显微镜下经翼点入路手术治疗前循环动脉瘤临床分析

高永峰　朱军武　姚俊恒　徐志辉　周国胜

【摘要】 目的：通过分析前循环动脉瘤的显微手术治疗，探讨手术入路与技巧、避免术中动脉瘤破裂及破裂后处理以及脑血管痉挛的预防和处理。方法：回顾分析2011年3月-2015年6月笔者所在科室收治的48例前循环动脉瘤的显微手术治疗患者的临床资料。结果：手术成功率为100%，大面积脑梗死3例，基底节小面积梗死1例，单肢瘫2例，动眼神经麻痹1例，死亡2例。术后随诊2～12个月，术后恢复良好39例，轻残6例，重残2例，死亡2例。本组近期疗效良好率81.25%（39/48），病死率4.16%（2/48）。结论：经翼点入路手术夹闭是治疗前循环颅内动脉瘤的有效方法，避免动脉瘤破裂和正确处理术中破裂出血，积极防治脑血管痉挛是手术成功的关键。

【关键词】 前循环动脉瘤； 经翼点入路； 显微外科手术

中图分类号 R651.1 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）4-0013-03

Clinical Analysis of Under the Microscope Via Pterional Approach in Surgical Treatment of Anterior Circulation Aneurysms/GAO Yong-feng，ZHU Jun-wu，YAO Jun-heng，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2016，14（4）：13-15

【Abstract】 Objective：Through the analysis of anterior circulation aneurysms microsurgical treatment，to explore the surgical approach and skills， to avoid intraoperative aneurysm rupture and rupture postprocessing and cerebral vasospasm prevention and treatment.Method：The clinical data of 48 cases of anterior circulation aneurysms treated by microsurgery in our department from March 2011 to June 2015 were analyzed retrospectively.Result：The operation success rate was 100%，3 cases of large area cerebral infarction， 1 case of basal ganglia infarction area was small， single limb paralysis in 2 cases， 1 case of oculomotor nerve palsy， death 2 cases.After operation with follow-up of 2 to 12 months， the postoperative recovery good in 39 cases， mild disability in 6 cases， 2 cases of severe disability， death 2 cases. The short-term efficacy of this group was 81.25%（39/48）， the mortality rate was 4.16%（2/48）.Conclusion：The pterional approach clamp close before treatment circulation intracranial aneurysms of reliable and effective method， avoid aneurysm rupture and proper treatment of intraoperative bleeding， active prevention and treatment of cerebral vasospasm is key to the success of the operation.

【Key words】 Anterior circulation aneurysm； Pterional approach； Microsurgical operation

First-authors address：Xiangcheng County Peoples Hospital，Xiangcheng 461700，China

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.4.007

颅内动脉瘤破裂是蛛网膜下腔出血最常见的原因，颅内动脉瘤破裂出血致残率、死亡率非常高，是危害人类健康既常见又严重的疾病，也是神经外科最常见的脑血管疾病[1-2]。目前随着手术器材的发展和显微神经外科技术的提高，许多学者提出早期手术对改善患者预后起到了积极的作用，早期手术取得了较好的效果。笔者所在医院自2010年购买神经外科专用显微镜（蔡司S88）与郑大一附院神经外科合作，自2011年3月-2015年6月治疗前循环动脉瘤48例，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2011年3月-2015年6月笔者所在医院收治的应用显微镜下开颅治疗前循环动脉瘤患者48例的临床资料。其中男27例，女21例，年龄42～65岁，平均56.8岁。均以蛛网膜下腔出血或伴颅底血肿发病，其中第一次出血42例，第二次出血6例。Hunt-Hess分级：Ⅰ级11例，Ⅱ级18例，Ⅲ级13例，Ⅳ级4例，Ⅴ级2例。

1.2 影像学检查

急诊CT均显示有蛛网膜下腔出血，术前32例行CTA检查，16例行DSA检查，证实均存在动脉瘤，前交通动脉瘤19例，后交通动脉瘤12例，大脑中动脉瘤8，颈内动脉瘤7例，眼段动脉瘤2例。动脉瘤直径<10 mm 10例，动脉瘤直径10～15 mm 21例，动脉瘤直径10～25 mm 13例，动脉瘤直径>25 mm 4例。

1.3 手术方法

所有患者均采用翼点入路手术，术中充分解剖外侧裂、颈动脉池、视交叉池，释放脑脊液，使脑压充分降低。开颅过程中要尽量咬除蝶骨脊，以便扩大操作空间。分离侧裂池，鞍上池及颈动脉池要锐性分离，充分释放脑脊液，降低脑组织张力，如果脑组织压力高，分离外侧裂困难时，可先行侧脑室穿刺引流，放出脑脊液，脑压下降后再分离外侧裂。术中由于动脉瘤破裂出血，因此粘连比较严重，故分离困难，术中易出血，尤其是前交通动脉瘤，因此可先临时阻断载瘤动脉近端，分离瘤颈，夹闭动脉瘤，如果遇到动脉瘤破裂时，可阻断近端供血血管，颈内动脉阻断25 min、大脑中动脉和大脑前动脉阻断15 min是较为安全的时限。临时夹闭动脉瘤，阻断远端载瘤动脉，控制出血后，用永久性阻断调整夹闭的动脉瘤，夹闭动脉瘤后用罂粟碱棉片浸泡手术区域血管数分钟，手术中应用罂粟碱棉片湿敷显露的动脉壁，可以减少脑血管痉挛的发生或迅速缓解脑血管痉挛，术后彻底清理术野，生理盐水反复冲洗蛛网膜下腔积血，缓解脑血管痉挛。

2 结果

大面积脑梗死3例，基底节小面积梗死1例，单肢瘫2例，动眼神经麻痹1例，死亡2例，术后随诊2～12个月，术后恢复良好39例，轻残6例，重残2例，死亡2例。本组近期疗效良好率81.25%（39/48），病死率4.16%（2/48）。

3 讨论

3.1 手术时机

本组在末次动脉瘤破裂后：3 d内（早期）30例，4～14 d（中期）13例，14 d后（晚期）5例。其中3 d内：Ⅰ级11例，Ⅱ级12例，Ⅲ级8例，Ⅳ级1例；4～14 d：Ⅱ级6例，Ⅲ级5例，Ⅳ级2例，Ⅴ级1例；14 d后：Ⅳ级2例，Ⅴ级1例。

前循环动脉瘤夹闭术已有较长的历史，随着麻醉、手术器材的改进和显微外科技术的提高，以及对疾病认识的发展，手术效果有显著的提高，致残率和死亡率已大为降低[3-4]。动脉瘤破裂后再出血、脑血管痉挛是除首次动脉瘤出血外主要的致死、致残因素，继发性或迟发性脑血管痉挛是蛛网膜下腔出血后最为严重的并发症，迟发性脑血管痉挛一般在出血后3 d开始，第6～8天达到高峰，脑血管痉挛与脑池内积血多少密切相关，早期手术可防止动脉瘤再出血，并且术后可进行更积极的抗脑血管痉挛。因此，许多学者主张早期手术，早期手术夹闭动脉瘤、清除脑池内积血，不仅仅可防止再出血，而且还可以预防和减轻脑血管痉挛[5-6]。

颅内动脉瘤的手术时机一直存在争议。目前多数学者主张早期手术，其理由是动脉瘤再破裂出血和脑血管痉挛是颅内动脉瘤的两个主要的致残和死亡因素。早期手术的目的是夹闭动脉瘤，预防再出血，其次是清除破裂脑动脉瘤周围的积血，减轻血液分解成分的毒性作用，降低脑血管痉挛、脑积水的发生。目前多数学者认为延期手术并不能降低总体手术死亡率[7-8]。颅内动脉瘤的手术时机对预后存在影响的观念已达成共识，但如何选择最佳手术时机存在争议。由于缺乏询证医学证据，大多基于神经外科医生的个人经验来选择。笔者认为破裂动脉瘤随时可能再次破裂危及患者生命，不应该因担心术中动脉瘤破裂及手术困难而否定早期手术的优越性。尤其需要指出的是，决定手术效果的并不是动脉瘤术中是否破裂，而是在于术者术中处理动脉瘤术中破裂的信心、经验及技巧。笔者认为早期手术的好处：（1）由于出血时间短，动脉瘤与周围尚未形成粘连，容易显露和分离；（2）清除、引流脑池内积血，可降低血液分解成分的毒性作用，降低脑血管痉挛发生率。延期手术并不能降低总体手术死亡率，笔者认为：（1）Hunt-HessⅠ～Ⅲ级的患者应尽早争取手术，但任何时期均可以手术，降低出血和再出血发生率，抢救患者的生命。（2）对Hunt-HessⅣ级患者生命体征平稳后也应积极早期手术，生命体征不平稳者，应待其病情好转至Ⅰ～Ⅲ级后晚期手术。（3）对Hunt-HessⅤ级患者不提倡早期手术，但晚期手术虽然可使患者死亡率降低，但明显增加严重残废率。

3.2 术中动脉瘤破裂出血的处理

动脉瘤术中可能破裂出血，其发生率为3%～40%，本组发生3例，占25%。术中动脉瘤破裂的危害往往不是出血量，而是出血导致术野不清和盲目操作，从而损伤脑组织和脑血管，能否预防术中破裂及破裂后能否有效处理是手术成功的关键。有学者认为，术中动脉瘤破裂主要与动脉瘤的形态、术前动脉瘤出血次数、手术时机及术者技巧等因素有关。

动脉瘤术中破裂是最凶险的并发症，是最棘手最难处理的问题，因为动脉瘤壁很薄，由于吸引器的吸引作用有可能造成动脉瘤破裂，因此，术中脑池的解剖与脑脊液的释放是手术成功的关键，要缓慢释放脑脊液，待脑组织完全回缩后再牵拉脑叶、分离、显露，可减少过分牵拉造成的不必要损伤，同进可降低动脉瘤完全暴露有破裂的概率。术中在显微镜下分离动脉瘤时先显露远近端的载瘤动脉，有利于一旦破裂出血可临时阻断，避免术中视野不清，盲目操作造成负损伤。本组2例分离时致出血，给予临时阻断，夹闭动脉瘤。术中如果出现动脉瘤破裂出血，（1）要保持镇静；（2）临时阻断载瘤供血动脉；（3）控制性降压，将血压控制在70～100 mm Hg；（4）两个吸引器吸除术区积血，绝对不能盲目吸引动脉瘤，这样可能将破口越吸越大，出血更加凶猛，绝对不能盲目夹闭动脉瘤，以免造成脑组织和血管负损伤；（5）临时阻断供血动脉，分离瘤颈前先显露远近端两侧载瘤动脉是预防动脉瘤术中破裂出血的重要手段；（6）锐性分离瘤颈周围的粘连，选用合适的动脉瘤夹，避免在夹闭合重复调整瘤夹的位置，必要时再增加一个瘤夹夹闭，是预防动脉瘤术中出血的关键。

3.3 预防脑血管痉挛的处理

脑血管痉挛是颅内动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血后的常见危重并发症之一，为颅内动脉瘤破裂后主要的致残、致死重要因素。因动脉瘤破裂而流入蛛网膜下腔的血液，凝固后形成血块，附着在脑皮面和血管周围，2～3 d后溶血，红细胞破坏，释放出过氧化脂质是血管痉挛的主要原因，脑血管痉挛，管腔狭窄，血流量下降，脑供血不足，导致脑梗塞，脑血管痉挛如果在颈内动脉或大脑中动脉近端发生，就会造成广泛的脑缺血，脑水肿，颅内压增高，最终造成死亡。患者一旦并发脑血管痉挛，其临床后果难以预料。因此，目前国内外对其治疗重点是早期预防脑血管痉挛的发生，笔者认为：（1）早期手术，清除脑皮面或脑血管周围或脑室脑池内的积血，最好是发病后3 d内手术，此时血块未溶解。若不能早期手术者，应该应用药物续输注0.12%罂粟碱稀释液，滴速2 ml/h，并且行腰椎穿刺或腰大池置管释放血性脑脊液，避免或减轻脑血管痉挛的发生。（2）术中采用罂粟碱溶液冲洗术区，术中尽量避免过度牵拉脑组织，造成血管损伤。（3）术后应用尼莫地平持续泵入，1 mg/h维持7 d左右。（4）适度的三高治疗：早期充分补液量，应用晶体液体、低分子右旋糖酐、血浆等增加血容量，稀释血液，血压控制在比基础血压高15%左右，以增加脑灌注。（5）术后多次做腰穿或做腰大池引流血性脑脊液，直至脑脊液转清或症状改善。

总之，笔者认为对于破裂出血的颅内前循环动脉瘤应采取早期手术治疗，术前做好充分的手术预案，掌握好熟练的显微操作技巧，经翼点入路显微手术治疗前循环颅内动脉瘤是一种安全、微创、有效的治疗方法。

参考文献

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（收稿日期：2015-10-17）