不同直径明胶海绵颗粒介入终止剖宫产瘢痕妊娠的效果

仲崇明，闫国珍，穆永旭

(1.包头医学院，内蒙古包头 014060； 2.包头医学院第一附属医院)



不同直径明胶海绵颗粒介入终止剖宫产瘢痕妊娠的效果

仲崇明1，闫国珍1，穆永旭2

(1.包头医学院，内蒙古包头 014060； 2.包头医学院第一附属医院)

目的：探讨不同直径明胶海绵颗粒行子宫动脉栓塞术(uterine artery embolization,UAE)联合甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)终止剖宫产瘢痕妊娠的疗效。方法：对72例确诊为剖宫产瘢痕妊娠的患者，随机分为小颗粒组和大颗粒组两组，各36例，采用350～550 μm、710～1 000 μm的明胶海绵颗粒分别对两组患者进行介入治疗，观察两组患者的治疗效果。结果：72例患者术后未出现严重并发症，两组患者恶心呕吐、发热症状等差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者的腹痛程度有差异，大颗粒组较小颗粒组术后腹痛症状持续时间缩短，腹痛例数少(P<0.05)。结论：大颗粒明胶海绵可安全、有效地终止瘢痕妊娠，且术后并发症少，值得临床推广应用。

明胶海绵颗粒；子宫动脉栓塞；甲氨蝶呤；剖宫产后瘢痕妊娠

剖宫产后瘢痕妊娠(Caesarean scar pregnancy，CSP)是一种非常少见的特殊类型的异位妊娠[1]，指妊娠囊种植在剖宫产术后子宫瘢痕部位，其外周被子宫肌层和纤维组织包围，具有高度危险的妊娠并发症，可导致阴道大出血、子宫破裂，甚至死亡。因此，早诊断、早治疗尤为重要。子宫动脉栓塞术联合甲氨蝶呤是目前治疗CSP的方法之一。不同直径的明胶海绵颗粒栓塞后的反应不尽相同。对我科72例剖宫产后瘢痕妊娠患者用两种不同直径栓塞颗粒行子宫动脉栓塞术(uterine artery embolization,UAE)联合甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)治疗，效果较好，是一种有效、能减轻患者痛苦的临床治疗方法。

1 对象与方法

1.1 对象及方法 收集我院2014年3月至2015年8月间，确诊为剖宫产后瘢痕妊娠的患者72例。患者均确诊为CSP，都有以下表现：(1)剖宫产史；(2)停经后有阴道不规则流血；(3)血清绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotrophin，hCG)>1 mIU/mL；(4)B超检查可见以下超声诊断标准。若不符合上述4项标准则排除。将所有患者随机分为小颗粒组和大颗粒组两组，每组为36例。两组患者分别采用直径为350～550 μm、710～1 000 μm的明胶海绵颗粒，对两组患者行UAE联合MTX治疗。小颗粒组患者中33例有初次剖宫产史，15例有阴道流血；大颗粒组患者中，18例有二次剖宫产史，16例有下腹隐痛，具体情况见表1。所有患者术前均签署知情同意书并获得患者及家属同意，该研究经医院伦理委员会同意。具体手术方法：患者取仰卧位，双侧腹股沟区消毒，铺无菌巾。采用Seldinger技术穿刺右侧股动脉，置入动脉鞘。用4F子宫导管分别超选双侧子宫动脉。先行动脉造影，确认病变位置及血运情况。于双侧子宫动脉分别注入稀释的MTX，后注入明胶海绵颗粒以栓塞子宫动脉。行数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)，确定栓塞达到满意状态。术毕拔管加压包扎，并嘱患者穿刺侧下肢制动24 h。术后监测患者有无恶心呕吐、发热、腹痛，术后3 d、6 d测定血hCG及1周后孕囊大小。血hCG测定采用化学发光法，采患者静脉血2 mL置干燥试管中，使用UniCel-Dxi800全自动化学发光免疫分析仪按试剂盒说明测定，血hCG≥1 mIU/mL者为阳性。

1.2 诊断及症状缓解标准 超声诊断标准：(1)子宫内无妊娠囊；(2)宫颈管内无妊娠囊；(3)妊娠囊生长在子宫狭部前壁，超声下可见原始心管波动或仅见混合性回声包块；(4)膀胱壁或妊娠囊之间缺少肌层，彩超多普勒超声检查可显示妊娠囊内部及周边血流丰富。术后复查或随访亦依靠超声检查。术后患者出现腹痛，据世卫组织规定分为：0级：腰腹部略感不适；Ⅰ级：腰腹部酸胀可耐受，微汗或出汗；Ⅱ级：明显感腰腹酸痛伴出汗、呼吸急促，尚可耐受；Ⅲ级：强烈腰腹痛，不能忍受。

1.3 统计学方法 用SPSS 17.0软件对资料进行处理，计量资料采用t检验，计数资料采用Fisher确切概率法检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料 两组患者的年龄、停经时间、孕囊大小、术前血hCG等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者术后情况比较 两组患者术后3 d、6 d血hCG值、术后1周孕囊大小比较，差异无统计学意义(P>0.05)。住院期间定期复查血hCG、妇科彩超，疗效评价有效，术后复查血hCG值下降明显，妇科彩超检查提示部分患者病灶较前有明显缩小。两组患者恶心呕吐、发热症状比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者术后情况比较

2.3 两组患者腹痛情况 大颗粒组较小颗粒组Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度腹痛程度例数少(P<0.05)，且程度越重，例数越少，见表3。

表3 两组患者术后腹痛程度比较

大颗粒组较小颗粒组Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度持续时间短(P<0.05)，程度越重，时间越长，见表4。出现并发症患者均采取对症治疗后，症状得以改善。

表4 两组患者术后腹痛持续时间比较(h)

3 讨论

剖宫产后瘢痕妊娠指孕卵着床于前次剖宫产瘢痕处，有可能导致胎盘植入、子宫破裂、大出血等后果，甚至威胁患者生命。UAE通过导管插入将栓塞剂送入双侧子宫动脉，形成血栓，显著减少病灶血液供应，造成局部缺血、缺氧，促进胚胎及滋养细胞的坏死、萎缩。MTX抑制滋养叶细胞增生，致胚胎组织坏死、脱落以及吸收[2]。通过UAE可实现靶向治疗，提高疗效，减少不良反应[3]。

本研究发现采用两种不同直径的明胶海绵颗粒分别对患者行UAE联合MTX终止瘢痕妊娠，都实现终止妊娠的效果，无其它不良反应。术后大颗粒组较小颗粒组腹痛症状例数少，持续时间短。有学者认为腹痛程度可能与栓塞颗粒大小有关，颗粒越小，栓塞血管越接近末梢，缺血程度越严重，疼痛也就越严重。可能由于小颗粒栓塞剂能阻断细小血管及其分支，腹痛症状相对剧烈，出现例数多，时间长[4,5]。

综上所术，MTX灌注子宫动脉栓塞是处理CSP及其并发症较为理想的治疗手段，能够取得较好的治疗效果,尤其是采用大颗粒明胶海绵可有效地减轻患者栓塞后腹痛症状，值得临床推广应用。

[1] Fdhlaoui A,Khrouf M,Khémiri K,et al.Successful conservative treatment of a cesarean scar pregnancy with systemically administered methotrexate and subsequent dilatation and curettage:a case report[J].Case Rep Obstet Gynecol,2012，2012:248564.

[2] 王玉,孟凡,李坚,等.子宫动脉化疗栓塞术结合腹腔镜检测下清宫术治疗剖宫产瘢痕妊娠[J].中国医学影像技术,2010,26(12):2364-2366.

[3] 李统怀,郑红枫.子宫动脉栓塞治疗子宫瘢痕妊娠11例[J].介入放射学杂志,2011,20(11):898-900.

[4] Yin XH,Yang SZ,Wang ZQ,et al.Injection of MTX for the treatment of cesarean scar pregnancy:comparison between different methods[J].Int J Clin Exp Med,2014,7(7):1867-1872.

[5] Cao S,Zhu L,Jin L,et al.Uterine artery embolization in cesarean scar pregnancy: safe and effective intervention[J].Chin Med J (Engl)，2014,127(12):2322-2326.

Effect of gelatin sponge particles in different diameters on the termination of cesarean scar Pregnancy

ZHONG Chongming1,YAN Guozhen2, MU Yongxu2

(1.BaotouMedicalCollege,Baotou014060,China; 2.TheFirstAffiliatedHospitalofBaotouMedicalCollege)

Objective:To investigate the curative effect of gelatin sponge particles with different diameters in uterine arterial embolization (UAE) combined with methotrexate (MTX) on the termination of cesarean scar pregnancy. Methods: 72 cases of cesarean scar pregnancy were randomly divided into two groups of small particles and large particles, 36 cases in each, with 350～550μm, 710～1000μm gelatin sponge particles corresponding to the received interventional therapy, and then the curative effect in the two groups was observed.Results: There were no serious complications in 72 cases. The symptoms such as nausea and vomiting, fever and others in the two groups were not statistically significant (P>0.05). The abdominal pain of the two groups was significantly different. The duration of abdominal pain in the smaller particle group of large granular group was reduced, and the number of case of abdominal pain decreased (P<0.05). Conclusion: Gelatin sponge of large granular can safely and effectively terminate cesarean scar pregnancy, and with mild postoperative complications, which is worthy of clinical application.

Gelatin sponge particles; Uterine arterial embolization; Methotrexate; Cesarean scar pregnancy

闫国珍

2015-10-15)