基于经典从治痿独取阳明之再探析

李文龙++高永翔

【摘要】痿病者，实属医界之疑难痼疾，获效甚少，医者皆痛心疾首。然《内经》本已明示“治痿独取阳明”之训，后世之医仍多自我创见，遇痿时，尚可暂安一时，但终不能罢病除害，实为憾事。笔者细读《内经》及数家医书，认为痿者，实为治阳明之虚矣。故从经典医籍方面探析从阳明论治痿证的方法，据此述之。

【关键词】痿病；阳明；四肢不用；肌无力

【中图分类号】R2556【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2016）19-0009-03

1痿病之义

《内经》并无痿病之确切定义，痿，历来模糊不清，甚至归于风门，痿与风之别当于首辨之。《儒门事亲·指风痹痿厥近世差玄说》云：“夫四末之疾，动而或痉者为风，弱而不用者为痿”为未详矣，中风则半身不遂，或左或右，或上或下，且伴口舌歪斜，言语不利等症，而痿病者，仅为四肢痿弱不用，由以下肢多矣。辨之当审之慎之，用药更且小心，《丹溪心法》：“痿证断不可作风治，而用风药。”《医宗金鉴·痿痹辨似》[1]：“痿病足兮痹病身，仍在不疼痛里分，但观治痿无风药，时晓虚实别有因，痿痹之证，今人多为一病，以其相类也，然痿病两足痿软不痛，痹病通身肢节疼痛，但观古人治痿，皆不用风药，则可知痿多虚，提示痿证实为虚症。”《中医内科学》[2]：“痿病系指脏腑内伤，肢体筋脉失养，而致肢体筋脉弛缓，软弱无力，日久不用，甚则肌肉萎缩或瘫痪为主要临床表现的一种病证。”至此，痿证的基本定义是明确的，痿证非实证。似乎和西医学的肌肉无力、瘫痪后的肌肉萎缩等外在表现相似。

2痿病之因

痿病之病因又各有争论，后世又加以发挥，实不能归宗。《素问·痿论》：“故肺热页焦，……著则生痿躄，心气热，……虚则生脉痿，肝气热，……发为筋痿，脾气热，……发为肉痿，肾气热，……发为骨痿[3]。”痿病起似为各脏腑俱热使然，脏腑热，则阴伤，四肢肌肉不得津液之濡养，故而痿之，其理似通，故痿之病本似乎由“火热”而起。然岐伯曰：“悲哀太甚，则胞络绝，胞络绝则阳气内动，大经空虚发为肌痹，传为脉痿，思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋驰纵，发为筋痿；有渐于湿，以水为事，若有所留，居处相湿，肌肉濡渍，痹而不仁，发为肉痿，肾者水脏，今水不胜火，则骨枯而髓虚，故足部任身，发为骨痿。”可又似乎痿病不独为“火热”而起矣，七情、房事、水湿、远行劳倦等俱为病邪耳？后世医家均视为痿病之病根病因繁杂，不能归一，故临证均治水、治火、治湿、治燥、治七情，效果惘然，不能持久，何也？既以识得痿之因，而施治为何杯水车薪矣！市医似乎离经远而枉效矣！

《素问·太阴阳明论》 ：帝曰，脾病而四肢不用何也？岐伯曰，四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也，今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉。阴气从足上行至头，而下行循臂至指端；阳气从手上行至头，而下行至足。阳气和阴气之流行方向不同，阳气于足处最弱，阴气于上肢手端最弱，足痿者，阳气亏也，脾胃之阳不足也，脾不升清，清气居中，足不得阳之温润，阴气独留，痿遂立生。”“阳明者，表也，五脏六腑之海也，亦为之行气于三阳，脏腑各因其经而受气于阳明，故为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，日以益衰，阴道不利，筋骨肌肉无气以生，故不用焉”。故而可知，痿躄似起于肺热，实为阳明；脉痿似起于心气热，实为阳明；筋痿似起于肝气热，实为阳明；肉痿似起于脾气热，实为阳明；骨痿似起于肾气热，实为阳明，五脏使人痿，脏腑各因其经而受气于阳明，标为各脏腑热，标为火热、为七情、为房事、为水湿、为远行劳倦，而本为阳明之虚矣。《素问·阳明脉解》 ：“四肢者，诸阳之本也，阳盛则四肢实，实则能登高也。”故阳明阳盛则能登高，阳明阳虚则肢体不用而不任地，足不任身也。是故，岐伯曰：“治痿独取阳明也。痿病之根本不脱于阳明也，万不可本末倒置，舍阳明之本而一味求于六淫、七情、瘀血的邪气之末。

3痿病之机

痿病之因，实为阳明之阳虚，然“阳虚”一词，非仅真阳之虚，亦非仅阳气之亏损虚弱之义，当理解为“阳气不达”。阳经从手走头再头走足，三阳主于阳明，阳明为多气多血之经，故阳气于上肢之手处最盛，头次之，下肢之足阳气最弱。阴经从足走胸腹再至上肢之手，三阴主于太阴，太阴多血少气，阴气于下肢足部最盛，胸腹次之，上肢之手阴气最弱。阳明之气稍有虚弱，则下肢之足便不能充养及温煦，下肢阳气虚而阴气独盛。此“阳虚”或为阳明之阳气虚弱，或为阳明经络不通，致使阳明之阳气不能达于阳经之末端下肢足部，阳主动，阴主静，痿病多见于下肢者昭然也。帝曰：论言治痿者独取阳明何也？岐伯曰：阳明者五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利关节也……阳明总宗筋之会，会于气街，而阳明为之长，皆属于带脉，而络于督脉，故阳明虚，则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也。阳明经络于督脉，属阳中之阳，而阳明经为长，阳明虚，则阳气不达于下肢足部也，阳气不达则痿。脏腑各因其经而受气于阳明，阳明虚，则脏腑不得禀气于阳明。《痿论篇》 ：“肺者，脏之长也，……有所亡失，所求不得，则发肺鸣，鸣则肺热叶焦，故曰：五脏因肺热叶焦，发为痿躄，此之谓也。”《素问·经脉别论篇》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾；脾气散精，上归于肺；通调水道，下输膀胱。肺热不能通调水道，故五脏俱热，五脏热，五脏使人痿也相应痿于脉、痿于肉、痿于筋、痿于骨。”故而痿之病机有二：阳明经脉阳气虚而不达于下肢而致痿者为一，肺有所亡失，所求不得，不能输布及通调水道，五脏发热而致痿者为二。而其二，仍属阳明之虚，土不生金，则金燥，金燥则五脏俱燥热而痿。故痿之病因病机总不离阳明之土也。

痿者，阴病也。郑钦安《医理真传》有言：“阳虚病，其人必面色唇口清白、无神、目冥、倦卧、声低、息短、少气、懒言、身重、畏寒、口吐清水、饮食五味、舌清滑或黑润清白色、淡黄润滑色、满口津液、不思饮水、即饮亦喜热汤、二便自利……用药即当扶阳抑阴[4]25。”《医法圆通·痿躄》：“阳明为五脏六腑之海，生精生血，化气行水之源也，《内经》谓阳明虚则宗筋驰，明是中宫转输精气机关失职，精气不输于肺，则肺痿生……精气不输于骨，则骨痿生，以此分之，则治痿独取阳明一语方成定案。”痿病岂有阳盛等表现？阳盛现于上，发热、口渴、脉大而空者，此属阳虚欲脱之势也，仍需扶阳抑阴。

4痿之治疗

痿之因，为阳明经阳气不达于足，病机为“阳明之虚”。故岐伯曰：“治痿独取于阳明也。独取，仅取阳明之意。”帝曰：“治之奈何？”岐伯曰：“各补其荣，各通其俞，调其虚实，和其顺逆；筋、脉、骨、肉各以其时受月，则病已矣。”示之以法，示之以原则，治痿可取针灸，可取方药，但总以补其荣，通其俞，使阳气达于四末，使土旺金生，补其荣即补阳明之气，阳明之气旺，则阳气旺，旺则通达；土旺金生，金不燥则五脏痿亦不生矣。《医宗金鉴·痿病治法》：“痿属燥病，因何而用治湿热苦燥之药？盖遵《内经》之治法，独取于阳明胃也。故胃家无病，虽有肺热，惟病肺而不病痿也。是知病痿者，胃家必有故也。或湿热、或积热、或湿痰，不论新久，若胃壮能食当先审证攻之，……此治胃壮能食之法也；若胃弱饮食减少，气血津液不足，当先以补养脾胃为主；其有久病留连，诸虚燥热，或攻下之后调理，当审证治之，始收全功也。”治法虽多，段不离胃，以能食不能食辨虚实，能食可攻，不能食则补，实为治痿独不离阳明，方可收全功矣。否则见症治症，纵有一时之功，终不能愈痿。治病必求于本，则本于阳明胃也。郑寿权谓：“治痿独取阳明方成定案，即不能专以润燥泻火为准，要知人生三百六十骨节，无论何节，精气一节不输，则一节即成枯枝”，“法宜大辛大甘以守中复阳，中宫阳复，转输如常，则痿证课立寥矣，如大剂甘草干姜汤、甘草附子汤，参附汤、芪附汤、归附汤、术附汤之类，皆可酌选[4]227。”然后世医家因不辨痿痹痉厥风之疾，用药无法，以痹治痿，以风治痿，甚者以痉治痿，以风药治痿风靡一时，直至金代医家张从正《儒门事亲》：“夫风痹痿厥四证，本自不同，而近世不能辨，一概作风冷治之，……四末之疾，动而或痉者，为风；不仁或痛者为痹；弱而不用者为痿；逆而寒热者为厥[6]，”四病始分明矣。然朱丹溪仍恐后世不明不分，《丹溪心法》强而嘱之：“痿证断不可作风治，而用风药[7]。”足见先圣医家对痿病之认识之深，论述之精，详辨细分，生命至重，然医家不用风药之意实为不妄以风病治痿，并非决不可用风药治胃病耳，如胃家有湿，可以风药胜湿，如胃家有火热，则以风药发之，火郁发之。故治痿既不拘泥而又不离宗，方可愈人也。

5总结

论阳明为治痿之根本大法，当于治痿始终守之。然并非在治痿的过程始终以一而终，病有标本，治本当守之阳明，用药当以人参、黄芪、白术、茯苓、附子、川椒、薏苡仁、干姜、生姜、吴茱萸、大枣等为先，然标为主要矛盾者，宜变通，“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的方法更适合于急症或者标症突出时，仍可用攻法、下法等法，大黄、芒硝、黄连、栀子、石膏、莪术、三棱、桃仁、川芎、厚朴等尚需择而用之。“火与气不两立”、“壮火食气，少火生气”，“气为阳，血为阴”，总之，治痿当始终守阳气不致耗失、扶阳抑阴为要。

参考文献

[1]吴谦.医宗金鉴·中册[M].北京：人民卫生出版社，2006：856.

[2]田德禄.中医内科学[M].北京：人民卫生出版社，2002：373.

[3]王丙杰.黄帝内经[M].北京：北京燕山出版社，2009：111.

[4]郑钦安.郑钦安医学三书[M].太原：山西科学技术出版社，2007：25，227.

[5]张子和.儒门事亲[M].北京：中国医药科技出版社，2011：6.

[6]朱震亨.丹溪心法[M].北京：国家医药科技出版社，2012：200.

（编辑：陶希睿）