神经内镜在显微神经外科中的应用探讨

张道宝　万晓强　卫正洪　吴虹刚　张召　雷波　文伟　郑念东

【摘要】 目的：探讨神经内镜在显微神经外科中的应用范围、适应证及疗效。方法：笔者所在科2013年至今使用神经内镜单独或辅助完成神经外科手术63例，其中后交通动脉瘤22例，非交通性脑积水14例，垂体瘤19例，脑室内肿瘤5例，表皮样囊肿3例。结果：14例非交通性脑积水患者术后脑积水明显缓解。22例后交通动脉瘤术后复查CTA见动脉瘤被夹闭。19例垂体瘤中，15例全切，4例大部分切除。5例脑室内肿瘤、3例表皮样囊肿获得全切。无因手术死亡病例。结论：神经内镜用于显微神经外科，使手术更加微创，视野更加清晰，疗效明显，减少了手术并发症。

【关键词】 神经内镜； 显微外科手术； 颅内疾病

中图分类号 R39.41 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）4-0115-02

Application of Neuroendoscopy in Micro-neurosurgery/ZHANG Dao-bao，WAN Xiao-qiang，WEI Zheng-hong，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2016，14（4）：115-116

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of neuroendoscope in micro neurosurgery.Method：63 patients including 22 posterior communicating artery aneurysms，14 non-communicating hydroceohalus，19 pitutary tumors，5 intraventricular tumors，3 epidermoid cysts were treated with neuroendoscope by EN or EAM.Result：After surgical operation，the 14 non-communicating hydroceohalus were improved；22 posterior communicating artery aneurysms were clipped successfully；15 intraventricular tumors were totally removed and 4 cases were gotten subtotal removal；5 intraventricular tumors and 3 epidermoid cysts were totally resected.Conclusion：Neuroendoscope in micro neurosurgery make the minimally invasive for surgery.Neuroendoscopy can improve visualization during surgery and take the good effect，and reduce complications.

【Key words】 Neuroendoscopy； Microsurgery； Intracranial lesion

First-authors address：Leshan Peoples Hospital，Leshan 614000，China

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.4.063

神经内镜因其具备创伤小、精度高等优势，目前已广泛应用于神经外科手术中。笔者所在科2013年至今使用神经内镜单独或辅助完成神经外科手术63例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

63例患者，男34例，女29例，年龄39～71岁。其中后交通动脉瘤22例，非交通性脑积水14例，垂体瘤19例，脑室内肿瘤5例，表皮样囊肿3例。

1.2 手术器械

使用蛇牌神经内镜，包括硬质内镜、相应显微器械、冷光源及电视成像系统。硬镜长24 cm，，外径6 mm，内含四个工作通道：窥镜道、器械道、冲洗道和排水道。

1.3 手术方法

14例非交通性脑积水患者及11例非巨大垂体瘤患者在神经内镜下单独完成三脑室造瘘术和内镜下垂体瘤切除术，其余患者先在显微镜下完成大部分手术，后由神经内镜辅助完成。

2 结果

本组患者，无因手术死亡病例。14例非交通性脑积水患者术后脑积水明显缓解。22例后交通动脉瘤术后复查CTA见动脉瘤被夹闭。19例垂体瘤中，15例全切，4例大部分切除。5例脑室内肿瘤、3例表皮样囊肿获得全切。无因手术死亡病例。

3 讨论

随着内镜技术的逐步完善，神经内镜已经成为神经外科重要的微创器械。根据神经内镜在手术中的不同作用，可将手术方式分为三种类型：单纯的神经内镜手术，内镜辅助的显微神经外科手术，内镜控制的显微神经外科手术[1]。现将目前笔者所在医院开展的内镜手术汇报如下。

3.1 单纯的神经内镜手术

本术式适用于脑积水或脑室内囊性病变患者。为14例非交通性脑积水的患者实施了单纯的神经内镜下三脑室底造瘘术，术中由右侧额角进入侧脑室、室间孔，而后进入三脑室，在三脑室底部，双侧乳头体前方正中无血管的最薄的三角区造瘘，先电凝一小口后，然后用球囊将瘘口扩大至0.5 cm以上。术后随访见脑积水均得到明显缓解。神经内镜下三脑室底造瘘术，手术操作相对简单。手术能否成功的关键在于选择合适的患者，笔者认为非交通性脑积水且术前无脑萎缩、脑顺应性好的患者，手术效果相对较好。

3.2 内镜辅助的显微神经外科手术

为神经内镜在神经外科中应用最多的方式。显微镜为远距离、相对小的角度管状成像；内镜为近距离广角摄像，通过使用不同角度的内镜，可以达到显微镜光源无法达到的部位，弥补显微镜管状视野的限制和存在“死角”的不足[2-3]。本组22例后交通动脉瘤因动脉瘤位于颈内动脉下方，显微镜下无法看清动脉瘤瘤颈与后交通动脉及颈内动脉的关系，因无荧光显微镜，以往只能凭经验盲夹动脉瘤，术后复查有时可见后交通动脉也被夹闭，或者出现颈内动脉缩窄情况。使用内镜辅助后，先在显微镜下分离暴露动脉瘤，然后在内镜下了解动脉瘤与后交通及颈内动脉的关系，在内镜指导下夹闭动脉瘤，夹闭后内镜再次确认动脉瘤夹位置是否恰当。术后复查见动脉瘤夹闭良好，未出现因内镜造成的手术并发症。在后交通、脉络膜前、前交通动脉瘤患者，往往有重要穿支血管与动脉瘤或载瘤动脉关系紧密，术中易误夹重要穿支血管导致术后出现严重并发症或因担心误夹而导致动脉瘤夹闭不全，使用成角内镜可以看到显微镜下无法看到的重要结构，避免了动脉瘤周围结构误夹或动脉瘤夹闭不全[4]。8例突破鞍膈且主要向上生长的巨大垂体瘤患者，采用内镜辅助下经额显微垂体瘤切除术，暴露肿瘤后，先在显微镜下行大部分切除，在显微镜光源无法达到的鞍内及三脑室底部残余肿瘤，采用多角度内镜观察肿瘤切除程度，利用弯曲吸引器、刮匙、剥离子切除残余肿瘤，效果良好。8例巨大垂体瘤中术后复查4例全切，4例因肿瘤与视丘下部粘连紧密、肿瘤包绕颈内动脉等原因，为防止术后出现严重并发症，遂行大部分切除。5例侧脑室内肿瘤，笔者采用经额叶造瘘显微镜下大部分切除肿瘤，增加手术暴露空间，后通过神经内镜仔细观察肿瘤与丘纹静脉、膈静脉、大脑内静脉关系后，小心切除肿瘤，术中未伤及上述血管，术后复查见肿瘤全切。3例桥小脑角区表皮样囊肿患者，因其沿着颅内间隙生长，术中即使反复调整显微镜角度，仍无法完全切除肿瘤，笔者亦采用显微镜下切除大部分肿瘤后，轮番使用多角度镜头的内镜，直视下切除显微镜光源无法达到位置的肿瘤，术后复查见肿瘤全切。表皮样囊肿由于瘤内基本无血供，质地稀软，易于吸除，更适合神经内镜手术[5]。

3.3 内镜控制的显微神经外科手术

对于非巨大垂体瘤，且蝶窦气化良好，肿瘤主要局限于鞍内的患者，笔者采用经蝶神经内镜下垂体瘤切除术。采用0度镜寻找蝶窦入口，微型磨钻磨除部分骨质后，显露蝶窦及鞍底，打开鞍底后，采用30°内镜辨认垂体组织和肿瘤，在内镜指导下，缓慢分流肿瘤并切除，冲洗瘤腔，用明胶海绵压迫止血，用明胶海绵及生物胶重建鞍底，油砂条填塞鼻腔。本组11例患者肿瘤达到全切，术后恢复良好，无脑脊液鼻漏等并发症。笔者认为，内镜下经蝶垂体瘤切除术较显微镜下经蝶切除垂体瘤有以下优点：（1）显微镜需在扩张器辅助下撕裂蝶窦前壁与鼻中隔结合处，将鼻中隔推向对侧，但神经内镜可以通过不断填塞棉条进入，创伤相对较小，减少了对鼻中隔及鼻黏膜的损伤。（2）神经内镜可以在近距离、视野良好的情况下观察蝶窦全貌，降低了颈内动脉及视神经等重要结构的损伤率。（3）在熟练内镜操作的情况下，手术时间明显缩短。（4）内镜下手术视野更清楚，直观，在肿瘤切除程度及减少副损伤方面有独特的优越性。这与文献[6-8]的报道一致。

随着内镜技术的发展，神经内镜必将成为显微神经外科的重要组成部分。神经内镜用于显微神经外科，使手术更加微创，视野更加清晰，疗效明显，减少了手术并发症。

参考文献

[1] Hopfn J，Pemeczky A.Endoscopic neurosurgery and endoscope-assisted mi-croneurosurgery for he treatment of intracranial cysts[J].Neuro-surgery，1998，43（2）：1330-1336.

[2]曹楚南，桂松柏，明悦，等.神经内镜的临床应用[J].中国医学创新，2013，10（10）：67.

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[7]王玉玉，李刚，李毅，等.神经内镜下经单鼻孔蝶窦入路垂体瘤切除术的临床效果分析[J].第三军医大学学报，2013，35（12）：1317-1318.

[8]冯嵩，靳峰.神经内镜与显微镜在垂体瘤切除术中的应用[J].中国微侵袭神经外科杂志，2014，19（2）：88-89.

（收稿日期：2015-10-14）