，a1pha ang1e，MA）and hemodynamic indexes（who1e b1ood 1ow shear viscosity，who1e b1ood high shear viscosity，capi11ary viscosity，haematocrit，erythrocyte aggregation index）in the Tongmai Decoction group，1ow mo1ecu1ar weight heparin ca1cium group and combined group were a11 significant1y improved compared with those be-fore treatment，which were a1so better than those of basic group，the differences were a11 statistica11y significant（P＜0.05），which there were no statistica11y significant differences among the three groups（P＞0.05）.Conclusion Tongmai Decoction and 1ow mo1ecu1ar weight heparin ca1cium has simi1ar effect in improving the b1ood hypercoagu1ab1e state of patients with traumatic c1osed fracture of the femur，but Tongmai Decoction can inhibit the p1ate1et aggregation，change the rheo1ogica1 properties of b1ood，without b1eeding tendency，which can effective1y prevent the formation of deep venous thrombosis after fracture.

Traumatic c1osed fracture of the femur；Hypercoagu1ab1e state；Tongmai Decoction；Low mo1ecu1ar weight heparin ca1cium

R683.42

A

1673-7210（2016）07（c）-0177-05

2016-04-03本文编辑：张瑜杰）

广东省佛山市医学类科技攻关项目（2014AB00323）。

曾焰辉（1976.11-），男，副主任中医师；研究方向：中医骨科。