支气管镜代替胸腔镜胸膜活检在诊断胸腔积液中的运用价值

杨中传，王　涛，熊志举，赵雄秀

（1.中国人民解放军第60中心医院呼吸内科，云南大理671003；2.中国人民解放军77228部队75分队，云南大理671003）

支气管镜代替胸腔镜胸膜活检在诊断胸腔积液中的运用价值

杨中传1，王涛2，熊志举1，赵雄秀1

（1.中国人民解放军第60中心医院呼吸内科，云南大理671003；2.中国人民解放军77228部队75分队，云南大理671003）

目的：探讨支气管镜代替胸腔镜对胸腔积液诊断的价值。方法：回顾性分析2013年8月至2014年10月入院的42例胸腔积液患者经皮穿刺胸膜活检术仍不能明确诊断的胸腔积液患者进行支气管镜代替胸腔镜检查，分析检查结果并对患者的临床资料和检查结果相关性进行分析。结果：24例确诊为恶性肿瘤，其中20例为肺癌，4例为恶性胸膜间皮瘤，12例为结核性胸膜炎，6例为慢性非特异性炎症，并对6例未能明确诊断的患者进行半年随访，出院后均未出现病情恶化，亦未能找到任何恶性肿瘤及结核证据。结论：经支气管镜代替胸腔镜检查对不明原因的胸腔积液患者的诊断是一种安全、易操作的诊断方法，假阴性率低，对于同时有慢性病程、气短、吸烟、大量胸水、恶性肿瘤影像学证据的患者，均应进行胸腔镜检查。

胸腔积液；胸膜活检；支气管镜代替胸腔镜诊断

［DOI］10.3969/j.issn.2096-2266.2016.10.010

胸腔积液是多种疾病的一种临床表现，病因复杂，目前为止诊断胸腔积液的方法并不一致，较难确诊。虽然经皮穿刺胸膜活检术可直接提供病理组织学标本，为诊断提供客观的依据，而被临床广泛采用，因检查医生取材方法的不同，结果亦有较大差异。经过胸腔积液的分析后经皮穿刺胸膜活检术后仍有20%左右患者仍无法确诊，其中相当一部分患者后来被确诊为肿瘤或结核。近年来，内科胸腔镜在很多医院已应用于临床，诊断阳性率可达90%以上，也有不少医院用支气管镜代替胸腔镜检查，也取得了良好的诊断效果。

1　对象与方法

研究对象和入选标准为2013年8月至2014年10月在我院行经支气管镜代替胸腔镜检查的住院患者，存在单侧或双侧胸腔积液，其中男性30例、女性12例。年龄最大78岁，最小18岁，平均年龄38.5岁。至少经过一次胸腔穿刺术和经皮穿刺胸膜活检术，确诊为渗出性胸腔积液（诊断标准按照Light），并常规行腺苷脱氢酶（ADA），肿瘤标志物，液基薄层细胞制片术等相关检查，并行经皮穿刺胸膜活检术检查。经上述检查后仍不能明确诊断胸腔积液原因的患者，签署同意书后进入支气管镜代替胸腔行胸膜活检术。

1.1操作方法使用日本奥林巴斯BF-P150型电子支气管镜代替内科胸腔镜进行操作检查。术前，气管镜室进行紫外线空气消毒4 h，支气管镜、注药导管、活检钳用环氧乙烷消毒。术前0.5 h给予患者肌注哌替啶50 mg，地西泮10 mg，并建立静脉通道。手术过程中鼻导管给氧，并行心电监护。患者健侧卧位，于患侧第4-6肋间腋中线或腋前线行B超定位。常规消毒铺巾后，用利多卡因20 mL进行局部麻醉，然后进行皮下和肋间肌肉注射并使之浸润至壁层胸膜，麻醉针穿刺方向垂直于皮肤表面，和胸腔镜进入胸腔路线一致。确保胸腔镜套管进入时患者感觉不到疼痛，回吸注射器，当注射器内有空气或液体时意味着已经进入胸膜腔。皮肤切口长约1 cm，钝性分离肌层。用套管针套管从垂直进胸，拔出管芯，空气进入胸腔，在自然状态下肺萎缩，将支气管镜沿套管下入胸膜腔后，根据肋胸膜，纵隔胸膜，膈胸膜和脏胸膜的顺序进行，积液较多时可将胸液吸引干净，根据病变重点部位进行胸膜活检，取材2～6块。术毕，放置胸腔闭式引流管外接引流瓶，术后常规行X线胸片检查了解引流管位置及胸腔内变化。肺复张后夹管24 h，复查胸片无气胸存在可拔管。

1.2统计学方法使用SPSS V11.5进行统计分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1病因分析对于符合入组标准的42例患者，其中男性30例，女性12例，年龄18～78岁，平均年龄38.5岁，其中双侧胸腔积液12例，右侧胸腔积液14例、左侧胸腔积液16例，典型胸膜疾病的镜下表现见图1～3。42例患者经气管镜代替胸腔镜检查明确诊断的病例数为36例，占85.7%，其中诊断为癌20例，占47.6%，恶性胸膜间皮瘤4例，占9.5%，结核性胸膜炎12例，占28.6%，非特异性胸膜炎6例，占14.3%，P＜0.05。

2.2镜下表现①结核性胸膜炎∶胸膜腔内有较多的纤维条索样黏连带，新鲜形成的黏连带为白色，暴露的黏连带透明，无血管；陈旧性的黏连带色暗，内有时见小血管，超过2周的病程，可见更多的黏连带和大小不一的结节，在脏层胸膜和胸膜壁上可见白色纤维素样渗出物覆盖，三个月以上病程者可见胸膜肥厚，黏连带分隔成蜂窝状，见图1；部分患者肺呼吸运动受限，脏层壁层胸膜血管增生其间有白色疤痕分布；典型的变化胸膜表面均匀分布的小结节，大小均匀，颜色灰白或淡黄色，病灶散在或密集分布，胸壁充血，水肿。②胸膜间皮瘤∶局限性肿块∶呈孤立性结节，圆形或椭圆形，直径2～5 cm不等，边界清，基底宽，表面光滑，呈苍白灰色或淡红色，有包膜，质硬；多不伴有胸腔积液；弥漫性∶全部胸膜（肋、膈、纵隔和脏层）呈胼胝样或粗大结节样弥漫性增厚，为大小不等的多发结节，间皮瘤的特征性表现是结节直径0.2～5 cm，呈“葡萄”或“驼峰”样，见图2。③胸膜转移瘤∶胸水量大，多为血性，病灶多为弥漫性，但偶见单个病灶。弥漫性病灶者，形态表现多样，常缺乏特异性，典型的形态呈菜花样、病灶周围多见小血管增生，增生的小血管排列紊乱。产生黏液的腺癌，转移病灶形似葡萄状，聚集排列，但病灶大小不等融合，色灰白。转移灶活检易出血，组织松脆，见图3～5。④正常表现∶胸膜透明，内壁光滑，粉红色，有光泽或胸膜可见数量不等的炭末沉着。见图6。

图1　结核性胸膜炎

图2　胸膜间皮瘤

图3　肺鳞癌胸膜转移

图4　肺腺癌胸膜转移

图5　肺腺癌胸膜转移

图6　正常胸膜

2.3并发症和随访结果17例患者术后出现伤口疼痛，发生率为56.6%，皮下气肿2例，发生率为0.6%，经过对症处理后症状均可缓解，无术后发热、恶心、心律失常等患者，亦无严重心肺并发症或死亡。对于6例病理诊断为非特异性胸膜炎，仍未能明确诊断的患者进行了半年的院外随访，均未出现病情恶化，也未能找到任何恶性肿瘤或结核证据，对于该组患者支气管镜代替胸腔镜检查对肿瘤及结核的诊断率均为100%，假阴性率为0%。

3　讨论

胸腔积液临床上非常多见，也是许多疾病的伴随表现，有50种以上的疾病可伴有胸腔积液，有些临床操作或药物也可以引起胸腔积液，对于病因分布，我国4个较大样本渗出性胸腔积液的综合分析，结核性胸腔积液占46.7%，恶性胸腔积液占28.2%，诊断胸腔积液的步骤，首先应确定胸腔积液的存在，继而分辨积液的性质，最后确定积液的病因，以确定病因诊断最为重要〔1〕。其病因的鉴别在我国主要是结核性和恶性胸腔积液的鉴别，常规的检查手段有胸水常规、生化、细菌培养、胸水抗酸杆菌涂片、胸液脱落细胞学检查等。除此而外，临床上关注的焦点还有结核性胸膜炎和肿瘤的标志物。但部分胸腔积液患者经行上述检查及经皮穿刺胸膜活检后仍有大约20%～30%的患者无法得到肯定的诊断不能明确病因〔2〕。胸腔积液的诊断以炎症性和肿瘤性的鉴别尤为重要，恶性胸腔积液是晚期肺癌（lung cancer，LC）的常见并发症之一，可导致顽固的咳嗽、胸痛和进行性加重的呼吸困难，严重影响患者的生存质量〔3〕，而细胞学和胸膜组织病理学检查是诊断的金标准。在影像学方面，中/大量胸腔积液，X片很容易诊断。侧位胸片对于少量胸腔积液的诊断尤为重要，侧位胸片150 mL左右的胸液即可后肋膈角变钝〔4〕，在后前位胸片上则需200 mL胸腔积液才能显示病变〔5〕，此外临床上一些特殊疾病的胸水影像表现有一些特殊性，赵得荣等在影像诊断中发现慢性肾病并发胸腔积液具有一定的特点，除了游离性积液、叶间积液外，还可见到较为少见的肺底积液、前下纵隔积液及更为少见的后纵隔积液，这在其他疾病中是较难见到的〔6〕。目前分子生物学技术发展迅速，通过实时聚合酶链式反应（PCR）检测胸液基因表达试验等技术也用于恶性胸腔积液的诊断，比如端粒酶活化与肿瘤发生相关，Dikmen通过PCR端粒重复序列扩增法（TRAP）端粒酶活性检测对恶性和良性胸腔积液的研究发现∶其敏感性和特异性分别是82.5%和80.4%，准确率是81.6%，和细胞学的敏感性结合检测端粒酶活性可以达到92.1%，明显高于单独细胞学（53.9%）〔7-8〕。彭丽萍等采用联合E-选择素（E-SLT）、腺苷脱氢酶（ADA）、癌胚抗原（CEA）检测对结核性，癌性胸腔积液的鉴别诊断有重要价值〔9〕。但经过上述多种方式方法的检测，仍然有一部分胸腔积液原因不明。近年随着内窥镜检查的普及及肺脏介入医学的发展，内科胸腔镜术对胸膜疾病的诊断有较高的敏感性和特异性，达到以往开胸活检的效果，已广泛应用于不明原因的胸腔积液、血胸、气胸和胸膜增厚性病变的诊断和治疗。部分观点认为结核性胸腔积液不需要通过内科胸腔镜检查即可明确诊断，但另一项研究发现，几乎所有的病例可以通过病史或胸腔镜可以确诊，而只有79%的情况下，经过经皮胸膜活检明确诊断〔10〕，因此，胸腔镜对于诊断结核性胸膜炎也有意义。通过这组病例的回顾性分析，我们可以看到∶支气管镜替代内科胸腔镜检查可以用于所有没有禁忌症的胸腔积液患者，多采用局部麻醉，通过胸壁单一切口来完成对胸膜腔的直视观察和病灶活检，患者容易接受，不需要全身麻醉，时间短、耗材少，损伤小，成本及费用低，越来越多的广泛应用于临床。对于不明原因胸腔积液患者而言，胸腔镜检查是最佳的检查方法，因其能够直视观察胸膜腔，充分吸引胸液，减少黏连带形成，对于胸膜腔黏连的患者，可以在镜下行钳夹、二氧化碳冷冻、高频电刀、氩气刀等解除胸膜黏连，进而缩短病程，改善患者生活质量。尤其对于临床疑诊恶性胸腔积液的患者其诊断率可达95%〔11-12〕。即使胸腔镜检查结果为阴性，由于可以比较可靠的排除恶性病变和感染性病因，使医师能比较有把握地尝试使用皮质激素治疗，以减少胸液渗出和胸膜瘢痕形成。尽管在使用支气管镜代替胸腔镜检查时仍存在一些不足，如方向不易固定、镜身较长操作者较累等，但微创、安全，费用低，阳性率高，局麻下即可完成，无严重并发症，能到达类似胸腔镜检查的效果。加之目前基本上大部分医院均能开展支气管镜检查，故使用支气管镜代替胸腔镜是一个可行的方法，对于无力购买昂贵内科胸腔镜的医院是一个理想的选择，值得在基层医院推广使用。

〔1〕钟南山，刘又宁.呼吸病学〔M〕.2版.北京：人民卫生出版社，2012：799.

〔2〕MENZIES R，CHARBONNEAU M.Thoracoscopy for the diagno-sis of pleural disease〔J〕.Ann Intern Med，1991，114：271-276.

〔3〕曹宇，赵光强，黄云超.洛铂联合重组人血管内皮抑素胸腔内注射治疗肺癌恶性胸腔积液临床研究〔J〕.大理学院学报，2012，11（12）：41-43.

〔4〕蔡柏蔷，李龙芸.协和呼吸病学〔M〕.2版.北京：中国协和医科大学出版社，2011：1673-1674.

〔5〕HEFFNER J E.Diagnosis and management of malignant pleural effusions〔J〕.Respirology，2008，13（1）：5-20.

〔6〕赵得荣，李刚泽.慢性肾病胸腔积液的特殊X线表现〔J〕.大理学院学报，2011，10（12）：85-86.

〔7〕DIKMEN G，DIKMEN E，KARA M，et al.Diagnostic implications of telomerase activity in pleural effusions〔J〕.Eur Respir，2003，22（3）：422-426.

〔8〕GARCIA-PACHON E，PADILLA-NAVAS I.Diagnostic implications of telomerase activity in pleural effusions〔J〕. Eur Respir，2004，23（4）：653-654.

〔9〕彭丽萍，李晓辕，李月.探讨多项指标联合检测对老年结核性、癌性胸腔积液的诊断价值〔C〕//广州：中华医学会呼吸病学年会，2011.

〔10〕MICHAUD G，BERKOWITZ D M，ERNST A.Pleuroscopy for diagnosis and therapy for pleural effusions〔J〕.Chest，2010，138（5）：1242-1246.

〔11〕LODDENKEMPER R.Thoracoscopy state of the art〔J〕. EurRespirJ，1998，11（1）：213-221.

〔12〕李强.介入肺脏病学在呼吸系统疾病诊治中的应用现状与展望〔J〕.中国实用内科杂志，2007，27（3）：178-180.

The Value of Using Bronchoscopy Instead of Thoracoscopy in the Diagnosis of Pleural Effusion in Pleural Biopsy

Yang Zhongchuan1，Wang Tao2，Xiong Zhiju1，Zhao Xiongxiu1
（1.Respiratory Department，The Sixtieth Central Hospital of PLA，Dali，Yunnan 671003，China；2.77228 Regiment，75 Element，Dali，Yunnan 671003，China）

Objective:To explore the value of diagnosing pleural effusion with bronchoscopy instead of thoracoscopy.Methods: Clinical data of 42 cases using bronchoscopy instead of thoracoscopy in patients with pleural effusion which remained unsure in pleural biopsy from August 2013 to October 2014 were analyzed retrospectively.Test results，the clinical data of patients and the correlation analysis of test results were analyzed.Results:24 cases were diagnosed as malignant tumor，including 20 cases of lung cancer，4 cases of malignant pleural mesothelioma，12 cases of tuberculous pleurisy，6 cases of chronic nonspecific inflammation.6 cases of patients with unsure diagnosis had half a year follow-up，and there was no deterioration occurred after hospital discharge and no any evidence of malignant tumor and tuberculosis.Conclusion:Using bronchoscopy instead of thoracoscopy examination in the diagnosis of patients with pleural effusion of unknown origin is a safe and easy diagnostic method with low false negative rate.Patients with imaging evidence of a chronic course，shortness of breath，smoking，massive pleural effusion，malignant tumor should be examined by thoracoscopy.

pleural effusion；pleural biopsy；diagnose with bronchoscopy instead of thoracoscopy

R768.1

B

2096-2266（2016）10-0039-04

（责任编辑董杰）

2015-10-05

杨中传，主治医师，主要从事介入性肺病学、呼吸危重病研究.