腹腔镜辅助下胃癌根治术盲点及对策

杨继武，程　伟，赵鹏举

（大理大学第一附属医院普外二科，云南大理671000）

腹腔镜辅助下胃癌根治术盲点及对策

杨继武，程伟，赵鹏举

（大理大学第一附属医院普外二科，云南大理671000）

目的：总结腹腔镜辅助下胃癌根治术的临床疗效。方法：选择大理大学第一附属医院收治的60例胃癌患者研究，其中30例采取腹腔镜辅助下胃癌根治术作为观察组；另30例采取开腹胃癌根治术作为对照组；对两组的临床效果及术后并发症等研究。结果：观察组在手术切口长度、术中出血量、术后排气时间、术后肠功能恢复时间、术后进流食时间、住院时间、术后并发症等方面的表现均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：腹腔镜辅助下胃癌根治术具有创伤小、术后恢复快、术后并发症少等优势，较开腹胃癌根治术优势明显，在临床上值得推广。

腹腔镜；胃癌根治术；治疗体会

［DOI］10.3969/j.issn.2096-2266.2016.10.011

胃癌是临床上常见的消化道肿瘤之一，全世界每年新发胃癌病例达95万例，在世界范围内发病率也高居第5位〔1〕。我国每年新发胃癌病例约40万例，是国内各类癌症死亡原因的首位，占所有恶性肿瘤死亡的23.03%〔2〕。一直以来，关于胃癌的治疗方式成为国内外研究的热点。而腹腔镜下胃癌根治术是近20年才开始展开的一种新型微创技术，较传统开腹手术具有创伤小、术后恢复快、并症少等方面优点，目前在临床上发展迅速。现为探索腹腔镜辅助下远端胃癌根治术治疗胃癌的优越性，选择大理大学第一附属医院2012年4月至2015年8月期间60例胃癌患者进行研究，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取大理学院附属医院2012年4月至2015年8月收治的胃癌患者60例为研究对象，其中男性32例，女性28例，年龄35～70岁，平均（48.5±2.5）岁。所有患者术前均经胃镜及术后病检确诊为胃癌，胃癌类型∶胃窦癌35例，胃体癌25例。国际肿瘤分期（TNM）∶I期32例，II期23例，IIIa期5例。本研究收集的病例均完善术前相关检查并符合以下相关要求∶①患者心、肝、肾、肺等脏器的功能良好，无任何脏器的严重功能不全，无任何手术禁忌症。②排除远处淋巴转移，广泛腹腔转移，周围血管及重要脏器的侵犯。③患者肿瘤分期在IIIa期以内或更早者。所有患者术前均签署术前知情同意书，两组患者在年龄、性别、民族、肿瘤位置、TNM分期等一般情况差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法两组患者术前均完善辅助检查、消化道准备（术前1 d给予及手术当天清晨分别给予灌肠1次，术前1 d 13、15、17、19、21时分别给予口服甲硝唑及庆大霉素）。

观察组∶术中患者采取仰卧位，头高脚低，双腿分开；手术者位于患者左侧，手术助手位于患者右侧，扶镜手位于患者两腿之间；一般在脐孔附近置入套管针作为观察孔置入腹腔镜，左右两侧腋前线肋缘下10 mm左右置入10 mm戳卡（Trocar）作为主操作孔，左右两侧锁骨中线肋缘下5 mm置入5 mm Trocar作为辅助操作孔；用超声刀分离大网膜，向右分离至结肠肝曲，向左分离至胃脾韧带，切除横结肠系膜；再次分离小网膜及肝十二指肠韧带，同时仔细分离各动脉及静脉，用Hem-o-lok结扎相应的动脉及静脉，避免大出血等情况发生；根据TNM分期严格按照日本第13版胃癌处理规约进行胃周淋巴结清扫；腹腔镜下操作完成后沿剑突下取一长约5～8 cm切口，将胃拖出于切口外，进行离断及消化道重建。该组研究中，患者均为胃窦部及胃体部肿瘤，均行远端胃大部切除术（用一次性切割缝合器及闭合器进行切割），消化道重建方式∶13例行Billroth I式吻合，7例行Billroth II式吻合，6例行Rouxen-Y式吻合，4例行N-cut Roux-en-Y式吻合；将切除后的标本及淋巴结放入相应的标本袋，腹腔内放置相应的腹腔引流管。

对照组∶术中患者采取仰卧位，在全麻下按传统开腹手术治疗，术中和腹腔镜手术方法一样行相应的胃周血管结扎及淋巴结的清扫，术中主要遵循无瘤原则，避免大出血等情况的发生。所有患者均行远端胃大部切除术，消化道重建方式∶15例行Billroth I式吻合，8例行Billroth II式吻合，4例行Roux-en-Y式吻合，3例行N-cut Roux-en-Y式吻合。

1.3观察指标对两组患者治疗过程中的手术切口长度、术中出血量、术中淋巴结清扫情况进行观察及记录，对两组患者术后的胃肠功能恢复时间、术后进流食时间、术后第1天白细胞值及中性粒细胞百分比、住院时间等进行观察和记录，对两组患者术后的近期并发症情况进行观察及记录。见表1～2。

表1　手术过程记录表

表2　手术后恢复记录表

1.4统计方法采用SPSS17.0统计软件对数据进行相应的统计分析，计量资料采用均数加减标准差表示，组间比较采用t进行检验，计数资料采用卡方进行检验。

2　结果

2.1两组患者术中及术后情况观察指标的对比两组患者在术中出血量、术中淋巴结清扫情况进行观察及记录，对两组患者术中出血量、术中淋巴结清扫情况、术后的肠功能恢复时间、术后进流食时间、术后第1天白细胞值及中细粒细胞百分比、住院时间等方面进行比较，在切口长度、术中出血量、术后肠功能恢复、术后进流食时间、术后第1天白细胞值及中性粒细胞百分比的比较腹腔镜组均明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），在淋巴结清扫方面两组比较无明显的差异。

2.2术后近期并发症情况对两组患者术后并发症情况分析，结果显示∶观察组出现2例并发症∶1例出现十二指肠残端瘘，1例出现切口感染，发生率为1.7%；对照组出现6例并发症∶1例为右下肢深静脉血栓、3例为切口感染、1例为十二指肠残端瘘、1例为吻合口瘘。两组并发症发生率对比，腹腔镜组显著低于开腹组，差异有统计学意义。

3　讨论

胃癌是临床常见的消化道肿瘤，目前大多数文献报道及观点认为以外科手术治疗为主的综合治疗成为胃癌治疗的主要方式。随着微创技术的发展，腹腔镜辅助下胃癌根治术逐渐被重视，1994年，日本Kitano等〔3〕报道了首例腹腔镜辅助远端胃大部切除术（Laparoscopy-assisted diatal gastrectomy，LADG）治疗早期胃癌，腹腔镜辅助胃癌根治术就因其良好的微创效果而得到快速的发展。腹腔镜辅助下胃癌根治术具有创伤小、术后恢复快、对免疫功能影响小，术后疗效与开腹相当，在临床上是一种理想的治疗方法〔4〕。

本文研究中，腹腔镜辅助下胃癌根治术对照传统开腹胃癌根治术，腹腔镜辅助下胃癌根治术的优势是明显的，具体表现为∶①手术切口小，属于微创手术；②术中出血少；③术后恢复快（胃肠功能恢复时间快）；④术后炎症反应轻；⑤住院时间短；⑥淋巴结清扫情况较开腹相当。另一方面，本研究中认为腹腔镜组术后并发症明显低于开腹组，由于本研究为小样本的研究，不具有明显的参考价值。曾有文献报道，腹腔镜胃癌根治术并发症的发生主要与手术者腹腔镜操作技术开腹腔镜器械使用的熟练程度有关，与采取腹腔镜还是开腹手术方式无关〔4〕。

综上所述腹腔镜辅助下远端胃癌根治术是一种值得推广的手术方式，但在临床开展中要把握相应的手术指征及提高术者的技术、减少并发症的发生。国内腹腔镜胃恶性肿瘤手术操作指南2007版中〔5〕，认可的腹腔镜胃癌手术适应症有∶①胃肿瘤浸润深度在T2以内；②胃恶性间质瘤、淋巴瘤等其他恶性肿瘤；③胃癌的探查及分期；④晚期胃癌的短路手术；⑤胃癌术前、术中分期检查考虑I、II、IIIɑ期患者。术者要充分了解胃周血管、淋巴结、胃周器官等的解剖结构，大量的临床腹腔镜经验、掌握腹腔镜技能与手术组的协同配合。

〔1〕FERLAY J，DIKSHIT R I.Cancer incidence and mortality worldwide：Sources，methods and major patterns in GLOBOCAN 2012〔J〕.International Journal of Cancer，2015，136（5）：359-386.

〔2〕吕潇童，张军.进展期胃癌的治疗进展〔J〕.医学综述，2013，19（19）；3513-3515.

〔3〕KITANO S，ISO Y，MORIYAMA M，et al.Laparoscopic-assisted Billroth I gastrectomy〔J〕.Sueg Laparosc Endose，1994，4（2）：146-148.

〔4〕余佩武.腹腔镜胃癌根治术的应用现状及展望〔J〕.第三军医大学学报，2008，30（19）：1775-1778.

〔5〕中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科组.腹腔镜胃癌手术操作指南（2007版）〔J〕.中华消化外科杂志，2007，6（6）：476-480.

Blind Spot of Radical Gastrectomy Assisted by Laparoscopy and Countermeasures

Yang Jiwu，Cheng Wei，Zhao Pengju
（Department of General Surgery，The First Affiliated Hospital of Dali University，Dali，Yunnan 671000，China）

Objective:To summarize the clinical effect of radical gestretomy assisted by laparoscopy.Methods:60 patients with gastric cancer in the first affiliated Hospitals of Dali University were studied，including 30 cases took radical gestretomy assisted by laparoscopy as the observation group；other 30 cases took the open radical gestretomy as control group.Clinical effects and complications of two groups were studied.Results:Observation group is better than that of control group in the incision length，intraoperative blood loss，postoperative exhaust time，postoperative intestinal function recovery time and postoperative into liquid diets time，length of hospital stay，and the postoperative complications，and the difference was statistically significant（P＜0.05）. Conclusion:Radical gestretomy assisted by laparoscopy enjoys many advantages comparing with open radical gestretomy:small trauma，fast recovery，less postoperative complications，which is worth of popularization in clinical surgery.

laparoscopy；radical gestretomy；treatment experience

R735.2

B

2096-2266（2016）10-0043-03

（责任编辑董杰）

2015-11-30

2016-06-21

杨继武，教授，主要从事普通外科基础与临床研究.