脑脊液压力监测在早期腰大池外引流治疗重型脑室出血中的临床应用

董广宇 王新军 廖一凡 兰周华

【摘要】 目的：探讨侧脑室脑脊液（CSF）压力监测在早期腰大池外引流（LD）治疗重型脑室出血（IVH）中的应用及效果。方法：选取2011年3月-2014年9月笔者所在医院收治的65例重型IVH患者，其中37例（对照组）采用侧脑室外引流（EVD）并脑室内纤溶治疗（IVF），28例（观察组）在侧脑室CSF压力监测下早期联合应用LD。比较两组尿激酶使用总量、CSF持续外引流时间、引流相关并发症（脑疝、颅内再出血、颅内积气、硬膜下积液、颅内感染、穿刺点CSF漏、脑积水）发生率及预后。结果：观察组尿激酶使用总量、CSF持续外引流时间均少于对照组，引流相关并发症发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组间3个月预后比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：侧脑室CSF压力监测下早期联合应用LD治疗重型IVH安全、可行，可显著减少尿激酶用量、缩短CSF持续外引流时间、降低引流相关并发症发生率。

【关键词】 脑室出血； 脑室外引流； 腰大池外引流； 脑脊液压力监测； 预后

中图分类号 R743.34 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2016）4-0011-02

Clinical Application of Cerebrospinal Fluid Pressure Monitoring in Severe Intraventricular Hemorrhage Treated with Early Lumbar Drainage/DONG Guang-yu，WANG Xin-jun，LIAO Yi-fan，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2016，14（4）：11-12

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical effect of CSF pressure monitoring in severe intraventricular hemorrhage（IVH） treated with early lumbar drainage（LD）.Method：65 IVH patients in our hospital from March 2011 to September 2014 were treated with external ventricular drainage（EVD） and intraventricular fibrinolysis（IVF），they were divided into the control group（37 cases， received EVD and IVF） and the observation group（28 cases， received EVD， IVF， early LD under CSF pressure monitoring）.The urokinase and CSF continuous drainage time， drainage related complications（cerebral hernia， intracranial hemorrhage， intracranial pneumatosis， subdural effusion， intracranial infection， puncture point of CSF leakage， hydrocephalus） incidence and prognosis of the two groups were compared.Result：The total urokinase dosage， the time of extracorporeal CSF drainage and the rate of complications were significantly lower in the observation group than that in the control group（P<0.05）. The prognosis between the two groups in three months were compared，there was no statistically significant difference（P>0.05）.Conclusion：Early combined application of CSF in the treatment of in the early stage of the combined application of LD in the treatment of severe IVH is feasible， which can significantly reduce the dosage of urokinase， shorten the duration of CSF， and reduce the incidence of drainage related complications.

【Key words】 Intraventricular hemorrhage； External ventricular drainage； External drainage of lumbar cistern； CSF pressure monitoring； Prognosis

First-authors address：Longgang District Peoples Hospital of Shenzhen，Shenzhen 518172，China

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.4.006

脑室出血（intraventricular hemorrhage，IVH）病情凶险，尽早清除脑室系统积血、恢复脑脊液（cerebrospinal fluid，CSF）循环通路是关键[1-2]。侧脑室外引流（external ventricular drainage，EVD）联合脑室内纤溶治疗（intraventricular fibrinolysis，IVF）作为重型IVH的首选治疗方法，已广泛应用于临床。腰大池外引流（lumbar drainage，LD）作为清除血性CSF的重要方法，在重型IVH联合治疗中的作用也日益得到重视。选取2011年3月-2014年9月笔者所在医院收治的28例在侧脑室CSF压力监测下早期联合LD治疗重型IVH的患者，与早期37例采用EVD并IVF的患者比较，取得较好临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年3月-2014年9月笔者所在医院收治的65例重型IVH患者。对照组37例，其中男25例，女12例，年龄35～71岁，平均（52.8±11.2）岁；术前GCS评分：13～14分3例，9～12分20例，3～8分14例；Graeb评分在5～12分，平均（8.1±2.2）分；合并幕上脑实质出血者32例，血肿量（ABC/2法）6～30 ml，平均（18.8±7.6）ml。观察组28例，其中男17例，女11例，年龄33～67岁，平均（53.7±9.3）岁；术前GCS评分：13～14分2例，9～12分17例，3～8分9例；Graeb评分在5～11分，平均（7.9±2.0）分；合并幕上脑实质出血24例，血肿量7～28 ml，平均（16.0±6.6）ml。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 行侧脑室外引流并脑室内纤溶治疗，发病12 h内局麻下行单侧或双侧侧脑室额角穿刺EVD术（天津塑研长方或韩国世运脑室外引流装置），引流管置于外耳道平面上10～15 cm，4 h后经引流管行IVF（尿激酶2 万U+生理盐水2 ml），闭管2～3 h开放，2～3次/d，术后定期复查头颅CT观察脑室内积血清除情况。

1.2.2 观察组 行CSF压力监测下早期联合腰大池外引流，观察组在头颅CT显示三、四脑室积血完全或大部清除（残留积血与周围脑室壁存在明确间隙）时，经EVD管测量、记录CSF压力后夹闭，放置LD管（美国美敦力腰大池外引流装置），成功后夹闭，1～2 h后监测侧脑室CSF压力并与腰大池置管前比较，无升高则开放LD管缓慢引流（≤10 ml/h），此后8 h内严密观察病情，至少每2小时监测侧脑室CSF压力。病情无加重、侧脑室CSF压力无升高，继续缓慢LD，否则停止LD，开放EVD并继续IVF，每经1次IVF后同上再次尝试LD，直至LD取代EVD。

1.2.3 拔管时机 对照组在脑室系统积血清除、引流液基本澄清，持续闭管24 h侧脑室CSF压力<180 mm H2O、病情无加重；或持续EVD>2周，拔管后改行腰椎穿刺；>3周仍有高颅压者，考虑行脑室-腹腔分流术。观察组在EVD过渡至LD 24 h后拔除EVD管，LD>2周不能拔管者，考虑行脑室-腹腔分流术。

1.3 观察指标

尿激酶使用总量、CSF持续外引流时间及引流相关并发症（脑疝、颅内再出血、颅内积气、硬膜下积液、颅内感染、穿刺点CSF漏、脑积水），发病3个月预后，采用改良的Rankin Scale评分（mRS），mRS≤3分为良好[3]。

1.4 统计学处理

采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者尿激酶使用总量、CSF持续外引流时间比较

观察组在三、四脑室积血完全或大部分清除后，24例患者在侧脑室CSF压力监测下直接由EVD过渡至LD，4例需再经1～2次IVF后也成功实现。两组尿激酶使用总量分别为（6～24）万U、（10～32）万U，CSF持续外引流时间分别为131～330 h、120～334 h。详见表1。

表1 两组患者尿激酶使用总量、CSF持续外引流时间比较

组别 尿激酶使用总量（万U） CSF持续外引流时间（h）

观察组（n=28） 14.1±4.4 209.2±52.4

对照组（n=37） 22.1±5.0 238.1±53.7

t值 6.654 2.160

P值 0.000 0.033

2.2 两组患者引流相关并发症发生率和预后良好率比较

观察组治疗及随访期间硬膜下积液2例，穿刺点CSF漏及交通性脑积水各1例；对照组颅内再出血及颅内积气各2例，颅内感染及穿刺点CSF漏各3例，交通性脑积水4例。观察组引流相关并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。发病3个月，观察组、对照组mRS评分≤3分的患者分别为19例、21例，两组预后良好率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。详见表2。

表2 两组患者引流相关并发症发生率和预后良好率比较 例（%）

组别 引流相关并发症发生情况 预后良好情况

观察组（n=28） 4（14.3） 19（67.9）

对照组（n=37） 14（37.8） 21（56.8）

字2值 4.415 0.376

P值 0.036 0.540

3 讨论

重型IVH危害性不仅与大量出血对脑深部结构的机械压迫和化学刺激有关，更与第三、四脑室积血铸型引起的急性梗阻性脑积水密切相关。因此治疗的关键是尽早清除脑室系统积血、恢复CSF循环通路。EVD联合IVF作为目前治疗重型IVH的主要方法，在临床中已广泛应用。但有学者认为，该方法建立的通路不利于脑室内、外CSF循环压力梯度的形成，对第三、四脑室及蛛网膜下腔的血性成分引流效果并不理想[4]。

不同于EVD，LD建立的通路更符合CSF自然循环的特点，有利于脑室内、外压力梯度的形成及远离侧脑室引流部位血性CSF的清除。此外，相对于腰大池穿刺部位，头皮软组织内毛囊、皮脂腺、汗腺丰富，通过延长EVD时间虽可进一步清除脑室系统积血，但无疑也增加颅内感染的概率。目前对于LD治疗时机尚无一致意见，过早、过度引流均有引起脑疝、导致灾难性后果的潜在风险，临床一般多在头颅CT显示第三、四脑室积血清除后应用[5]。周永志等[6]在双侧EVD并IVF后12～24 h内联合应用LD治疗IVH铸型，取得较好临床效果，但文中未给出LD时第三、四脑室积血清除情况。

动态脑室、腰大池压力监测可有效避免早期LD诱发脑疝的风险[7]。本研究通过EVD管提供的便捷途径监测CSF压力，在头颅CT显示第三、四脑室积血完全或大部分清除（残留积血与周围脑室壁存在明确间隙）时留置LD管以实现早期LD替代EVD。结果表明，观察组24例直接由EVD过渡至LD，4例需再经1～2次IVF后也成功实现。说明影像学表现为三、四脑室积血基本或完全清除与脑室内、外CSF循环通路恢复并不完全一致，在EVD、LD过渡期通过监测CSF压力评估脑室内、外CSF循环通畅情况，即可达到控制LD诱发脑疝的潜在风险。

本研究观察组在EVD成功过渡至LD后即停用IVF，结果表明观察组尿激酶使用总量、CSF持续外引流时间均明显少于对照组，引流相关并发症发生率明显低于对照组，说明早期联合应用LD较单纯EVD对脑室内、外积血具有更好的清除效果。作为治疗最终目标的临床预后，本研究未能发现观察组3个月预后良好率明显高于对照组，考虑预后与多种因素有关，而非单纯决定于早期脑室系统积血的清除。

综上所述，侧脑室CSF压力监测下早期联合应用LD治疗重型IVH安全、可行，可显著减少尿激酶用量、缩短CSF持续外引流时间、降低引流相关并发症的发生率。不足之处是本研究为非随机对照研究，病例数少，所得结论尚需临床进一步验证。

参考文献

[1]常珂.侧脑室外引流联合腰大池置管外引流治疗脑室出血的疗效分析[J].中外医学研究，2014，12（12）：29-30.

[2]胡彪，白万胜，黎柏源.腰椎穿刺置管引流治疗丘脑出血破入脑室的疗效观察[J].海南医学，2014，25（11）：1656-1657.

[3] Graeb D A，Robertson W D，Lapointe J S，et al.Computed tomographic diagnosis of intraventricuiar hemorrhage Etiology and prognosis[J].Radiology，1982，143（12）：91-96.

[4] Bonita R，Beaglehole R.Recovery of motor function after stroke[J].Stroke，1988，19（11）：1497-1500.

[5] Gaberel T，Magheru C，Emery E.Management of non-traumatic intraventricular hemorrhage[J].Neurosurg Rev，2012，35（4）：485-494.

[6]周永志，代荣晓，王刚，等.双侧脑室外引流联合腰大池持续引流治疗脑室出血铸型（附79例报告）[J].中华神经外科杂志，2013，29（11）：1149-1151.

[7]吴欣洪，罗富华，赵丁丁，等.监测脑室及腰大池压力梯度的临床意义[J].广州医学院学报，2013，41（3）：83-85.

（收稿日期：2015-10-11）