凶险的主动脉夹层

宋奇思

春节期间，老张和好友相聚，酒过三巡，意犹未尽，继续相约搓麻将。老张的手气特别好，次次都摸到了好牌，最后，居然抓到一个财神，老张开心地把牌一推大声喊：“胡（和）啦”。就在这最兴奋的一刻，老张忽然觉得自己胸背部剧烈疼痛，刻骨铭心的疼痛感觉从胸背部一直撕裂到腹部，然后就晕倒在麻将桌下。老张的麻友们一下子都慌了神，还好有人叫了救护车，七手八脚地把老张送到医院急诊室。一量血压，收缩压最高达到285mmHg，血压计都快爆表了。经过增强CT的检查发现，老张体内最粗的血管主动脉破裂了，一直从胸口的主动脉弓部撕裂到髂动脉，非常危险。原来，老张有高血压病多年，但是一直没有吃药，因为老张听朋友说，降压药一吃上去就停不下来，要吃一辈子，所以老张就不听医生劝告，坚决不吃药，反而去尝试各种民间偏方、秘方。正是因为老张的高血压没有得到良好的控制，再加上喝酒、搓麻将时候情绪激动，血压继续升高，导致了主动脉内膜被高压的血流冲击撕裂，势如破竹，从胸口主动脉弓一直撕裂到髂动脉。幸好主动脉外膜还包裹着，形成了主动脉夹层动脉。一旦主动脉的外膜也破裂了，大量的血液流失到血管腔外，患者马上会休克甚至死亡。很幸运，老张被及时送到了医院急诊科，外科医生只在老张的腹股沟做了一个2厘米的小切口就用覆膜支架把主动脉的破口堵住，老张到“鬼门关”转了一圈后又被抢救回来了。

既然主动脉夹层这么凶险，那我们有什么办法可以预防吗？怎样的治疗方式才是最好的呢？作为病人，如何配合医生积极治疗呢？……不急不急，且听我慢慢道来。

问：什么叫主动脉夹层啊？怎么都没有听说过这个毛病？

答：主动脉夹层形成的原因主要有两方面的因素：一是血压高，反复高压血流冲击血管内膜导致内膜撕裂，血液进入到主动脉的内、外膜之间的腔内，造成了所谓的夹层。二是主动脉原有疾病包括：动脉硬化、马凡综合征等造成血管内膜相对比较脆弱，容易被高压的血流所撕裂。此外，车祸等外伤，撞击导致局部主动脉壁受损也会在高压的血流冲击下造成主动脉内膜撕裂形成夹层动脉。

问：主动脉夹层除了造成人体感觉剧烈疼痛外，还会对人体造成什么危害吗？

答：主动脉夹层发生时，血液进入主动脉内膜与外膜之间的夹层内，高压的血流冲击会导致原来的主动脉管腔（真腔）狭窄或闭塞。这样真腔内的血流减少，造成相关的组织和器官缺血产生严重的后果。夹层内压力高会导致外膜逐渐扩展形成夹层动脉瘤，甚至会破裂大出血，导致患者失血性休克甚至死亡。此外，主动脉夹层可以逆行撕裂到主动脉根部导致主动脉瓣膜关闭不全，甚至破入心包内导致急性心包填塞而死亡。这是一种对人体危害非常严重的疾病。

问：主动脉夹层发生的时候，病人会有什么样的症状呢？

答：主动脉夹层的发生最典型的症状就是：突发的胸背部撕裂样剧痛。通常疼痛都是突然发生，一般都是在情绪激动、便秘、用力屏气、抬重物时候血压突然升高导致。而且疼痛剧烈无法忍受，通常伴大汗淋漓，甚至呼吸困难。有时候表现为胸口疼痛甚至会误诊为心肌梗死。主动脉夹层的疼痛是撕裂样的，根据夹层撕裂的范围，可以从胸背部一直放射到腹部，甚至下肢。由于主动脉真腔被夹层假腔压迫缺血或导致脊髓缺血而出现突发的截瘫。也会由于腹腔内脏器缺血导致严重的腹痛。也会由于下肢动脉急性缺血导致下肢疼痛、麻痹、苍白、无脉、皮肤温度降低等现象。所以，如果病人平时有高血压的老毛病，突然发生的胸背部剧烈疼痛，一定要怀疑是否发生了主动脉夹层。需要送到医院进一步检查明确诊断。

问：主动脉夹层有很多类型吗？为什么要给它分类？

答：主动脉夹层根据夹层破口的位置和累及的范围，医学上将它分类，目前常用的分别是DeBakey分型，将主动脉夹层分成三种类型：Ⅰ型；破口位于升主动脉，夹层累及胸腹主动脉。Ⅱ型：破口位于升主动脉，夹层局限于升主动脉和主动脉弓部。Ⅲ型：破口位于降主动脉起始部，夹层累及腹主动脉远端。在DeBakey分型的基础上还有一个Stanford分型。Stanford分型就是把DeBakey分型的Ⅰ型和Ⅱ型归为Stanford A型。DeBakey分型的Ⅲ型归为Stanford B型。给主动脉夹层分类型主要是方便指导治疗的选择。一般Stanford A型需要急诊开放手术治疗。Stanford B型可以接受微创的覆膜支架腔内修复治疗。

问：怀疑主动脉夹层的病人被送到急诊室以后医生一般会做哪些检查呢？

答：一个剧烈胸痛的患者被送到急诊室后，一般医生都会对病人做一个鉴别诊断。医生会排除急性的心肌梗死，心绞痛，肠系膜上动脉栓塞、急性胰腺炎等相关的容易混淆的疾病。所以，医生一般会做相关的血常规、生化检查、心肌酶谱、心电图、腹部超声、心脏超声、必要时需要增强CT或者核磁共振增强检查来明确诊断。因此，虽然病人疼痛很剧烈，但是医生还是需要做不少看似无关的检查，目的是排除其它症状类似的疾病，以免误诊带来的伤害。

问：这么严重的疾病，我们有么有什么办法可以预防它发生呢？

答：主动脉夹层有很多危险因素，其中最重要的就是高血压。高血压长期没有得到良好的控制，会导致全身的血管壁硬化，硬化的血管壁失去了弹性就更容易发生内膜撕裂病变。急性的主动脉夹层好发年龄是在40～60岁之间的人群，男性发生比例高。由于吸烟、喝酒等不良生活习惯加重血压升高。没有得到良好控制的血压最终导致主动脉内膜撕裂产生了主动脉夹层。如果我们要预防主动脉夹层的发生，首先第一件时间就是要对自己的血压要熟悉和了解。40岁以上的人不管平时身体有没有什么不舒服的反应，一定要定期体检，测量自己的血压是否正常。如果血压超出了正常值（140/90mmHg）需要及时遵医嘱用药控制血压正常状态。千万不要迷信民间偏方、秘方。饮食清淡也是控制血压非常重要的一个环节，严格控制食盐的摄入量。此外一定要戒烟，因为很多烟草内容物对血管内膜有损害的作用，加重血管壁硬化进度，使得血管变得脆弱。

问：主动脉夹层如此凶险，医生有什么办法可以治疗它呢？效果如何？

答：不管是哪种类型的主动脉夹层，首先要做的第一件事情就是控制血压。主要目的是防止高压的血流冲击是夹层进一步增大甚至破裂。在控制血压的基础上还要积极给与镇痛治疗，疼痛刺激也是血压增高的一个重要因素。疼痛缓解后利于安抚病人恐惧的情绪，利于医生综合评估夹层的类型、累及的范围以及选择合适的治疗方案。主动脉夹层以前是采用开放手术治疗的，手术创伤很大，围手术期的死亡率比较高。现代医学飞速发展，目前Stanford B型首选的是腔内覆膜支架微创治疗。血管外科医生在病人的大腿根部做一个2厘米的小切口暴露出股动脉，穿入导丝、支架把主动脉破口的地方封堵住，这样血压就会通过覆膜支架重新回流到主动脉真腔内，保障脏器和组织的正常血供。夹层的破口被封闭后，夹层内的血压降低，内膜和外膜之间的夹层就会缩小甚至闭合。手术创伤很小，围手术期的死亡率显著降低。

问：主动脉夹层微创手术治疗风险大吗？手术费用贵吗？

答：目前Stanford B型的主动脉夹层微创手术技术成熟，如果有经验的血管外科医生操作，支架定位精准，手术风险不高。但是对手术医生的技术要求还是比较高的。需要主刀医师同时掌握开放手术技术以及介入治疗的技巧。而且不仅仅是放个支架就结束治疗了，还要根据病人的病情做综合的治疗和正规的随访治疗。需要找有经验的血管外科中心和有经验的血管外科医生帮助治疗。

根据物价部门的规定，一般手术（麻醉）治疗费用在5000左右。支架的材料费用分国产和进口两种类型。其中国产的支架材料大概在5万左右，进口的支架材料在10万多。根据各地医保部门的规定，都由不同程度的比例进入医保。

问：主动脉夹层的病人在住院期间应该怎么样配合医生做好治疗呢？

答：面对主动脉夹层这么强大的敌人，医生和病人应该联手协作共同来对付它。医生负责疾病的诊断和治疗方式的选择。病人需要放松情绪，对医生提供的治疗信息需要充分的知情同意，结合自身条件的具体情况来选择适合自己的治疗方法。既要相信医生全力以赴的诊治疾病，也要理解现代医学的局限性。放松心情，调节日常饮食和起居。配合医嘱按时用药。一定要严格控制好血压，按时定期随诊，及时发现问题并与医生沟通。

问：主动脉夹层的病人需要忌口吗？可以吃海鲜吗？什么样的食物利于养病？

答：主动脉夹层的患者，除非累及肠系膜上动脉导致肠道缺血受损需要禁食外，一般都不需要忌口。但是并不意味着病人可以随意胡吃海喝。治疗期间宜清淡饮食，低盐，低脂饮食。适量摄取高蛋白、低脂肪、易消化的食物。除非是对海鲜蛋白过敏的患者，一般都不需要对海鲜忌口。由于辛辣刺激的食物容易造成血压波动，一般也是建议尽量少食。建议多摄入纤维素含量高的食物，并保证充足的水分，利于肠道蠕动，防止便秘。因为便秘患者屏气容易造成血压异常升高，导致病情加重。

问：主动脉夹层的病人接受治疗以后是不是就痊愈了，不用再到医院看了？

答：主动脉夹层的病人接受正规治疗（微创腹膜支架腔内修复术）后只是完成了整个疾病治疗中的一个环节。出院以后定期门诊随访非常重要。一般我们建议病人出院后一个月、三个月、半年，以后每年都要来医院定期复查。复查的项目包括：肝肾功能，血脂等生化指标。还有定期CT扫描检查来判断支架是否有移位，内漏、夹层腔内闭合情况、是否有新的病变出现等情况。同样，病人控制好危险因素非常重要。一定要控制好血压、血糖等基础疾病。戒除不良生活习惯，戒烟，戒酒，保持良好的心态和生活节奏。

结肠、直肠癌统称大肠癌。纵览全球各地，大肠癌患病率呈现出明显的地区差别：大肠癌好发于那些经济发达、生活富裕的国家和地区，显示出其“嫌贫爱富”的发病特点；人们习惯地把大肠癌戏称为“富贵病”。

颇为有趣的是，从世界各国多项大宗调查研究来看，“三个世界理论”也适用于大肠癌发病率在世界各国的地理分布；其划分标准是以当地人均每日进食高脂肪、高动物蛋白为主的膳食总脂肪量。调查发现，在“第一世界”的西欧、美国、澳大利亚和新西兰等发达国家，人均每日进食的总脂肪量在120克以上，其大肠癌患病率最高；统计资料表明约6%的美国人在其一生中有患大肠癌的危险；其年发病率高达35/10万～50/10万。在“第二世界”，即中等发达与中等生活水平的波兰、土耳其、西班牙、丹麦等国家，人均每日进食的总脂肪量在60～120克水平，大肠癌的发病率居中。在“第三世界”经济欠发达、生活水平较低处于发展中的非洲、亚洲、拉丁美洲一些国家如斯里兰卡、泰国、哥伦比亚等，人均每日进食的总脂肪量仅为20～60克，大肠癌比较少见。

值得特别关注的是，我国老一代领导人提出“三个世界理论”的时候，是把我们中国划分在“第三世界”。当时我国大多地区比较贫穷，人民生活水平低下，人均每日进食的总脂肪量自然很少，大肠癌发病率较低。但是改革开放以来，在奔向小康的前进道路上，经济高速增长，人民生活水平显著提高。在这种情况下，部分地区群的生活方式有向欧美转变的倾向，人均每日进食总脂肪量明显提高；如今这些地区大肠癌的患病率也跃升到“第二世界”的水平；目前我国大肠癌患病率在全世界排名第40位；有些地区，大肠癌患病率与肺癌一样正在迅速增长。近些年来，大肠癌上升为国内癌症中的主要杀手，在全国各种癌症中的排位也步步提前。在一些大城市，已从第6位上升至第2位。有资料显示，上海地区膳食脂肪占总热能的比例与大肠癌发病呈正相关。

大肠癌“嫌贫爱富”的患病特点在地区差别上的表现十分明显。研究资料显示，高发与低发国之间发病率可相差6倍以上，中发与低发国之间患病率相差约3倍。流行病学调查数据表明，移居美国的华人、日本人和波兰人，大肠癌的发病率也上升到美国白人的高发病水平。主要原因是那些移民的生活方式发生了改变，食物中肉类等动物脂肪、蛋白的摄入明显增加。而另外一些人不追随美国人生活方式、继续保持本民族生活习惯的移居美国的低发区国家的居民，大肠癌患病率并未很快上升，这也进一步佐证了大肠癌“嫌贫爱富”的发病规律。日本一项对大肠癌患者的膳食对比研究表明，大肠癌患者平日较多摄入高脂肪西化膳食，认为日本人大肠癌发病率迅速上升与上世纪50年代以来膳食西化有关。在加拿大进行的膳食对比研究中也发现，平日摄入饱和脂肪、总脂肪、总蛋白、胆固醇和油酸较多者，患大肠癌的危险性增加，其中饱和脂肪酸摄入量较多者，危险性最大。

实验研究表明，以肉类食物为主的高脂肪、高蛋白膳食是饱和脂肪酸的主要来源。过多的饱和脂肪酸会刺激胆汁酸大量分泌，使肠道内粪便中的胆石酸、脱氧胆酸和胆固醇等胆酸代谢产物含量增高；过多的饱和脂肪酸还会诱使肠内产生大量的厌氧细菌，该厌氧细菌能分泌一种酶，即“7—脱羟基化酶”，可将胆酸代谢产物分解成多环烃类致癌物。另外，动物脂肪和蛋白等肉类食品在油煎和烧烤过程中，还能直接产生具有致癌作用的杂环胺。与此同时，膳食总脂肪量很高的人群，所摄入的食物纤维必然很少。这就使得肠道内的粪便量减少，粪便体积相对减小，肠道蠕动减慢，粪便在肠道内的运行缓慢，排便次数减少，排便间隔的时间延长。于是，粪便内致癌物的浓度增高，并且在肠道的存留时间拖长，增加了致癌物对肠粘膜刺激的强度与时间，因而容易引发癌症。在动物实验中，高脂肪饲料不仅使动物大肠肿瘤诱发率增高，肿瘤数目增多，而且其恶性程度与转移率都增高。实验还发现，脂肪总量的影响比脂肪类型更重要，提示脂肪本身对化学致癌过程具有协同和促进作用。

近年来的研究还表明，大肠癌的发生还与遗传因素有关。如家族性大肠息肉病、遗传性肠息肉综合症等具有癌变倾向。临床上，这类疾病十分少见，但遗传倾向较高；患有这类疾病的家族成员，患大肠癌的概率也高。至于这种倾向与大肠癌的“嫌贫爱富”是否相吻合，尚无确切研究定论。

对于大肠癌的“嫌贫爱富”，不应只作“贫者不得癌”、“富者才患癌”的简单理解。“嫌贫爱富”的真正内涵是，大肠癌发病与人们的生活方式密切相关。在一定历史条件下，经济发达、生活富裕地区的人们才有条件养成长期高脂肪、高动物蛋白的膳食习惯；人均膳食总脂肪量才会居高，从而引起大肠癌高发。而经济落后、生活贫困地区的人们没有条件长期进食高脂肪、高蛋白食物，人均膳食总脂肪量低下，大肠癌发病率不会很高。“嫌贫癌富”发病特点告诫人们，预防大肠癌应该从改变生活方式、调整膳食结构入手。人们日常膳食应适当降低脂肪和肉类的含量，增加新鲜蔬菜、水果等纤维素的含量。如今，人们生活富裕起来了，似乎有条件满足“口福”了，但从预防某些疾病特别是防癌的角度出发，还是应该平衡膳食，合理营养，适当限制动物脂肪和蛋白的摄入；要使人均每日进食总脂肪量保存在60克以下。专家们的研究结论认为，人们应该注重维持适量的脂肪摄入，一般以摄入脂肪的热量占总热量的20%～25%为宜。