补肾调冲方对促排卵周期中子宫内膜过薄20例

宋文嘉��

摘要：目的评价补肾调冲方加减治疗子宫内膜（Endometrium，En）过薄性不孕症的疗效。方法将40例子宫内膜过薄性不孕症患者随机分为治疗组20例和对照组20例，治疗组使用补肾调冲方进行治疗，对照组用戊酸雌二醇治疗，并对照观察2组疗前后主要临床症状、子宫内膜厚度、类型及血流状态等的改善情况及妊娠率。结果经治1～2个疗程后，治疗组在临床症状、子宫内膜厚度、妊娠率等方面均优于对照组。结论中药补肾调冲方对子宫内膜过薄性不孕症患者，能有效改善子宫微循环血量，促子宫内膜生长，改善子宫内膜的容受性，提高妊娠率，临床疗效满意。

关键词：补肾调冲方；子宫内膜；不孕症；临床观察

中图分类号：R2719文献标志码：B文章编号：1007-2349（201.6）04-0027-03

子宫内膜（Endometrium，En）是胚胎着床的场所，En过薄可阻碍受精卵在子宫内着床和发育，是造成妇女不孕的重要原因之一。适当的En厚度，是治疗不孕症，特别是辅助生殖技术（assisted reproduetive techniques，ART）治疗周期获得成功妊娠必不可少的条件[1]。从不孕的角度来看，如果En厚度低于6 mm，几乎没有妊娠发生[2]。En厚度最少为7-8mm是胚胎着床成功的一个先决条件[3]。研究显示临床妊娠率与En厚度正相关[5]，En厚度增加可改善体外受精-胚胎移植（（In vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）周期妊娠率[4]。

对于En过薄的治疗目前有小剂量阿司匹林、雌激素、阴道用万艾可、维生素E、己酮可可碱联合大剂量维生素E、以及短效促性腺激素释放激素激动剂（Gonadotropin Releasing Hormone agonist，GnRHa）等，但疗效及对妊娠结局的风险报道不一[6]。笔者根据韩冰教授“冲任不调”理论及临床经验，采用补肾调冲方治疗En过薄性不孕症，取得良好效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1诊断标准按中国中西医结合学会妇产科专业委员会第三届学术会议修订的“女性不孕症的中西医结合诊疗标准”中不孕症的标准诊断[7]并排除①生殖道畸形，先天性腺发育不全及子宫性闭经等器质性病变；②输卵管因素，免疫因素及男方因素等所致的不孕；③肾上腺，甲状腺等其他内分泌腺功能异常所致者；④半年内用过激素治疗者。中医辨证标准：按《中药新药治疗女性不孕症的临床研究指导原则》[8]属肾虚范畴：婚久不孕，月经后期，量少，甚至闭经；兼见头晕耳鸣，腰膝酸软，性欲淡漠，白带减少，舌淡红，苔薄，脉细。

1.2一般资料依据上述诊断标准，选择201.1年3月～201.1年8月天津中医药大学第一附属医院妇科门诊经系统促排卵治疗和排卵监侧，B超证实有排卵发生，排卵期子宫内膜厚度≤7 mm，指导同房或人工授精（IUI）2个周期仍未怀孕的妇女40例，随机分成2组：治疗组20例，年龄25～45岁平均（301.5±454）岁，不孕年限2～10 a，平均（428±065）a；对照组20例，年龄23～41岁（2983±3.1.5）岁，不孕年限28 a，（41.3±068）a。中医辨证以肾虚为本者。

1.3药物与仪器补肾调冲方由紫石英30 g，鹿角霜1.5 g，熟地1.5 g，当归10 g，川芎6 g，巴戟天10 g，淫羊藿1.2 g，丹参20 g，五味子10 g，路路通1.5 g等组成；戊酸雌二醇片（补佳乐，德国拜耳保健有限公司广州分公司），规格05mg/片；克罗米芬（CC，上海衡山药业有限公司），规格 50 mg/片。5000型彩色多普勒超声诊断仪为 Philip公司产品，阴道探头频率 75 mHz（以上均由天津中医药大学第一附属医院提供）。

1.4治疗方法

1.4.1治疗组补肾调冲方于月经周期（月经稀发或闭经者于B超未见优势卵泡时服）的第5天开始，每日水煎2次，连服1.5天；阴虚内热者加女贞子1.5 g，鳖甲1.5 g，旱莲草1.5 g；阳虚内寒者加桂枝10 g，炮姜6 g；肝郁气滞者加柴胡10 g，郁金1.5 g，白芍1.5 g；痰湿阻滞者加陈皮1.5 g，茯苓20 g，半夏10 g，石菖蒲1.5 g；每日1剂，水煎服，早晚各1次；B超监测见排卵后原方去活血化瘀类中药。

1.4.2对照组月经第 5 天起每天口服戊酸雌二醇（E2）2 mg，在排卵日（B 超声像显示优势卵泡消失日）停服。

以上两组均在服药周期中采用原来的促排卵治疗用药方案克罗米芬/绒毛促性腺激素（CC/HCG）。两组患者均于月经第 9 天开始阴道 B 超连续监测卵泡发育，当B 超显示双侧卵巢内至少有 1 个成熟卵泡平均直径≥1.8～20 mm 且En≥7 mm，尿促黄体生成素（LH）阳性时为 HCG 日，给予肌注 HCG 5 000～10 000 U，并指导同房（据B 超所见排卵前1日、排卵当日及排卵后3日同房）。

上述方法以3个月为1疗程，连续治疗1～2个疗程。

1.5观察指标及方法

1.5.1子宫内膜检测方法使用阴道 B 超观察子宫内膜厚度、形态 内膜厚度取矢状断面距宫底下 2 cm 处测量子宫前、后肌层与内膜交界面距离。内膜回声类型按 Gonen 分类法[9]，A型：典型三线型或多层子宫内膜，外层和中央为强回声线，外层与子宫腔中线之间为低回声区或暗区；[HJ1.8mm]B 型：均一的中等强度回声，子宫腔强回声，中线断续不清；C 型：均质强回声，无子宫中线回声。

1.5.2临床症状月经后期，量少，甚或闭经；头晕耳鸣；腰膝酸软；性欲淡漠，阴道分泌物减少，共有四组症状，按无症状0分，轻度1分，中度2分，重度3分。

1.5.3治疗半年后的妊娠情况

2疗效评定标准

2.1临床疗效判定标准参照《中医药症状诊断标准》、《中医妇科学》[10]。痊愈：妊娠，En≥7 mm，治疗2年内妊娠；中医证侯消失≥90%，停药后维持3个月经周期以上；各项实验室检查结果恢复正常。有效：虽未受孕，En≥7 mm，90%≥中医证侯消失≥33.33%；各项实验室检查结果接近正常。无效：连续治疗3个周期，En<7 mm，中医证侯消失<33.33%；实验室检查结果及其他辅助检查无明显变化。

2.2中医证候疗效判定标准参照《中医病证诊断疗效标准》[10]。根据积分法判定：疗效指数（n）=（疗前积分一疗后几分）/疗前积分×100%。痊愈：n≥90%；显效：90%>n≥6667%；有效：6667%>n≥33.33%；无效：n<33.33%。

2.3统计学处理全部数据用 SPSS l30统计软件进行分析。计数资料比较采用χ2检验；计量资料比较采用均数士标准差[HTSS]（x[TX-3/8]±s）表示，统计分析应用配对样本t检验和独立样本检验等处理。

3结果

3.1.2组临床疗效比较见表1。

3.2排卵日子宫内膜厚度及子宫内膜类型比较见表2

3.3治疗后2组妊娠率比较见表3。

4讨论

不孕症在育龄女性中的发病率约为1.5%。辅助生殖技术（ART）的发展给成千上万的不孕症妇女带来了福音。但妊娠率却仅有 28 %左右[11]。大量临床实践表明，子宫内膜容受性降低是导致 IVF-ET妊娠率低的主要原因之一，而其中子宫内膜的厚度过薄又是阻碍胚泡着床的主要因素之一。

戊酸雌二醇，作为外源性雌激素来促进子宫内膜生长，增加子宫内膜厚度，而临床报道显示E2并没有提高妊娠率[12]。目前较多研究认为子宫内膜血运欠佳的患者可在促排卵周期前开始口服小剂量阿司匹林，大多数文献对其增加基础内膜血运，提高子宫内膜容受性和妊娠率作用是肯定的，但治疗剂量及用药方法并不统一。

中医学认为，女性生殖系统的调节以肾气-天癸-冲任-胞宫的平衡协调关系为前提，肾气盛，天癸至，冲任通盛，则月经如期，孕育正常。中医理论中无子宫内膜过薄的记载，但可见于“月经过少”、“无子”、“绝嗣”、“闭经”等论述中。30 例患者均有月经量过少，不孕，伴见腰膝酸软，行经腹痛或经前乳房刺痛，舌质淡紫或有瘀点，脉沉细或沉涩或沉弦；因此，补肾活血，调理冲任是治疗本病的大法。故韩冰教授创制的补肾调冲方中，补肾药与调理冲任药相须为用，以熟地、肉苁蓉养血填精；巴戟肉、淫羊藿温肾暖宫，共奏补肾之效；当归、川芎、五味子调理冲任，丹参、路路通活血通脉化瘀生新，促内膜生长；鹿角霜、紫石英补益冲任，暖胞系胎，提高孕卵着床机会，从而提高受孕率。既能使患者“肾气盛、精血充”为月经胎孕准备好物质基础，又能使“任通冲盛”、功能协调、使卵子顺利排出，足见选药之匠心别致。全方既能促进卵泡生长、发育及排出，又借助于中药多途径的作用机制，即不仅间接增加了下丘脑-垂体-卵巢轴对生殖激素的反应性，增加排卵机会；又能促进卵巢、子宫发育，提高子宫内膜雌、孕激素受体含量，改善孕卵种植条件，从而提高受孕率。且中药的整体调理作用，全面改善了机体的内环境，故停药后其自然受孕率也大大增加。[JP]

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