华法林长期治疗伴血栓形成史高龄房颤患者32例临床观察

唐银辉　黄熙媛

【摘要】目的 观察华法林长期治疗伴血栓形成史高龄房颤患者的疗效和安全性。方法 采用前瞻性研究，选择2013年1月-2013年12月32例伴血栓形成史高龄房颤患者，长期给予华法林抗凝治疗，观察服药前、服药后1周、4周血脂、凝血指标变化。患者均随访至2016年3月，记录出血及脑梗塞、外周动脉栓塞、短暂性脑缺血发作（TIA）、死亡等终点事件发生情况。结果 患者治疗1周、4周TC、TG、LDL-C、HDL-C均较治疗前有显著变化（P<0.05）。患者治疗1周、4周PT、INR较治疗前有显著变化（P<0.05）。随访至2016年3月，平均随访（26.2±4.7）个月，患者出现皮下、牙龈出血7例次，无消化道等大出血病例，出血发生率为21.88%；无1例外周动脉栓塞和脑梗塞发生。2例患者随访期间因肺部感染死亡。结论 华法林治疗伴血栓形成史高龄房颤患者可预防血栓栓塞等并发症，只要熟练掌握华法林的药理作用，定期检测国际标准化比值，并提高患者的依从性，长期服用是安全的。

【关键词】华法林；血栓形成史；高龄；房颤；疗效；安全性

【中图分类号】R541.7+5 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2016.12.0.02

心房颤动（房颤）是最为常见的心律失常，流行病学调查显示[1]，高龄（80岁以上）患者发病率高达10%。随着国民人均寿命的增加，国内住院房颤患者的比例逐年增加。由于房颤患者血液容易在左心房淤滞，容易形成血栓，血栓随血液循环可能导致脑动脉或其它部位栓塞。因此房颤是高龄患者脑梗塞的唯一独立危险因素[2]。预治血栓栓塞是伴血栓形成史高龄房颤患者治疗的重点。高质量的临床研究已证实华法林可有效预防房颤血栓栓塞[3]，但由于存在出血等不良反应，目前华法林在房颤患者中应用率低，而且也不规范，INR监测率低。本研究选择32例伴血栓形成史高龄房颤患者长期给予华法林治疗，并进行2年以上的随访，评价其疗效和安全性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2013年1月～2013年12月32例伴血栓形成史高龄房颤患者，心功能NYHA分级I-Ⅲ级；其中男11例，女22例，年龄80-87岁，平均年龄（82.8±3.3）岁，房颤病史5-17年，平均（8.4±2.6）年；排除6个月内新发脑梗塞患者，有出血性脑卒中史患者，有出血倾向患者，消化性溃疡患者，严重肝、肾功能不全患者，瓣膜性心脏病所致房颤患者。

1.2 治疗方法

用药前检测血脂、凝血及肝肾功能相关指标，用药前详细告知用药注意事项，给予华法林（河南中杰药业有限公司，国药准字：H19993692））口服，初始剂量为1.25-2.5 mg，1次/d，长期治疗；1月内每周监测国际标准化比值（INR） 1次，1个月后每月监测1次，根据INR值调整剂量，由经专业培训的责任护士进行规范化管理，指导患者少食柚子、黑木耳等富含维生素K的水果和蔬菜，对合并用药患者加强监管，并指导家属配合监护。

1.3 观察指标

治疗前、治疗后1周、4周均检测总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血酶时间（APTT）、INR、纤维蛋白原（FIB）及血小板（PLT）；治疗第一个月每周门诊随访1次，1月后每月门诊随访1次，记录治疗期间消化道出血、皮肤出血、牙龈出血等不良反应发生情况。脑梗塞、短暂性脑缺血发作（TIA）、外周动脉栓塞及死亡等终点事件发生情况。

1.4 统计学方法

应用SPSS 13.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示t检验，计数资料采用x2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 凝血和血脂指标比较

患者治疗1周、4周TC、TG、LDL-C、HDL-C均较治疗前有显著变化，差异有统计学意义（P<0.05）。患者治疗1周、4周PT、INR较治疗前有显著变化，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗前、后APTT、FIB、PLT无明显变化（P>0.05）。

2.2 随访情况

随访至2016年3月，平均随访（26.2±4.7）个月，患者出现皮下、牙龈出血7例次，无消化道等大出血病例，出血发生率为21.88%；无1例外周动脉栓塞和脑梗塞发生。2例患者随访期间因肺部感染死亡。

3 讨 论

华法林是S-和 R-对映体的消旋混合物，通过竞争性抑制肝脏环氧化还原酶，使无活性的维生素K活性无法还原，从而阻止凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅳ等维生素K依赖性凝血因子合成而达到抗凝目的[4]。虽然近年来荟萃分析已证实华法林抗凝预防房颤血栓栓塞并发症的必要性已非常明确，但调查显示房颤患者普遍存在抗凝治疗不足的情况，完全无抗凝抗栓治疗的约占35%，65%抗凝治疗的患者中大多数采用拜阿司匹灵治疗，华法林的应用率仅占6.6%[5]。原因是华法林治疗出血等风险高，特别是高龄患者全身并发症多，行动不便，反应迟钝，依从性差，临床医师在用药上更加慎重，华法林的应用率更低。为此研究华法林在高龄患者中应用的疗效和安全性十分必要。

INR水平过低达不到抗凝效果，而过高则会增加出血的风险，因此，规范监测INR是确保华法林治疗效果和安全性的基础。本研究参照美国和欧洲心脏病学会推荐的房颤患者华法林抗凝治疗INR值[6]，并结合我国居民体质情况，先给予1..25-2.5 mg，控制INR指数，使患者INR指数维持在1.5-2.1之间，从治疗效果显示，32例患者治疗1周、4周TC、TG、LDL-C、HDL-C、PT、INR均较治疗前有显著变化，差异有统计学意义。随访至2016年3月，无1例患者发生外周动脉栓塞和脑梗塞等血栓栓塞性疾病，再次证明了华法林应用的有效性。

华法林应用的安全性问题是推广应用的最大障碍，特别是高龄患者。本研究采取了以下措施来提高高龄患者的用药安全性：首先进行病例筛选，排除有出血倾向，消化性溃疡及瓣膜性心脏病所致房颤等患者。其次，由经专业培训的责任护士进行规范化管理，用药期间进行必要的监管和干预，治疗前进行健康宣教，提高患者和家属对华法林治疗的认知度和关注度，取得家属的支持和配合。第三，定期监测INR，根据监测情况调整华法林用量等。通过上述措施，本组高龄患者长期应用华法林抗凝治疗，平均随访（26.2±4.7）个月，患者共出现皮下、牙龈出血7例次，无消化道等大出血病例，出血发生率为21.88%；2例患者随访期间因肺部感染死亡。说明严格掌握适应症，加强监管，伴血栓形成史高龄房颤患者应用华法林抗凝治疗是安全的。

参考文献

[1] 高学霞，任春霖.CARTO三维标测系统指导下房颤射频消融术的护理体会[J].海南医学，2013，24（21）：3266-3267.

[2] 王浩宇，衣欣，胡奉环，等.华法林在高龄房颤患者中不同抗凝强度的疗效及安全性分析[J].中国医刊，2015，50（8）：34-35.

[3] 胡广卉，武云涛，陈艳梅，等.高龄非瓣膜病性房颤患者长期应用华法林抗凝治疗的疗效与安全性[J].中国循证心血管医学杂志，2014，6（6）：730-732.

[4] 赵玉红，秦桂华，陈爱军，等.城郊高龄老年房颤患者华法林治疗的安全性[J].心血管康复医学杂志，2014，23（6）： 669-671.

[5] 肖春晖，胡小李，汪玉龙，等.小剂量递增法华法林治疗在高龄永久性心房颤动患者抗凝治疗中的作用[J].中国基层医药，2012，19（15）：2339-2340.

[6] 王静敏，周叶英，徐冬梅，等.高龄房颤并发栓塞18例华法林抗凝效果观察[J].齐鲁护理杂志，2011，17（27）：123-124.