经阴道超声观察剖宫产术后瘢痕憩室的结构特点及其危险因素分析

王艺桦，马琳，阚艳敏，王文韬

（1.华北理工大学附属医院超声科，河北 唐山 063000；2.秦皇岛市疾病预防控制中心，河北 秦皇岛 066000）

·论著·

经阴道超声观察剖宫产术后瘢痕憩室的结构特点及其危险因素分析

王艺桦1，马琳1，阚艳敏1，王文韬2

（1.华北理工大学附属医院超声科，河北 唐山 063000；2.秦皇岛市疾病预防控制中心，河北 秦皇岛 066000）

目的 经阴道超声观察剖宫产术后子宫瘢痕憩室的形态特征，分析其危险因素。方法 选择2013年9月至2015年4月在华北理工大学附属医院行剖宫产且产后40～45 d在我院行经阴道超声检查的产妇128例。其中，瘢痕憩室组44例，瘢痕愈合良好组84例，观察瘢痕憩室的结构特点并分析其形成的危险因素。结果 瘢痕憩室超声表现及特点：子宫切口处残余肌层变薄，肌层部分连续或完全不连续，但浆膜层仍完整；肌层缺损呈无回声或低无回声，与宫腔相通；瘢痕憩室形态多为三角形或楔形。logistic回归分析结果显示：子宫后位、产后感染及切口临近宫颈内口是瘢痕憩室形成的危险因素。结论 经阴道超声检查能清晰观察并诊断子宫瘢痕憩室，为临床诊疗提供可靠的影像学依据，对避免或减少瘢痕憩室的发生具有重要临床价值。

经阴道超声检查；剖宫产术；瘢痕憩室；危险因素

剖宫产率在多种因素的影响下呈逐步上升趋势，我国针对此现象采取了相应措施加以控制，但剖宫产率仍高于世界平均水平［1］。目前对于剖宫产术后子宫瘢痕愈合不良尚无明确定义，临床上多倾向于称之为瘢痕憩室［2］。瘢痕憩室可引起经期后阴道点滴出血、子宫破裂等多种妊娠期及非妊娠期并发症。本研究拟观察瘢痕憩室结构的超声特点，分析瘢痕憩室形成的主要危险因素，以期为临床指导产妇避孕、再次妊娠及诊疗活动提供影像学依据。

1 材料与方法

1.1 研究对象

选择2013年9月至2015年4月在华北理工大学附属医院行剖宫产且产后40～45 d行经阴道超声检查的128名产妇为研究对象，根据超声检查结果分为瘢痕憩室组（n=44）和瘢痕愈合良好组（n= 84）。纳入产妇均在38～42周终止妊娠；手术缝合方式均为1号可吸收线单层连续锁边缝合；产后40～45 d返回我院行阴道超声检查子宫及双侧附件区。

1.2 研究方法

1.2.1 调查表：制定统一的临床资料调查表，对所有研究对象以询问方式进行调查，并签署知情同意书，调查内容包括年龄、身高、体重指数、孕次、产次、剖宫产次数、有无产后感染等。

1.2.2 仪器及检查方法：应用ZONARE彩色多普勒超声诊断仪，腔内探头频率为4～9 MHz。检查时产妇保持膀胱截石位，髋部屈曲外展。严格消毒并将避孕套套至探头上，将探头置于阴道内，多切面全面扫查子宫及双附件区，并仔细观察子宫切口瘢痕愈合情况，包括切口瘢痕处异常回声的大小、形态、周围血流及肌层连续性等，同时进行相关参数测量。所有超声参数均测量3次，取平均值。

1.3 统计学方法

采用Excel 2007建立数据库，SPSS 17.0软件进行统计学分析。正态分布的计量资料以表示，偏态分布资料用中位数（四分位间距）描述。2组计量资料的比较用独立样本t检验，2组或多个样本率及构成比之间的比较用χ2检验，多因素分析采用logistic回归，计算OR和95%可信区间。检验水准α=为0.05（双侧检验）。

2 结果

2.1 剖宫产术后子宫瘢痕憩室超声图像表现

2.1.1 瘢痕憩室组超声测量参数（表1）：剖宫产后子宫瘢痕憩室大小不一，长度平均（15.39±4.30）mm，宽度平均（9.03±3.54）mm，深度平均（7.05±2.74）mm，瘢痕憩室处残余肌层厚度约为（4.57±1.98）mm。

表1 瘢痕憩室组超声测量参数（mm）Tab.1 Ultrasonic measurement parameters of scar niche group（mm）

2.1.2 瘢痕憩室组声像图表现（图1、2）：（1）在浆膜层完整的情况下，子宫剖宫产切口处肌层均变薄，形成部分连续或完全不连续的断裂缺损，与子宫宫腔相通。瘢痕憩室大部分为无回声及低无回声的液性暗区（93.2%），少部分液性暗区内可见中等回声及高回声（6.8%）。彩色多普勒超声检查显示，子宫瘢痕憩室周围通常未见明显的血流信号，少部分周边显示有星点样血流信号。（2）根据剖宫产选择切口位置不同，瘢痕憩室的位置也有所不同：26例（59.1%）为子宫前壁下段，12例（27.3%）为子宫峡部，6例（13.6%）为宫颈管上段。（3）瘢痕憩室形态：三角形及楔形共34例（77.3%），半圆形4例（9.1%），其他（长方形、椭圆形、半圆形）6例（13.6%）。

2.2 一般临床资料

图1 剖宫产术后瘢痕憩室超声图像Fig.1 Transvaginal sonography images of previous cesarean uterine niche

本研究中，初产妇98例（76.6%），经产妇30例（23.4%）；其中1次剖宫产101例（78.9%），2次及2次以上剖宫产27例（21.1%）。瘢痕憩室组中，1次剖宫产33例（75%），2次及2次以上剖宫产11例（25%）；瘢痕愈合良好组中，1次剖宫产68例（80.9%），2次及2次以上剖宫产16例（19.1%）。年龄为21～43岁，平均年龄为（29.76±4.13）岁。在瘢痕憩室组中，11例（25.0%）有腹痛腹胀症状，13例（28.6%）出现产后感染，体温平均约38.5℃。瘢痕憩室组中有妊娠糖尿病者1例（2.3%），瘢痕愈合良好组中3例（3.5%）。

2.3 瘢痕憩室组与瘢痕愈合良好组组间分析（表2）

剖宫产术后子宫瘢痕憩室组年龄高于瘢痕愈合良好组（P＜0.05）；距宫颈内口距离小于瘢痕愈合良好组（P＜0.05）；瘢痕愈合良好组中前位子宫所占比例高于瘢痕憩室组（P＜0.05）；瘢痕憩室组中发生产后感染所占比例高于瘢痕愈合良好组（P＜0.05）。未发现身高、体重指数、孕次、产次、剖宫产次数、手术缝合方式、宫颈长度、有无妊娠糖尿病等与瘢痕憩室形成相关（P＞0.05）。

表2 2组研究因素的组间分析Tab.2 Group analysis of 2 groups of study factors

2.4 剖宫产术后子宫瘢痕憩室危险因素的logistic回归分析（表3）

以形成瘢痕憩室的各项影响因素作为自变量，以是否发生子宫瘢痕憩室为因变量，进行logistic回归分析。结果显示：子宫后位、产后感染、切口位置临近宫颈内口是瘢痕憩室形成的危险因素。

表3 瘢痕憩室影响因素的logistic回归分析Tab.3 Logistic regression analysis of the risk factors

3 讨论

剖宫产后子宫瘢痕憩室可能引起多种并发症，对其形态学特点及危险因素的研究对临床诊疗有重要作用。经阴道超声检查贴近子宫，观察更清晰，且操作简单、安全无创、可重复，是瘢痕憩室研究常用的检查方法［3］。应用经阴道超声检查早期诊断瘢痕憩室，临床上对危险因素加以控制，可减少或避免产妇严重并发症的发生。

3.1 剖宫产术后子宫瘢痕憩室的超声表现特点

子宫前壁下段切口处残余肌层变薄，肌层部分连续或完全不连续，但浆膜层仍完整；肌层缺损呈无回声或低无回声，与宫腔相通，部分缺损内可见高回声或中等回声，可能存在积血或积液；缺损周围通常显示无明显血流信号。本研究中，瘢痕憩室大小、回声及周边血流情况等超声表现与其他研究［1～3］一致。

剖宫产术后子宫瘢痕憩室形态多样。本研究中三角形及楔形瘢痕憩室较多，与部分研究［4］报道一致，但也有研究［5］认为半圆形较多见（50.4%），其次为楔形（31.6%）。研究结果存在差异可能与剖宫产术式不尽相同、样本量存在差异有关。

3.2 剖宫产术后切口瘢痕憩室形成的原因

剖宫产术后数小时切口开始出现炎性反应，形成肉芽组织，产后72 h切口平滑肌细胞再生，术后4～7 d内膜腺体形成，修复黏膜层，术后2周瘢痕逐步肌化直至成熟期［6］。产后40～45 d子宫恢复至正常大小，瘢痕愈合也趋于稳定。目前，瘢痕憩室形成的机制尚不明确，产妇自身体质、妊娠分娩、手术及产后恢复情况等可能影响子宫瘢痕机化过程，促使切口愈合不佳出现瘢痕憩室。

多项研究［1，7］认为瘢痕憩室形成与子宫后位有密切联系。有研究者［8］推测后位子宫的前壁下段处于过伸状态张力增大，经血逆重力方向流出滞留于瘢痕憩室内，影响了切口愈合。也有研究者［7］认为与前位子宫相比，后位子宫切口血供及氧合情况较差，促使瘢痕愈合不良。本研究显示后位子宫较易形成憩室。考虑到子宫位置有不可控制性，如何避免或减小子宫位置对切口愈合的影响需要进一步研究。

目前关于产后感染与瘢痕憩室形成关系的研究［1，2，9］结果存在较多争议。本研究显示有产褥期感染的产妇容易形成子宫瘢痕憩室，表明产后感染为导致瘢痕憩室的危险因素之一。

剖宫产切口位置通常选择在脏层腹膜折返处和宫颈内口之间，试产失败后行剖宫产切口通常下移更接近宫颈内口，若有胎头高浮等情况，切口位置可能上移高于腹膜折返处［6］。有研究［2，10］认为，切口位置越临近宫颈内口，越容易形成瘢痕憩室，与本研究结论一致。

研究［11］认为，多次剖宫产对瘢痕憩室的形成无影响。本研究比较2组中1次剖宫产与2次及以上剖宫产，差异无统计学意义。也有研究［12］认为，多次剖宫产会增加子宫破裂和术后并发症的风险。多次剖宫产会造成瘢痕处再次损伤，血流灌注不佳的情况下瘢痕愈合受限，形成憩室的可能性增加［6］。本研究结果与其不一致，可能与多次剖宫产产妇例数较少有关。

有研究认为剖宫产手术选择双侧缝合更合适，也有研究表明缝合方式对于切口愈合没有影响。1项研究［1］表明，憩室多发生于单层缝合（90.9%），双层缝合少见（9.1%），但差异无统计学意义。本研究中均采用1号可吸收线单层连续锁边缝合，故2组差异无统计学意义。

综上所述，采用经阴道超声检查观察瘢痕憩室结构特点，分析其形成的主要危险因素，能够为临床早期诊疗提供影像学依据，减少或避免严重并发症的发生。由于研究时间较短，研究病例数有限，未能观察远期瘢痕愈合情况，在今后的研究中会加大样本量并随访动态观察。

［1］Bij de Vaate AJ，Van der Voet LF，Naji O，et al.Prevalence，potential risk factors for development and symptoms related to the presence of uterine niches following Cesarean section：systematic review［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2014，43（4）：372-382.

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［11］韦春姣，陈立斌，冯淑英，等.剖宫产宫壁瘢痕缺损相关因素分析［J］.实用妇产科杂志，2012，28（9）：777-780.

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（编辑 王又冬）

TransvaginalUltrasonic Observation of StructuralCharacteristicsof Previous Cesarean Uterine Nichesand Analysisof Its Risk Factors

WANGYi-hua1，MALin1，KANYan-min1，WANG Wen-tao2
（1.Department of Ultrasound，The North China University of Science and Technology Affiliated Hospital，Tangshan 063000，China；2.Oinhuangdao Centers for Disease Controland Prevention，Oinhuangdao 066000，China）

Objective To observe the previous cesarean uterine nicheswith transvaginalsonography，and analyze the associated risk factors.Meth⁃ods Totally 128 women who received cesarean section in North China University of Science and Technology Affiliated Hospital between September 2013 and April 2015 were examined by transvaginal sonography 40 to 50 days after operation.Uterine niches were found in 44 cases，while the other 84 cases showed healed scar.The morphological features of previous cesarean scar defects were described，and the risk factors were analyzed.Re⁃sults The chorion is complete，while the remaining myometrial thickness become thinner，and the myometrium is discontinuous.The defect is anechoic or hypoechoic area，which is connected with uterine cavity.The most commonly shapes are triangular and wedge.Logistic regression analysis shows that retroflexed uterus，the lower location of the incision，postcaesarean infection are the major risk factors.Conclusion The risk factors of uterine niches are retroflexed uterus，the lowerlocation ofthe incision，and postcaesarean infection.Transvaginalsonography can clearly observed the niches，which not only provide reliable imaging basis for clinical diagnosis and treatment，but also plays an important role in avoiding or reducing the occurrence ofniches.

transvaginal ultrasound；cesarean section；uterine niches；risk factors

R445.1

A

0258-4646（2016）02-0158-04

10.12007/j.issn.0258-4646.2016.02.014

王艺桦（1990-），女，硕士研究生.

马琳，E-mail：malintsh@163.com

2015-09-06

网络出版时间：