经皮穴位电刺激对妇科腹腔镜手术围拔管期应激反应的影响

朱俊超，白文娅，滕秀飞，杨延超，李阳

（中国医科大学附属盛京医院麻醉科，沈阳 110004）

·论著·

经皮穴位电刺激对妇科腹腔镜手术围拔管期应激反应的影响

朱俊超，白文娅，滕秀飞，杨延超，李阳

（中国医科大学附属盛京医院麻醉科，沈阳 110004）

目的 研究经皮穴位电刺激（TEAS）对妇科腹腔镜手术围拔管期应激反应的影响。方法 将60例择期行妇科腹腔镜手术的患者（18～60岁）随机分为TEAS组和对照组（C组）。TEAS组患者在麻醉诱导前30 min给予TEAS，C组患者仅将电极片贴附在相同穴位上，不给予电刺激。记录2组患者在围拔管期的血流动力学指标、静脉血中儿茶酚胺的浓度、唤醒时间、拔管时间、拔管质量评分、Ramsay镇静评分及术后不良反应的发生情况。结果 2组患者的一般情况、唤醒时间、拔管时间无统计学差异（P＞0.05）；与C组比较，TEAS组患者在围拔管期的血流动力学指标、静脉血中儿茶酚胺的浓度、拔管质量评分、术后不良反应的发生率均降低，Ramsay镇静评分升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 TEAS能减轻妇科腹腔镜手术患者围拔管期的应激反应。

经皮穴位电刺激；全麻拔管；应激反应；妇科腹腔镜手术

全麻拔管期间，由于停用麻醉药及气管导管等的刺激，患者会发生严重的应激反应，如高血压、心动过速、心肌缺血，导致颅内压升高，增加脑水肿和脑出血的风险，严重者还可能会发生呼吸心跳骤停［1］。妇科腹腔镜手术过程中由于需要进行二氧化碳高压气腹，使腹内压增高，刺激腹膜、膈肌，加重应激反应。因此，如何减轻全麻患者在围拔管期间的应激反应是一项亟需解决的问题。研究表明，经皮穴位电刺激（transcutaneous electrical acupiont stimulation，TEAS）具有一定的镇痛作用，能够降低应激反应［2～4］。有关TEAS对行妇科腹腔镜手术患者围拔管期应激反应的研究目前较少，本研究拟探讨TEAS对妇科腹腔镜手术围拔管期应激反应的影响，为临床工作提供参考。

1 材料与方法

1.1 临床资料

选择2014年12月至2015年5月于中国医科大学附属盛京医院择期行妇科腹腔镜手术患者60例。年龄18～60岁，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：心脑血管疾病，糖尿病，肝肾功能疾病；刺激部位有感染；曾接受过TEAS治疗。采用分层随机法将患者根据手术的类型分为2组：（1）TEAS组（n=30），麻醉诱导前30 min给予TEAS；（2）对照组（C组，n= 30），仅将电极片贴附在相同穴位，但不给予电刺激。

1.2 麻醉方法

所有患者术前均禁食水8 h，且术前不给予任何药物。患者入室后开放静脉通路，监测无创血压（non-invasive blood pressure，NIBP）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、脉搏血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SPO2）、脑电双频指数（bispectral index，BIS）。在麻醉诱导前30 min，将电极片贴附于2组患者双侧肢体的合谷、内关、列缺、尺泽及扶突穴。打开TEAS组患者的电刺激仪（华佗牌，SD-Ⅱ型电子诊疗仪）开关，刺激频率为2/100 Hz的疏密波，以患者能耐受的最大刺激强度为准，刺激一直持续到手术结束前5 min。对照组患者的电刺激仪开关不打开。2组患者均用依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼0.2 μg/kg、顺式阿曲库铵0.15 mg/kg进行麻醉诱导，达到气管插管条件后经口明视气管内插管，连接麻醉机控制呼吸，设定潮气量8～10 mL/kg，呼吸频率12次/min，I∶E=1∶2，调整通气量维持呼气末二氧化碳浓度 35～45 mmHg。术中持续吸入七氟醚麻醉维持，根据BIS值调整七氟醚的吸入浓度，维持BIS在40～60。2组患者的手术均由同一组经验丰富的妇科医生完成，围术期局部不给予任何镇痛药物及血管收缩剂，术后也不给予任何阿片类药物。待手术结束前5 min停止麻醉药物吸入及电刺激。当患者自主呼吸恢复，且潮气量＞8 mL/kg，在呼吸空气的情况下SPO2维持在95%，持续时间＞3 min，且咳嗽反射、吞咽反射等反射恢复，意识清醒，并对指令有反应后，拔除气管导管。

1.3 监测指标

记录2组患者在入室后（T0）、麻醉诱导前（T1）、气腹建立时（T2）、气腹结束时（T3）、手术结束时（T4）、拔管后即刻（T5）、拔管后5 min（T6）、拔管后10 min（T7）的血流动力学指标及相应时间点静脉血中肾上腺素（epinephrine，E）、去甲肾上腺素（norepinephrine，NE）和皮质醇（cortisone，Cor）的浓度。

记录2组患者的唤醒时间、拔管时间、拔管质量评分、Ramsay镇静评分。拔管质量评分标准［5］：1分，无咳嗽；2分，轻微咳嗽1～2次；3分，中度咳嗽3～4次；4分，重度咳嗽5～10次或屏气；5分，剧烈咳嗽，咳嗽＞10次，或喉痉挛。Ramsay镇静评分标准［6］：1分，焦虑躁动或不安状；2分，平静合作，具有定向力；3分，仅对指令有反应；4分，入睡，轻叩眉间或大声呼唤时反应敏捷；5分，入睡，轻叩眉间或大声呼唤时反应迟钝；6分，对刺激无反应，呈深睡状或麻醉状态。

记录2组患者术后高血压、心动过速、呛咳、躁动等不良反应的发生情况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 一般情况以及手术情况

2组患者的年龄、体质量、手术时间、麻醉时间、手术类型均无显著统计学差异（P＞0.05），见表1。

表1 2组患者一般情况以及手术情况的比较（n=30）Tab.1 Comparison of patients characteristics and operational details（n=30）

2.2 血流动力学变化

2组患者的NIBP、MAP、HR无统计学差异（P＞0.05）；T2、T5、T6、T7时间点TEAS组患者NIBP、MAP和HR低于C组（P＜0.05），见表2。

表2 2组患者不同时间点血流动力学变化的比较（，n=30）Tab.2 Comparison of hemodynamic parameters at different time points in 2 groups（，n=30）

表2 2组患者不同时间点血流动力学变化的比较（，n=30）Tab.2 Comparison of hemodynamic parameters at different time points in 2 groups（，n=30）

1）P＜0.05 vs C group.T0，onset entering the operation room，baseline；T1，prior to the induction；T2，at the time of pneumoperitoneum；T3，at the end of pneumoperitoneum；T4，at the end of surgery；T5，immediately after extubation；T6，T7，5 and 10 min after extubation，respectively.NIBP，non-invasive blood pressure；MAP，mean arterial pressure；HR，heart rate.

Group Time NIBP（mmHg） MAP（mmHg） HR（Beat/min）TEAS T0 114.38±12.84 82.69±9.74 78.25±6.73 T1 112.34±11.42 81.87±9.85 77.63±5.95 T2 122.75±13.531） 87.63±10.311） 82.63±7.641）T3 117.56±12.61 83.42±9.48 79.41±8.21 T4 116.38±10.57 82.74±10.26 64.37±9.66 T5 125.00±13.931） 91.06±11.481） 88.69±7.381）T6 123.61±13.841） 90.58±9.571） 86.95±8.211）T7 122.48±12.971） 88.35±10.361） 83.73±8.451）C T0 113.75±12.82 83.73±10.81 78.36±6.82 T1 113.42±11.41 84.96±11.74 77.85±6.65 T2 130.32±15.51 93.08±10.72 86.25±8.19 T3 115.37±13.28 84.54±11.79 79.63±9.53 T4 111.38±13.51 81.63±11.81 65.53±9.32 T5 136.54±16.78 98.32±12.67 93.39±8.35 T6 134.95±15.38 96.61±13.38 91.21±9.57 T7 131.53±16.83 94.52±11.30 88.35±8.31

2.3 静脉血中儿茶酚胺的浓度

2组患者T0时间点静脉血中E、NE、Cor比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；T2、T5、T6、T7时，与C组比较，TEAS组患者的静脉血中E、N E、Cor均明显降低（P＜0.05），见表3。

2.4 围拔管期的特点

2组患者的唤醒时间及拔管时间差异无统计学意义（P＞0.05）。与C组比较，TEAS组患者的拔管质量评分降低，Ramsay镇静评分升高（P＜0.05），见表4。

2.5 术后不良反应

与C组相比，TEAS组患者不良反应的发生率降低（P＜0.05）。TEAS组和C组患者术后出现高血压、心动过速、呛咳、躁动者分别为5例、7例、6例、4例以及13例、16例、14例、11例。

3 讨论

腹腔镜手术因创伤小、术后恢复快而被广泛应用于临床，但由于手术过程中需要建立二氧化碳气腹，可导致气道压及腹内压升高，对呼吸、循环及神经内分泌系统产生严重的影响，增加了全麻苏醒期的风险。因此，临床上亟需一种安全有效的辅助麻醉方法，既能够减轻患者在围拔管期的应激反应，又可以维持血流动力学稳定，减少传统术后大量麻醉性镇痛药带来的呼吸抑制等并发症。

TEAS能够引起内源性阿片肽类物质的释放，2 Hz的电刺激可引起脑啡肽的释放，而100 Hz的电刺激可引起脊髓中强啡肽的释放［7］，阻滞中枢神经细胞对外周传入疼痛信息的感受，快速提高全身的抗痛能力［8，9］。此外，TEAS还能够改变中枢及植物神经系统对机体的调节和控制作用，降低交感神经兴奋性，使血管扩张、外周阻力下降［10］。

本研究中，合谷穴属手阳明大肠经，具有镇痛和镇静作用，并被证实能够应用于脑科手术的麻醉，是一个关键的穴位［11］；内关穴属于手厥阴心包经，研究［12］证实能够减轻腹腔镜手术患者术后的恶心、呕吐；列缺穴和尺泽穴都属于手太阴肺经，也具有一定的镇痛作用，可用于治疗咳嗽、头痛、气喘等；扶突穴属手阳明大肠经，因具有一定的镇痛作用，可用于甲状腺手术，并能缓解大鼠颈部切口疼痛［13，14］。研究［15］表明，TEAS 30 min后，端脑的cGMP含量显著降低，而脑干中cGMP的含量升高，痛阈明1）P＜0.05 vs C group.T0，onset entering the operation room，baseline；T1，prior to the induction；T2，at the time of pneumoperitoneum；T3，at the end of pneumoperitoneum；T4，at the end of surgery；T5，immediately after extubation；T6，T7，5 and 10 min after extubation，respectively.E，epinephrine；NE，norepinephrine；Cor，cortisone.显提高，因此，本研究选取了合谷、内关、列缺、尺泽、扶突穴作为刺激穴位，将刺激时间设定为麻醉诱导前的30 min，刺激频率设定为2/100 Hz的疏密波。

表3 2组患者不同时间点静脉血中儿茶酚胺浓度的比较（，n=30）Tab.3 Comparison of plasma concentrations of catecholamine at different time points in 2 groups（，n=30）

表3 2组患者不同时间点静脉血中儿茶酚胺浓度的比较（，n=30）Tab.3 Comparison of plasma concentrations of catecholamine at different time points in 2 groups（，n=30）

Group Time E（ng/mL） NE（pg/mL） Cor（ng/mL）TEAS T0 12.68±4.08 309.67±101.84 149.86±41.73 T1 13.19±4.31 308.35±98.19 147.38±42.57 T2 23.59±7.381） 361.64±102.371） 182.73±46.571）T3 15.74±7.08 321.37±98.59 153.61±42.07 T4 14.59±6.79 329.69±104.09 159.46±45.86 T5 26.41±7.831） 387.00±108.341） 219.31±42.171）T6 24.27±7.351） 379.56±104.691） 210.28±41.391）T7 21.58±6.371） 370.29±101.341） 202.79±39.321）C T0 12.84±4.04 309.32±103.17 149.28±42.68 T1 13.23±4.38 308.37±90.93 148.41±43.51 T2 31.65±6.41 417.86±108.65 216.51±45.62 T3 17.58±6.07 327.46±98.16 158.00±42.74 T4 15.39±7.13 333.69±103.67 164.72±44.26 T5 34.37±8.45 445.59±113.83 247.69±51.37 T6 32.12±8.32 433.61±112.40 243.41±49.03 T7 29.43±7.82 426.20±106.33 232.74±47.20

表4 2组患者围拔管期特点的比较（）Tab.4 Comparison of parameters during extubation in 2 groups（）

表4 2组患者围拔管期特点的比较（）Tab.4 Comparison of parameters during extubation in 2 groups（）

1）P＜0.05 vs C group.

Item TEAS group C group Recovery time（min） 11.54±2.07 11.38±2.13 Extubation time（min） 13.08±2.41 2.83±2.35 Extubation quality score 1.45±1.031） 3.75±1.12 Ramsay sedation score 3.85±1.291） 1.57±1.04

本研究结果发现，相比于C组患者，TEAS组患者在气腹建立时、拔管后即刻、拔管后5 min及10 min时的血流动力学指标、静脉血中儿茶酚胺的浓度、术后不良反应的发生率、拔管质量评分均降低，Ramsay镇静评分升高，但是2组唤醒时间及拔管时间差异并无统计学意义，原因可能是TEAS虽然能增加内源性阿片肽类镇痛物质的释放，产生镇痛作用，但在维持相同麻醉深度的条件下，并不能降低七氟醚的吸入浓度及围术期的MAC值，对唤醒时间并无影响。Yao等［16］认为，TEAS能够提高妇科腹腔镜手术患者术后恢复期的质量，减少术后镇痛药物的用量；Chernyak等［17］的研究表明，电针刺激具有围术期镇静及术后镇痛作用，有利于维持围术期血流动力学稳定，与本研究结果一致。

综上所述，TEAS能够减轻妇科腹腔镜手术患者全麻拔管期间的应激反应，且不影响患者的唤醒时间和拔管时间，提高麻醉恢复期的质量。

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［17］Chernyak GV，Sessler DI.Perioperative acupuncture and related techniques［J］.Anesthesiology，2005，102（5）：1031-1049.

（编辑 王又冬）

Effectof Transcutaneous ElectricalAcupointStimulation on Stress Response during Extubation in Patients Undergoing GynecologicalLaparoscopy Surgery

ZHUJun-chao，BAIWen-ya，TENGXiu-fei，YANGYan-chao，LIYang

（DepartmentofAnesthesiology，Shengjing Hospital，China MedicalUniversity，Shenyang 110016，China）

Objective To evaluate the effect of transcutaneous electrical acupoint stimulation（TEAS）on stress response during extubation in patients undergoing gynecologicallaparoscopy surgery.Methods Sixty patients，aged between 18 and 60 years，thatscheduled forgynecologicallaparoscopy surgery under general anesthesia were randomly divided into 2 groups：TEAS group and control group（C group）.Thirty minutes prior to the induction of anesthesia，patients in TEAS group were given electrical stimulation.The patients in C group were exposed to the electrodes，but no stimulation was administrated.The hemodynamic parameters and plasma concentration ofcatecholamine，the recovery time，extubation time，extubation quality score，Ramsay sedation score，as well as the incidence of complications during extubation of the two groups were recorded.Results There was no statistical significance of the patients characteristics，the recovery time and extubation time between the two groups（P＞0.05）.Compared with C group，the hemodynamic parameters and the plasma concentration of catecholamine，the extubation quality score as well as the incidence of complications were lower，the Ramsay sedation score was higher in TEAS group（P＜0.05）.Conclusion TEAS could decrease the stress response during extubation in patientsundergoing gynecologicallaparoscopy surgery.

transcutaneous electrical acupiont stimulation；extubation of general anesthesia；stress response；gynecological laparoscopy surgery

R614.2

A

0258-4646（2016）02-0154-05

10.12007/j.issn.0258-4646.2016.02.013

中国医科大学盛京医院三新项目（2015PS57J）

朱俊超（1974-），女，副教授，博士.

E-mail：zhujc@sj-hospital，org

2015-12-01

网络出版时间：