主动脉夹层的诊断思路分析

谢晶

【摘要】主动脉夹层的发病率逐年升高，国内报道增多，表现形式复杂多样化，常常不能作为首诊诊断正确，发病突然，若不能及时诊治，甚至在住院期间突然猝死，死亡率极高，增加患者家属的不解情绪，医患关系迅速恶化，故增加临床医生对主动脉夹层的认识度，梳理主动脉夹层的诊断思路，旨为进一步提高诊断率，早期干预治疗。

【关键词】主动脉夹层；诊断思路；综述

【中图分类号】R543.16 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2016.16.0.02

【Abstract】Aortic dissection incidence increased year by year， domestic reports increased， forms are complex and diverse， often can not as first diagnosis correct diagnosis， sudden onset， if not timely diagnosis and treatment， even in the hospital died suddenly， with a high mortality rate， increase puzzled emotion of family members of patients， rapid deterioration in relations between the doctors and patients so as to increase degree of understanding of the clinicians in aortic dissection， combing aortic dissection diagnosis thinking， aims to further improve the diagnostic rate of early intervention treatment.

【key words】Aortic dissection；diagnostic method；review

1 临床资料

1.1 资料

选取我院2015年4月～2016年2月住院患者中明确诊断为主动脉夹层的患者18例作为研究对象，男14例（77.8%），女4例（22.2%），男：女=3.5：1；年龄40～60岁4例（22.2%），>60岁14例（77.8%）。

1.2 病因

高血压病史10例（55.6%），均180～220/100～110 mmHg

左右，合并冠心病3例（16.7%），合并肺癌1例（5%），合并糖尿病1例（5%），无基础疾病（16.7%）。主动脉夹层发病突然，常常无明显诱因，甚至清晨睡醒后发病。诱因，如情绪激动、进食后、饮酒、劳累后。

1.3 临床表现

咽部疼痛伴胸前痛5%，心前区、胸骨后呈绞痛、刀割样痛、压榨性痛或呈撕裂样疼痛39%，同时伴心悸、胸闷，大汗淋漓22.2%。向后背部放射性疼痛11.1%，伴下腹部疼痛5%。上腹部疼痛呈游走性5%。下腹部疼痛伴腹胀5%。少尿5%。左下肢水肿5%。腰痛伴左下肢放射痛5%。左下肢不适，隐痛，乏力伴出汗5%。昏迷、鼾式呼吸、咖啡色胃液11.1%。

1.4 辅助检查

D-二聚体升高14例，低血钾1例，心电图示房性早搏1例，室早1例，ST-T异常3例，胆红素升高2例，肌酐、尿素氮升高1例。

2 讨 论

主动脉夹层的临床表现取决于主动脉夹层内膜撕裂的部位、范围、程度及主动脉分支受累的情况。本研究以18例患者行B超、CT、CTA检查后被发现主动脉内膜异常，Ⅰ型主动脉夹层4例，Ⅱ主动脉夹层1例，Ⅲ型主动脉夹层5例。Ⅰ、Ⅱ型患者，因均起始于升主动脉发病时大多以胸痛为起始表现，有些患者休息后缓解，但随后疼痛难以忍受，不受体位改变而改善，大多数患者有撕裂感，有时于急性心绞痛发病相类似[1]，向后背部放射，伴有胸闷、心悸、出汗，同时伴有非特异性心电图改变，但多给以止痛、扩血管后不能缓解，入院6H后心肌酶谱仅CK正常或升高，24 h后CK明显升高，甚至>1000 μ/L，CK-MB一般正常或升高小于正常值2倍，可参考与心肌梗死相鉴别。D-二聚体均成不同程度的升高，并且逐渐升高。LDH、AST也可不特异性升高。心电图恢复正常，但胸痛持续不能缓解。本实验中A型患者72.3%伴有原发性心脏疾病，检查可见主动脉内斑点状钙化斑，不规则缺损溃疡灶，主动脉斑关闭不全、二尖瓣关闭不全，三尖瓣关闭不全，室壁瘤、左室舒张功能减退等[2]。

Debakey A型主动脉夹层患者，以胸痛等症状为主，故入院后一般首先考虑为心肌梗死、肺栓塞等，但经常规检查，行心肌酶、肌钙蛋白、胸片、胸部CT、心脏彩超、D-二聚体等检查，可发现可疑病灶，如与原发病不符的纵膈增宽、左侧胸腔积液、主动脉腔内成双侧分离暗区。故说明行充分的检查后可明确诊断，检出率相对III型较高。

Debkey II型患者较少，本实验样本仅1例为42岁女性，符合研究规律为年龄较轻的患者，无高血压病史，考虑马凡氏夹层多属于II型，主要为升主动脉中层结构发育不良[3]，早期常无明显症状，一旦出现，病情已十分严重。夹层仅局限于升主动脉，范围小、症状较轻，延误诊治或误诊后发展为慢性AD，随年龄增大，血管内壁弹性变差，撕裂面积逐渐增大，发展至Debkey I型。本例患者行心脏彩超时可见升主动脉夹层形成，同时可见心室不协调运动伴室壁瘤形成。

Debkey Ⅲ型AD的认识不足，对病情分析不够全面，考虑单一，往往因患者多发不典型症状而被分诊入泌尿外科、普外科、针灸科等，而忽略了以腹痛、肢体活动不灵等症状为首要表现的主动脉夹层，错过最佳治疗时机，往往因病情诊治延迟，出现动脉瘤破裂导致突发的休克、意识不清、呼吸微弱、迅速死亡。经过本研究统计分析，以中下腹痛为起始表现的上腹部、腰部疼痛、后背部疼痛、下肢放射性疼痛、下肢乏力活动不利、间歇性跛行，可出现腹胀、偶可触及搏动包块需考虑DebkeyIII型主动脉夹层的存在。相关总结如下：DebkeyA型内破裂口位于升主动脉近心端和降主动脉起始端，外破裂口接近主动脉瓣或动脉瘤破裂导致急性心包填塞[4]。累及冠状动脉开口，常引起右室及下壁心肌梗死。夹层沿头臂干或颈总动脉向上扩展累及颈动脉、椎动脉，由于假腔压迫导致管腔狭窄或突然阻塞，导致脑供血不足或脑梗死甚至意识障碍[5]。累及双侧椎动脉时，可致大脑循环的侧支循环障碍，表现为对侧偏瘫、同侧失明、意识障碍、晕厥、癫痫等。压迫喉返神经时，出现声音嘶哑、气管受压出现咳嗽。因脊髓前动脉在第四胸髓及第一腰椎髓节的解剖结构较细，常可因夹层血肿压迫造成脊髓供血的节段性受压表现[6]。累及髂动脉时神经缺血及夹层假腔压迫髂动脉时，出现下肢及周围神经血供，导致下肢疼痛、麻木、动脉波动消失。

主动脉夹层起病急骤，进展凶险，发病后的病死率以每小时约3%的几率递增，如不及时诊断并予系统治疗，1年内病死率可高达90%，需熟练掌握主动脉夹层多样化的临床表现，增强诊断敏感度，当出现血压升高合并突然出现的难以忍受的疼痛，需首先排除主动脉夹层，再根据疼痛的起始部位，粗略评估为哪型主动脉夹层，再逐渐完善检查逐步排查其他疾病。

参考文献

[1] 刘易斯.主动脉夹层高危患者识别与误诊病例分析[J].中国医刊，2015，50（6）：16-17.

[2] 俞卫东，杜国庆，田家玮，等.超声及CTA对主动脉夹层Stanford细化分型的诊断价值[J].首都医科大学学报。2014：35（2）：173-8

[3] 孙鸣宇，韩雅玲，王效增，等.老年女性Stanford B型主动脉夹层患者的高血压特征及降压治疗[J].岭南心血管病杂志，2013，19（1）：24-27.

[4] Gaul C，Dietrich W，Friedrich I，et al.Neurological symptomsin typeA aortic dissections[J].Stroke，2012，38（2）：292-297.

[5] Mondon K，Blechet C，Gochard A，et al.Transient global amne-sia caused by painless aortic dissection[J].Emerg Med J，2010，24（1）：63-64.

[6] Sheikh AS，Ali K，Mazhar S.Acute aortic syndrome[J].Circulation，2013，128（10）：1122-1127.

本文编辑：孙春宇