艾司西酞普兰联合康复训练治疗老年脑卒中后抑郁的效果

公维谦，陈玉社

(1.山东省泰安市复员退伍军人精神病院，山东 泰安 271000；2.泰山医学院附属医院，山东 泰安 271000*通信作者：陈玉社，E-mail：tyfycys@163.com)



艾司西酞普兰联合康复训练治疗老年脑卒中后抑郁的效果

公维谦1，陈玉社2*

(1.山东省泰安市复员退伍军人精神病院，山东 泰安 271000；2.泰山医学院附属医院，山东 泰安 271000*通信作者：陈玉社，E-mail：tyfycys@163.com)

目的 评价艾司西酞普兰联合康复训练治疗老年脑卒中后抑郁的临床效果和安全性。方法 选取2014年2月-2015年12月山东省泰安市复员退伍军人精神病院的老年脑卒中后抑郁住院患者96例，采用随机数字表法分为艾司西酞普兰联合康复训练组(干预组)与单用艾司西酞普兰组(对照组)各48例，均治疗2个月。于治疗前及治疗第1、2月末采用汉密尔顿抑郁量表17项版(HAMD-17)评定临床疗效，采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测两组血清中脑源性神经营养因子(BDNF)、神经生长因子(NGF)、肿瘤坏死因子(TNF-α)和白细胞介素-6(IL- 6)含量，于治疗第2月末采用副反应量表(TESS)评定不良反应。结果 治疗第1、2月末，两组HAMD-17评分均低于治疗前，干预组HAMD-17评分均低于对照组(P均<0.01)，干预组血清BDNF与NGF含量均高于对照组(P均<0.01)，干预组TNF-α、IL-6含量均低于对照组(P均<0.01)。治疗第2月末，干预组总有效率高于对照组(97.9% vs. 81.3%，χ2=8.317，P=0.004)，干预组不良反应发生率低于对照组(10.4% vs. 25.0%，χ2=4.376，P=0.036)。结论 艾司西酞普兰联合康复训练治疗老年脑卒中后抑郁的效果优于单用艾司西酞普兰，可提高神经细胞因子含量、减轻炎症反应，且不良反应较少。

艾司西酞普兰；康复训练；脑卒中后抑郁；临床疗效

脑卒中是一种起病骤急的脑血液循环障碍性疾病，多发于老年人，且近年来发病人数呈递增趋势。脑卒中发病后容易发生卒中后抑郁并发症，绝望及焦虑是此病常见的情绪障碍表现。在临床上，脑卒中后抑郁进展比较缓慢，但会诱发一些健康问题，严重影响患者的身心健康、生活质量及机体功能恢复，甚至会增加患者的病死率。目前，治疗脑卒中后抑郁尚未见特效的药物及治疗措施[1]。因此，寻找治疗脑卒中后抑郁的高效、安全可靠的药物及治疗方案具有极其重要的意义。国内外研究表明，艾司西酞普兰具有一定的抗抑郁及抗焦虑作用[2-3]。康复训练治疗可以改善老年脑卒中患者偏瘫肢体功能及日常生活质量[4-5]，但康复训练在治疗老年脑卒中后抑郁方面的研究报道不多，艾司西酞普兰联合康复训练疗法对老年脑卒中后抑郁的疗效与安全性的研究国内鲜有报道。为此，本研究通过艾司西酞普兰联合康复训练及单用艾司西酞普兰治疗老年脑卒中后抑郁，比较二者的临床疗效及不良反应，以期为临床治疗提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2014年2月-2015年12月山东省泰安市复员退伍军人精神病院的住院患者。入组标准：①符合1995年全国第四届脑血管病学术会议制订的脑卒中诊断标准[6]，首次急性发病；②经头部MRI/CT检查为急性脑卒中；③符合《国际疾病分类(第10版)》(International Classification of Diseases, tenth edition, ICD-10)抑郁症诊断标准；④汉密尔顿抑郁量表17项版(Hamilton Depression Scale-17 item, HAMD-17)评分≥18分[7]；⑤入组前两周内未使用任何抗精神病药物与抗抑郁药物；⑥受试者签署知情同意书。排除标准：①存在意识障碍、失语、失用、痴呆者；②患躯体疾病者[8]；③患有脑器质性疾病者[9]。符合入组标准且不符合排除标准共96例，采用随机数字表法分为干预组(艾司西酞普兰联合康复训练治疗)和对照组(单用艾司西酞普兰治疗)各48例。干预组男性28例，女性20例；年龄61～76岁，平均(66.3±2.5)岁；发病至就诊时间为(3.8±0.5)天；HAMD-17评分(22.13±5.62)分。对照组男性29例，女性19例；年龄60～75岁，平均(65.7±2.2)岁；发病至就诊时间为(3.5±0.4)天；HAMD-17评分(22.24±5.74)分。两组性别、年龄、发病至就诊时间及HAMD-17评分比较，差异均无统计学意义(χ2=0.310，t=1.440、5.632、3.207，P均>0.05)。

1.2 治疗方法

1.2.1 药物治疗

两组均采用艾司西酞普兰(H20100539，西安杨森制药有限公司)治疗，起始剂量10 mg/d，服用7天后若未见不良反应则加量至20 mg/d，每天1次。治疗1个月为1个疗程，两组均连续治疗2个疗程。

1.2.2 康复训练

干预组在药物治疗基础上联合康复训练，主要内容如下。①健康教育：耐心讲解脑卒中发病相关知识，指导患者良肢位正确摆放的方法，分散患者的注意力，疏导不良心理，缓解患者思想压力，鼓励患者积极参与康复活动，每次30 min，每天1次。②神经肌肉促通技术训练[10]：对患者运动功能进行评价，并根据评价结果科学制定患者的康复运动训练计划。BrunnstrumⅠ期与Ⅱ期的患者采用被动关节活动训练、床上翻身、坐位平衡训练、电动起立床与站立训练等，每次30 min，每天2次；Brunnstrum Ⅲ和Ⅳ期患者采用诱导肢体分离运动训练，在平衡杠内实施站立、迈步、上下台阶训练等，每次30 min，每天2次；Brunnstrum Ⅴ期的患者采用加快步行速度、矫正步态、手的精确活动训练等，每次30 min，每天2次。③作业疗法[11]：指导患者实施日常生活活动能力训练，如进食、入厕、穿脱衣服、洗脸与刷牙等，每次30 min，每天2次。治疗1个月为1个疗程，连续治疗2个疗程。

1.3 评定方法

由两名经过统一培训的医务人员对受试者进行测评，测评地点在安静独立的房间，时间控制在30 min。于治疗前及治疗第1、2月末采用HAMD-17评定临床疗效。HAMD-17总评分<7分为无抑郁症状，7～24分为轻中度抑郁，>24分为严重抑郁。以治疗第2月末HAMD-17总评分减分率评定疗效[12]：减分率≥75%为痊愈、50%≤减分率<75% 为显著进步、25%≤减分率<50%为进步、减分率<25%为无效。HAMD-17评分减分率=(治疗前总评分-治疗后总评分)/治疗前总评分×100%。

于治疗第2月末采用副反应量表(Treatment Emergent Symptom Scale，TESS)评定不良反应[13]。对该量表33项副反应症状进行评定，在“严重程度栏”评定症状严重水平，采用0～4分的5级评分法，其中0分为无，1分为可疑或极轻，2分为轻度，3分为中度，4分为重度，≥2分的项目视为不良反应。

1.4 神经细胞因子及炎症因子含量检测方法

采用酶联免疫吸附法(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)检测两组患者的神经细胞因子含量，包括脑源性神经营养因子(brain-derived neurotrophic factor，BDNF)与神经生长因子(nerve growth factor，NGF)以及炎症因子含量，包括肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白细胞介素-6(Interleukin-6，IL-6)。神经细胞因子含量检测分别按照人BDNF ELISA试剂盒(上海凯博生化试剂有限公司)、人NGF ELISA试剂盒(北京方程生物科技有限公司)、人TNF-α ELISA试剂盒(江苏宝莱生物科技有限公司)和人IL-6 ELISA试剂盒(上海恒远生物科技有限公司)的说明书操作。

1.5 统计方法

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较

治疗第2月末，干预组痊愈30例、显著进步12例、进步5例、无效1例，总有效率为97.9%(47/48)；对照组分别为17例、15例、7例、9例，总有效率为81.3%(39/48)。两组总有效率比较差异有统计学意义(χ2=8.317，P=0.004)。

2.2 两组HAMD-17评分比较

治疗前，两组HAMD-17总评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组HAMD-17总评分均较治疗前低(P均<0.05)，且治疗第1、2月末干预组HAMD-17总评分均低于对照组(P均<0.01 )。见表1。

表1 两组HAMD-17总评分比较，分)

2.3 两组血清神经细胞因子含量比较

治疗前，两组血清BDNF、NGF含量比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗后，两组血清BDNF、NGF含量均较治疗前高(P均<0.05)，且治疗第1、2月末干预组血清BDNF、NGF含量均高于对照组(P均<0.01)。见表2。

表2 两组血清神经细胞因子含量比较±s，ng/L)

2.4 两组血清炎症因子含量比较

治疗前，两组TNF-α、IL-6含量比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗后，两组TNF-α、IL-6含量均较治疗前低(P均<0.05)，且治疗第1、2月末干预组血清TNF-α、IL-6含量均低于对照组(P均<0.01)。见表3。

表3 两组血清炎症因子含量比较

2.5 两组不良反应比较

治疗第2月末，干预组头晕2例，烦躁2例，便秘1例，不良反应发生率为10.4%(5/48)；对照组恶心3例，便秘5例，头疼4例，嗜睡1例，不良反应发生率为27.1%(13/48)。两组不良反应发生率比较差异有统计学意义(χ2=4.376，P=0.036)。

3 讨 论

本研究将艾司西酞普兰与康复训练联合用于老年脑卒中抑郁临床治疗，结果显示，治疗后2个月末，干预组与对照组总有效率分别为97.9%和81.3%(χ2=8.317，P=0.004)，提示艾司西酞普兰联合康复训练对老年脑卒中后抑郁的疗效优于单用艾司西酞普兰，可能与以下因素有关：①艾司西酞普兰可以抑制人体中枢神经系统对神经递质5-羟色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)的再摄取，进而提高人体突触间隙5-HT水平而达到抗抑郁效果；②患者在接受康复训练治疗过程中，主动锻炼能够改善内心的消极情绪，反射性促进大脑皮质与下丘脑部位更加兴奋，进而提高患者机体反应能力，有效改善患者体内物质代谢的过程[14-15]；③康复训练可以帮助患者树立战胜疾病的信心，提高治疗依从性，促进患者的康复。

治疗前两组HAMD-17总评分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组HAMD-17总评分均较治疗前低(P均<0.05)，且治疗第1、2月末干预组HAMD-17总评分均低于对照组(P均<0.01)，提示艾司西酞普兰联合康复训练治疗的临床疗效优于单用艾司西酞普兰，且治疗后干预组的不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，提示艾司西酞普兰联合康复训练不良反应更少。其原因可能是艾司西酞普兰与康复训练并用可以发挥协同作用，从生物学、心理社会学、药理学等方面综合改善患者病情，进而使临床治疗效果更佳、不良反应更少。

血清BDNF、NGF属于人体比较重要的神经营养因子。老年脑卒中后抑郁的发生及发展与血清BDNF、NGF等神经细胞因子含量异常密切相关[16]。一旦发生脑卒中则会减少血清BDNF、NGF的合成，而其含量减少又会削弱神经细胞受到的保护[17]。本研究显示，治疗前两组血清BDNF、NGF含量比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗后，两组血清BDNF、NGF含量均较治疗前高(P均<0.05)，且治疗第1、2月末干预组血清BDNF、NGF含量均高于对照组(P均<0.01)。这可能是因为艾司西酞普兰联合康复训练可以促进患者体内血清BDNF、NGF等神经细胞因子的合成，进而保护患者的神经细胞。

炎症反应既可促进脑卒中病情的发展，又可直接参与抑郁症的发生。有研究表明， TNF-α与IL-6对抑郁症的进展起到了促进作用[18]。IL-6在脑卒中后抑郁患者中呈高表达，其会激活星形细胞与小神经胶质细胞，进而反馈性促进TNF-α等其他炎症因子的生成，而高浓度的TNF-α等炎症因子又能够使人体血小板5-HT的表达降低[19]，打破神经-内分泌免疫系统的平衡，使患者产生抑郁等负面情绪[20]。本研究结果显示，治疗前，两组TNF-α、IL-6含量比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗后，两组TNF-α、IL-6含量均较治疗前低(P均<0.05)，且治疗第1、2月末干预组血清TNF-α、IL-6含量均低于对照组(P均<0.01)。可能是因为艾司西酞普兰联合康复训练对神经-内分泌免疫系统具有一定的保护作用，可以修复细胞凋亡及再生之间的平衡，进而抑制炎性因子的分泌，降低血清TNF-α、IL-6等炎症因子的表达，起到治疗抑郁症的作用。

综上所述，艾司西酞普兰联合康复训练治疗老年脑卒中后抑郁的疗效优于单用艾司西酞普兰，可提高神经细胞因子含量、减轻炎症反应，且不良反应少。由于本研究纳入的样本量较小，且观察时间较短，今后有待大样本及长时间的研究以进一步验证艾司西酞普兰联合康复训练对老年脑卒中抑郁的远期疗效和安全性。

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(本文编辑：吴俊林)

Efficacy of escitalopram combined with recovery training in the treatment of old patients with post-stroke depression

GONGWei-qian1,CHENYu-she2*

(1.RehabilitationofVeteransoftheMentalHospitalofTai'anCity,Tai'an271000,China; 2.AffiliatedHospitalofTaishanMedicalUniversity,Tai'an271000,China*Correspondingauthor:CHENYu-she,E-mail:tyfycys@163.com)

Objective To explore the clinical efficacy and safety of escitalopram combined with recovery training in the treatment of old patients with post-stroke depression.Methods 96 old patients with post stroke depression were selected in Rehabilitation of Veterans of the Mental Hospital of Tai'an from February 2014 to December 2015, and randomly assigned to the intervention group (escitalopram combined with recovery training) and the contrast group (escitalopram treatment). They were treated for 2 months. The curative effect was assessed with the Hamilton Depression Scale-17 item (HAMD-17). Enzyme-linked immunosorbent assay(ELISA) was used to measure the level of BDNF, NGF, TNF-α and IL-6. The adverse reactions were assessed with the Treatment Emergent Symptom Scale (TESS) at the 2ndmonth.Results After 1 and 2 months of the treatment, HAMD-17 scores of the two groups were lower than the baseline, and the HAMD-17 scores of the intervention group were lower than those of the contrast group(allP<0.01). The levels of BDNF and NGF of the intervention group were higher than those of the contrast group, and the TNF-α and IL-6 were lower than those of the contrast group(allP<0.01). After treatment for 2 months, the effective rate of the intervention group was higher than the contrast group(97.9% vs.81.3%,χ2=8.317,P=0.004), and the side effects rate of the intervention group was lower than that of the contrast group(10.4% vs. 25.0%,χ2=4.376,P=0.036). Conclusion Escitalopram combined with recovery training is superior than escitalopram in the treatment of old patients with post-stroke depression, and can improve the levels of nerve cell factors, relieve inflammation and reduce the incidence of adverse reaction.

Escitalopram; Recovery training; Post-stroke depression; Clinical effect

R749.4

A doi:10.11886/j.issn.1007-3256.2016.05.006

2016-08-14)