持续改进对手卫生依从性提高的作用

陈秀花，韩果花，张素珍

(包头市第四医院,内蒙古包头 014030)



持续改进对手卫生依从性提高的作用

陈秀花，韩果花，张素珍

(包头市第四医院,内蒙古包头 014030)

目的:通过了解医院手卫生现状，对存在的问题，采取相应整改措施，提高手卫生依从性，保障医疗安全。方法:逐步改善手卫生设施，完善制度，增加培训、督导次数和手卫生监测人数，并将手卫生列入绩效考核之中，定期汇总分析，持续改进。结果:通过持续改进后，尤其是接触患者前手卫生依从性由8.0 %提高到34.2 %；接触患者后由58.5 %提高到77.8 %；无菌操作前由57.2 %提高到78.0 %；接触患者环境后由44.5 %提高到72.4 %；接触患者体液后由96.2 %提高到100 %。结论:在手卫生管理的全过程中，通过不断的持续改进，不断规范医务人员手卫生的行为，有效地提高了医务人员手卫生依从性。

持续改进；提高；手卫生；依从性

医院感染的预防与控制是保证医疗质量和医疗安全的重要内容，手卫生在医院感染预防控制中是降低医院感染最简单、最经济、最基本和最重要的措施之一[1]。直接关系到广大人民群众身体健康生命安全。所以将手卫生管理过程整个列入工作的重点，持续抓好追踪，使手卫生依从性提高到一定的水平。

1 医院手卫生设施情况

1.1 调查方法 首先，工作人员对洗手设施进行统计。统计的主要内容有：非感应洗手水嘴、固体肥皂、洗手流程图、手消。然后设计手卫生依从性5个时刻调查表，工作人员穿便衣对医务人员手卫生执行情况进行观察，根据医护人员操作的实际情况，分别记入5个时刻中。

1.2 存在的问题 所有水龙头是非感应水龙头;使用未干燥的固体肥皂;无快速手消;无干手纸巾;大部分科室无洗手流程图；手卫生管理及监测标准不统一；手卫生全员培训难度大；分科室培训工作量大；高年资医务人员对手卫生管理不重视；多数医务人员对手卫生不重视，纳入医疗质量考核体系制度不够完善；手卫生依从性低。

2 存在的问题及整改情况

2.1 完善手卫生设施 2011年1月至2011年6月对所有非感应水龙头全部更换成感应水龙头；2011年8月-2011年10月取缔固体肥皂更换成合格的洗手液；2012年4月由药剂科配合购买50 mL的方便携带的手消，在治疗车上及透析室、ICU、新生儿室的入口处和每位患者床尾悬挂快速手消毒剂；2014年4月安装干手纸巾盒，并提供干手纸巾；2014年4月-2014年5月由外宣科配合张贴统一的洗手流程图(在图上附有洗手5个时刻)。

2.2 强化培训，改变培训方式 2011年1月-2013年8月，对医护人员集中培训2次/年，培训难度大，除此之外，还有2次以试卷的形式进行考试，效果不佳。从2013年9月起，深入各临床科室、医技科室征求意见，如何提高手卫生培训效果，同时提高执行力，经过探讨，我们改变培训方式由预防保健科对每1位医务人员建立1个培训档案。以多种形式进行培训，每月下发应知应会的内容，由主任或护士长组织学习，次月进行考核，对考核结果记入工作的档案中；分批集中授课，课件图文并茂，并有互动和相应的小品，使听课的医务人员受益匪浅；每季度通过OA系统向全院各个科室发1套关于医院感染相关内容的培训课件(包括手卫生)，要求科室组织学习和考核并有记录；通过开展全院性手卫生活动宣传周活动，医务人员参与度较高，提高了认识。

2.3 完善手卫生管理制度 对手卫生管理制度进一步完善和修订，有奖有惩，并将手卫生考核结果列入临床科室和医技科室医院感染管理绩效考核中，每月按比例对相关科室人员进行手卫生考核。

2.4 定期监测 重点科室医务人员每月按比例进行手卫生监测，对普通科室也按比例每季度进行监测，对监测结果，除反馈相关科室，记入个人手卫生档案中。

3 检查阶段

按比例对所有科室进行手卫生执行情况的检查，包括手卫生设施和工作人员手卫生5个时刻及手消、洗手液、干手纸巾的使用数量是否与实际相符，发现问题及时指导纠正或限时整改。对不合格者在次月初报考核办和质控科进行相应的扣分，对考核优秀者，按要求加分，给予奖励。

4 结果

通过3年不断持续改进，手卫生相关设施配备基本合理，外科手消毒方法的改进和手卫生用品配备相对合理，手卫生管理及监测标准统一，使医务人员5个时刻手卫生依从性均有大幅度提高(P<0.05)。具体情况见表1。

表1 2011～2014医护人员手卫生实施前后对比分析

5 讨论

通过近几年对手卫生依从性的监管、分析，发现手卫生薄弱环节和存在的问题。针对实际情况，不断采取相应措施，完善手卫生设施，逐步持续改进，经过我们的共同努力，使医务人员的手卫生依从性有了明显的提高，提高的原因，与卫生部越来越重视医院感染管理工作和医院领导越来越重视手卫生，将手卫生纳入医院感染督查评价体系及医院等级评审对手卫生的要求有密切的关系，同时存在的问题及时有效的整改和强化对医务人员的手卫生培训有关，还有手消毒剂在临床大力推广使用有关。但是与实际要求还有一定的差距。在实际的日常工作中医生比护士手卫生依从性低，分析原因，医务科介入手卫生监管很少，医生从思想上不重视。护士手卫生依从性高与护理部把手卫生列入日常工作的监管中，并作为一项考核内容，反复进行操作和培训有关。对于医生以后我们重点与医务科联合加大督导力度，不断发现问题，完善培训制度，及时整改，要求临床科主任及高年资的医务人员参与手卫生授课并给予奖励,充分提高医生的手卫生依从性。在手卫生依从性的整个调查过程中，当医务人员发现被观察时，可能会改变他们的手卫生行为，手卫生依从性相对高一些，对调查的结果可能有影响，所以我们要从根本上改变医务人员的观念，增强其主动洗手意识，持续改进，提高手卫生依从性[2]，为患者的医疗安全起到保驾护航的作用。

[1] 赵岚，孙利华.医护人员对手卫生的认知误区及影响手卫生执行的因素调查[J].中华医院感染学杂志，2008,18(10):1410-1412.

[2] 刘晖，何深文，周裕梅.院长查房提高医务人员手卫生依从性[J].中国感染控制杂志,2014,13(14):251.

Effects of continuous improvement of hand hygiene compliance

CHEN Xiuhua,HAN Guohua，ZHANG Suzhen

(FourthHospitalofBaotou,Baotou014030，China)

Objective:To evaluate the hygienic status in the hospital and take corresponding measures to improve hand hygiene compliance for the protection of medical safety.Methods: Measures were gradually taken to improve hand hygiene facilities,perfect the system,increase training,and supervise hand hygiene times and the number of monitors.Furthermore,hand hygiene was included in the performance assessment to be collected and analyzed periodically so as to get continuous improvement.Results:By such measures,the rate of pre-contact hand hygiene compliance increased from 8% to 34.2%; The rate of after-contact increased from 58.5 % to 77.8 %; The rate before aseptic operation increased from 57.2 % to 78 %; The rate after the contact with the patient environment increased from 44.5% to 72.4 %; The rate of hand hygiene compliance after contact with body fluids of patients increased from 96.2% to 100 %.Conclusions: In the whole process of hand hygiene management,the hand hygiene situation of medical staff is effectively increased by continuous improvement and standardization of medical staff hand hygiene compliance.

Continuous improvement; Improve; Hand hygiene；Compliance

2016-04-15)