不同采血模式下血培养结果的分析

凌云映，张 竞，刘晓一

(清华大学第一附属医院检验科，北京 100016)



·临床研究·

不同采血模式下血培养结果的分析

凌云映，张 竞，刘晓一

(清华大学第一附属医院检验科，北京 100016)

目的 分析不同采血模式血培养的阳性率、病原菌分布及不同菌属细菌阳性报警时间的差异，以明确双套血培养法和阳性报警时间在鉴别血流感染和控制采血污染率中的意义。方法 采用BacT/Alert 3D全自动血培养仪对2 849例血培养标本进行培养，阳性标本采用VITEK-2全自动细菌鉴定分析仪进行鉴定，以Excel对培养结果进行统计分析。 结果 共检出阳性标本333例289株病原菌，总阳性率为11.7%，其中双套采血法的阳性率为21.4%，显著高于单瓶和单套。不同采血模式下病原菌分布有显著区别，双套以肠杆菌科细菌为主，而单瓶和单套以凝固酶阴性葡萄球菌为主。95.5%的病原菌在72 h内阳性报警，阳性报警中位数时间最短为肠杆菌科细菌，最长为布鲁菌属。12 h内以肠杆菌科细菌为主要检出菌，12～48 h以葡萄球菌为主。结论 增加血培养采血套数可提高阳性率，降低漏检率，有助于污染菌的鉴别。不同种类微生物阳性报警时间差别可用于判断病原菌的类型并辅助判断污染菌，能为临床快速制订治疗方案提供依据。

血培养； 阳性报警时间； 双套采血

血流感染是临床常见感染类型，如处理不及时会危及生命。血流感染诊断主要依据血培养结果，尽早获得准确的血培养结果并及时进行目标性抗菌药物治疗，可显著改善患者预后[1]。目前，阳性检出率低、污染率高是血培养面临的主要问题[2]。美国临床和实验室标准协会(CLSI)M47-A指南认为，增加血量和采血套数并选择正确的采集部位是提高血培养阳性率和降低污染的关键因素，因此该指南推荐血培养应采血2～3套。然而，医患双方因受到传统观念和医疗费用的影响，这一建议在实际实施中仍然受到限制。为了解不同采血模式对血培养病原菌检出率的影响，本研究对2 849例血培养标本的阳性率、病原菌分布及阳性报警时间进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2014年10月至2015年10月本院门诊及住院患者的血培养标本2 849例。

1.2 标本采集 血培养的采集方法按照CLSI M47-A指南推荐进行。本研究儿童均采集单瓶，成人均采集单套或多套。单瓶指在1个皮肤穿刺点抽取血液进行需氧培养；单套指在1个皮肤穿刺点同时抽取血液进行需氧和厌氧培养；双套即在2个不同皮肤穿刺点同时抽取血液进行需氧和厌氧培养，且间隔时间应尽量小于5 min。

1.3 仪器与试剂 血培养以BacT/Alert 3D全自动血培养仪及配套 FA需氧瓶、FN厌氧瓶和PF儿童培养瓶进行；鉴定以VITEK-2全自动细菌鉴定分析仪及配套ID-GN、ID-GP和ID-YST鉴定卡进行。培养基为哥伦比亚血平板、巧克力平板、麦康凯平板和沙保罗平板。以上均为法国生物梅里埃公司产品。革兰染色液由珠海贝索生物技术有限公司生产。

1.4 方法

1.4.1 阳性培养瓶 经混匀后，采用无菌注射器抽取阳性瓶中液体立即转种哥伦比亚血平板、巧克力平板和麦康凯平板，同时涂片。平板放置35 ℃ 5%CO2培养18～24 h或更长时间。涂片革兰染色后镜检，发现细菌后向临床及时报告，若发现真菌，按转种程序加种沙保罗平板。如果革兰染色未发现细菌同时转种无细菌生长者判为假阳性。

1.4.2 阴性培养瓶 经仪器培养5 d阴性报警者，取出培养瓶并报告为阴性结果，同时将取出的培养瓶放置35 ℃孵育箱继续培养2 d，每天观察，对可疑生长者按阳性报警程序继续处理，仍为阴性不再处理。

1.5 细菌鉴定 对转种平板上的纯菌落进行革兰染色，根据染色结果按VITEK-2鉴定仪操作要求进行鉴定。质控菌株为阴沟肠杆菌(ATCC700323)、腐生葡萄球菌(ATCCBAA750)、白假丝酵母菌(ATCC14053)。

1.6 统计学处理 使用Excel软件对血培养的阳性率、病原菌分布及阳性报警时间进行统计和分析。

2 结 果

2.1 采血模式及培养阳性率 2 849例血培养中，共333例289株阳性病原菌(剔除同一患者重复菌株)。采血模式主要以单瓶和单套为主，分别为39.8%和41.1%，双套采血所占比例较低，仅为19.1%。培养总阳性率为11.7%，单瓶、单套和双套阳性率分别为3.8%、14.9%和21.4%。双套采血阳性率显著高于单瓶和单套。

2.2 不同采血模式下的病原菌分布 289株病原菌在不同采血模式下的分布各有不同。双套采血中最常见肠杆菌科细菌，占38.4%；而单瓶和单套中检出率最高为凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)，分别为46.2%和35.1%。双套采血可降低CNS的检出率，提高肠杆菌科细菌检出率。见表1。

表1 不同采血模式血培养病原菌的分布[n(%)]

注：-表示未检出。

2.3 双套血培养病原菌在不同生长模式中的比较 双套采血共检出99株病原菌，其生长模式比较，见表2。有46株同时在需氧瓶和厌氧瓶中生长，占46.5%；仅需氧瓶或厌氧瓶生长的分别占30.3%和23.2%；31株CNS仅有4株是双侧采血部位都生长，而其他病原菌绝大部分以双侧生长为主。与单瓶采血比较，需氧瓶和厌氧瓶配套使用可提高阳性率，降低漏检率。双侧采血部位同时检出CNS比较单侧检出，其对污染的判断也具有一定价值。

2.4 阳性报警时间与菌株分布 289株病原菌阳性报警时间及分布，见表3。所有病原菌阳性报警中位数时间均在72 h内，肠杆菌科细菌阳性报警中位数时间最短，布鲁菌属最长。95.5%的菌株在72 h内报阳性，24 h内肠杆菌科占46.0%，显著高于其他检出病原菌；报警时间大于24 h的以葡萄球菌属检出最高，占53.1%。120 h内病原菌阳性报警为100.0%。因此，阳性报警时间可初步判断病原菌类型。

表2 双套采血法病原菌在不同生长模式中的比较(n)

表3 不同病原菌的阳性报警时间

注：-表示无数据。

3 讨 论

本研究结果显示，双套采血法的阳性率显著高于单瓶和单套，与廉婕等[3]报道结果相近。有研究表明[4]，当每套血培养采血20 mL时，1套的检出率是65%，2套的检出率是80%，3套的检出率是96%，说明采血量是影响血培养阳性率的主要因素。因此，CLSI M47-A指南也建议采集2～3套。本研究双套采血比较少，原因为：(1)本院是危重症新生儿重点科室，婴幼儿依从性不高，采血较困难。有研究显示，患儿少见厌氧菌感染，推荐仅使用需氧瓶[5]。(2)医护人员对血培养作用认识不足或者因患者经济承受能力所限，造成部分成人只采集单套血培养。

CNS是皮肤黏膜常见细菌，极易导致血培养标本污染。289株病原菌中，CNS为102株，占35.3%，不能排除采血污染的可能。在CLSI M47-A指南中也指出，从单独1套血培养的1瓶或2瓶中检出CNS、微球菌、芽孢杆菌属、棒状杆菌属等革兰阳性菌，如果没有第2次血培养结果进行比较，就无法鉴别究竟是污染菌还是致病菌。本研究中，CNS单侧检出高达52.9%，远高于双侧均报阳性(8.3%)，提示双套血培养单侧或单瓶阳性的CNS大部分为污染所致。双侧阳性中最常见为肠杆菌科细菌，与姜森等[6]报道的结果一致。从不同部位采血，双套血培养中仅来自1个部位的血标本检出细菌，尤其是在报告CNS生长时，可提示为污染所致。因此，多套采血有助于鉴别血培养污染。

血培养标本分离致病菌阳性报警时间一般在72 h内[7]，本研究也显示有95.5%的分离菌在72 h内即可阳性报警，略高于陈轼等[8]的报道。表明如果患者送检的血培养标本培养3 d均为阴性后，仅有约5%可能会在此后出现阳性报警，但其致病意义也存在疑问(布鲁菌属、真菌等除外)。289株病原菌在5 d内全都发出阳性报警，将仪器培养时间设定为5 d是有一定合理性。

本研究发现，病原菌阳性报警中位数时间最短为肠杆菌科细菌，主要集中在24 h内，这与CLSI M47-A指南给出的大部分致病菌阳性报警出现于最初24～36 h内相符。通常认为，污染菌因菌量较少，故报阳时间较长，所以真正感染菌报阳时间早于污染菌[9]。张常武等[10]研究显示，对于CNS其阳性报警时间小于或等于16 h可提示为病原菌，大于20 h提示可能为污染菌。本研究中，超过20.8%的CNS报阳时间超过24 h，提示可能为污染菌，而大部分革兰阳性菌和微球菌报警时间也都超过24 h。因此，阳性报警时间有助于判断CNS、革兰阳性菌等常见皮肤寄生菌是否为污染菌。

血流感染的诊断和治疗依赖于准确的血培养结果，但血培养检出率低和污染问题对血培养真、假阳性鉴别造成严重困扰。相对于单瓶和单套血培养，双套采血模式不仅可提高阳性率，降低漏检率，避免给临床的诊断造成部分的漏诊和误诊，还可增加鉴别血培养污染能力，为血流感染的临床治疗提供更可靠依据。医院可根据情况，尽可能增加血培养采血套数。血培养阳性报警时间对预测分离菌种类，判断真假阳性有着重要参考价值，因此，实验室在坚持血培养三级报告制度时，除报告革兰染色镜检结果外，还应将血培养阳性报警时间作为初步报告，为临床及早、科学地治疗提供有力依据。

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[7]Vamsi SR,Bhat RY,Lewis LE,et al.Time to positivity of blood cultures in neonates[J].Pediatr Infect Dis,2014,33(2):212-214.

[8]陈轼,陈松,滕勇,等.血培养阳性分离菌及假阳性的报警时间分析[J].中国卫生检验杂志,2015,25(21):3666-3668.

[9]王志芳,王迎莉.凝固酶阴性葡萄球菌血培养阳性60例分析[J].中国误诊学杂志,2011,11(9):2200.

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10.3969/j.issn.1673-4130.2016.20.037

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1673-4130(2016)20-2893-03

2016-05-25

2016-08-18)