单向倒刺线与普通可吸收线在腹腔镜下胆总管切开取石一期缝合术中应用的对比研究

吴鹏，方路，付小伟，郑兵兵，刘念，高夫生

（1.南昌大学第二附属医院 肝胆外科，江西 南昌 330000；2.南昌大学第二附属医院 风湿免疫科，江西 南昌 330000；3.江西省峡江县人民医院 普外科，江西 吉安 331400）

单向倒刺线与普通可吸收线在腹腔镜下胆总管切开取石一期缝合术中应用的对比研究

吴鹏1，方路1，付小伟1，郑兵兵1，刘念2，高夫生3

（1.南昌大学第二附属医院 肝胆外科，江西 南昌 330000；2.南昌大学第二附属医院 风湿免疫科，江西 南昌 330000；3.江西省峡江县人民医院 普外科，江西 吉安 331400）

目的 评价单向倒刺线（可吸收缝合线v-locTM180）在腹腔镜下胆总管切开取石一期缝合术中应用的安全性及效果。方法 回顾性分析2014年7月-2015年6月该科由同一术者主刀完成的腹腔镜下胆总管切开取石一期缝合术86例，分为倒刺线连续全层缝合胆总管组（A组）、普通可吸收线连续全层缝合胆总管组（B组）、普通可吸收线间断全层缝合胆总管组（C组）。比较各组患者胆总管缝合所需时间、术中出血量、术后进食时间、术后住院天数和术后胆瘘发生的差异。结果 86例均顺利完成腹腔镜下胆总管切开取石一期缝合手术，术中不需放置T管，无中转开腹病例。A组胆总管缝合所需时间与B、C组相比均有统计学意义（P ＜0.05）；各组两组比较在术中出血量、术后进食时间和术后住院天数方面差异无统计学意义；A组术后未出现胆瘘，B组术后胆瘘1例，C组术后胆瘘2例。结论 在腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术中，单向倒刺线连续全层缝合胆总管是操作简单、安全可行的。

单向倒刺线；普通可吸收线；胆总管切开取石；腹腔镜

随着微创理念的不断深入，腹腔镜下胆总管切开取石一期缝合术在治疗胆管结石手术中不断开展，技术逐步成熟。但腹腔镜下缝合、打结技术阻碍了该手术的进一步普及。单向倒刺线（可吸收缝合线v-locTM180）的出现大大简化了腹腔镜下缝合打结技术。但其在胆道缝合中的安全性、缝合效果，及其与普通可吸收线在胆道缝合中的差异未见报道。笔者回顾性研究分析了我院86例腹腔镜下胆总管切开取石一期缝合手术的患者临床资料。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院2014年7月-2015年6月我科由同一术者主刀完成的86例腹腔镜下胆总管切开取石一期缝合手术的患者资料，男31例，女55例，年龄15～84岁，平均（53.07±15.85）岁。根据胆总管缝合的缝合器械和方法分为3组：倒刺线连续全层缝合胆总管组（A组）、普通可吸收线连续全层缝合胆总管组（B组）、普通可吸收线间断全层缝合胆总管组（C组）。其中，A组37例，B组29例，C组20例。其中术前诊断合并胰腺炎的患者，均在胰腺炎治愈后再行手术治疗。组间两两比较，一般资料差异均无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 病例选择标准

纳入标准：86例患者术前均经彩超、磁共振胰胆管成像（magnetic resonance cholangio pancreatography，MRCP）检查明确诊断胆囊结石合并胆总管结石或单纯胆总管结石；MRCP检查均无乳头狭窄、乳头旁憩室和胆胰合流异常等胆胰汇合部异常疾病；胆总管直径＞8 mm。排除标准：需行胆肠吻合术；需行肝切除手术或胆管整形；不能够耐受全身麻醉或气腹。

1.3 观察指标

①胆总管缝合所需时间：调取每例手术的录像视频资料，统计每例手术缝合胆总管所需时间；②术中出血量应用称重法，即血纱条重量的总量－干纱条重量的总量，以1 g为1 ml换算，然后再加上吸引器瓶中血量（减去术中冲洗液量）为总出血量［1］；③术后进食时间：指术后患者肛门第一次排气、胃肠道功能恢复后进食流质的时间；④术后胆瘘：根据文氏孔处引流管引流的胆汁量确定，凡手术当天和术后第1天引流胆汁总量超过150 ml以上者，视为胆瘘［2］；⑤出院标准：正常进食，复查肝功能及血象恢复正常，全身情况良好。

表1 腹腔镜下胆总管切开取石一期缝合术各患者的一般临床资料

1.4 手术方法

86例患者均采用气管插管静脉全麻，按四孔法操作。行常规腹腔镜胆总管切开取石术（否认胆囊切除手术史的患者，术中同时行腹腔镜下胆囊切除术）。术中均用胆道镜证实结石取净、胆道通畅后行胆总管一期缝合术。A组37例均采用单向倒刺线（可吸收缝合线v-locTM180）连续全层缝合胆总管，缝合过程不需打结。并且在缝合完成第一针后，于原位再缝合一针（图1），缝合完毕后回缝1针（图2）；B组29例，采用普通可吸收丝线连续全层缝合胆总管，缝合过程中只需第一针打结、最后一针与另外原位缝合的一针打结；C组20例，采用普通可吸收丝线间断全层缝合胆总管，缝合过程需要打结。缝合后用纱布块垫于缝合处观察2 min证实无胆汁渗漏后冲洗局部腹腔，吸净积液后在文氏孔置引流管，经肝下缘自腋前线穿刺孔引出。

1.5 统计学方法

图1 原位缝针

图2 回缝一针

对3组手术患者的胆总管缝合所需时间、术中出血量、术后进食时间、术后住院天数、术后胆瘘例数等进行对比研究。用SPSS 22.0统计软件包进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用χ2检验。P ＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

由表2可见，86例患者均顺利完成腹腔镜下胆总管切开取石一期缝合手术，术中不需放置T管，无中转开腹病例。A组胆总管缝合所需时间与B、C组相比均有统计学意义（P ＜0.05）；各组两组比较在术中出血量、术后进食时间和术后住院天数方面差异无统计学意义。A组术后未出现胆瘘，B组术后胆瘘1例，C组术后胆瘘2例，治愈后出院。术后随访时间均在9个月以上，通过MRCP、B超及肝功能生化检测，无胆漏、胆管狭窄、结石残留或者复发等并发症。

表2 3组患者术中、术后情况比较

3 讨论

在当今微创时代，腹腔镜下胆总管切开探查术后一期缝合胆总管的手术已经在国内外多家医院开展。多篇文章的研究结果都证实了该术式的安全性、可行性［3-6］。但腹腔镜下对胆总管缝合、打结技术制约了该术式的进一步推广。单向倒刺线（可吸收缝合线v-locTM180）则简化了腹腔镜下缝合、打结技术。

DEMYTTENAERE等［7］首先在猪体内对比了该缝线与Maxon可吸收缝线缝合胃肠道切开的区别。他们的研究表明：单向倒刺线（可吸收缝合线v-locTM180）缝合时间与对照组相比缩短25.0%左右，而术后粘连程度、爆破压力等与对照组差异无统计学意义。此后大量的文献［8-14］报道表明，单向倒刺线在腹腔镜胃肠道、泌尿外科和妇产科吻合中有较高的安全性及有效性，而且能够使吻合时间缩短18.3%～46.9%。

在腹腔镜下胆总管切开探查术后一期缝合胆总管中，采用连续全层缝合胆总管或间断全层缝合胆总管的意见不一［15］，本文将单向倒刺线连续全层缝合胆总管与普通可吸收线连续或者间断全层缝合胆总管均作以对比。

本研究表明，C组较A、B组相比，胆总管缝合时间明显较长，且术后出现胆瘘2例。结合笔者实践经验，分析原因为：间断全层缝合胆总管过程中需要反复的缝合打结，容易出现线结松动、回缩和断裂等，而且缝合不够紧密时需反复缝合加固，从而增加了缝合胆总管时间及术后胆瘘风险。B组与A组比较，胆总管缝合时间仍较长、且亦有1例胆瘘出现。笔者分析原因认为：普通可吸收线连续全层缝合虽不需要反复缝合打结，但因其缝合线壁光滑，在缝合下一针时，之前缝合的针数可能会松弛，导致缝合过程中反复需收紧缝线，而增加缝合时间和术后胆瘘发生率。单线倒刺线因线体上的倒钩使得缝合收紧后缝线不会回缩，从而缩短了胆总管缝合时间，同时缝合了黏膜下小血管，也有止血作用，并且减少了胆漏发生的可能性。同时因B、C两组术后均有胆瘘发生，故相应的住院天数也有所增加。

结合文献及笔者体会认为：与普通可吸收线相比，单向倒刺线全层连续缝合胆总管具有下列几个优势：①从缝合第二针开始，收紧缝线后不易滑脱。缝合一针收紧一针，缝合过程中无需打结，缩短了缝合胆总管时间；②单线倒刺线全层连续缝合胆总管，缝合紧密，术后胆瘘风险小，且可被人体吸收，效果安全可靠。

目前制约腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术的原因是其可能出现的胆管狭窄和胆漏［16］。本组资料中，A组的患者术后未出现胆漏且随访期未见胆道狭窄，结合实践，笔者认为，在缝合胆总管切口时需注意：①倒刺线缝合第一针穿环时是没有倒刺的，所以第一针缝合选择的位置应选择在距切口上缘5 mm左右，在缝合完成第一针后，可在原位再缝合一针，防止该处缝合不紧密导致术后胆瘘；②避免缝线拉得过紧，术后胆总管缺血导致胆管狭窄；③建议两针间距离约为3 mm，且缝合边距不超过2 mm；④严禁退针，对于缝合不满意处可以用其他缝线加固；⑤缝合完毕后回缝1针，做以加固；⑥剪线应紧贴组织出针处，不留残段。

虽然单向倒刺线在一期缝合胆总管时有上述诸多优势，但目前已有个案报道显示残留倒刺缝线的尾线引起的炎症反应、粘连引起肠梗阻［8，17］。虽本组病例未发生与倒刺缝线相关的类似并发症，但这仍然是将来需要保持警惕的问题。

综上所述，在腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术中，单向倒刺线（可吸收缝合线v-locTM180）连续全层缝合胆总管是安全可行的，而且操作简单。与普通可吸收线缝合胆总管相比较，它可以降低腹腔镜下胆总管缝合的难度、缩短缝合胆总管所需时间，同时不会增加术后并发症的发生率，值得临床推广。

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（吴静 编辑）

Comparison of one-way barbs line and normal line in primary suturing of laparoscopic choledocholithotomy

Peng Wu1， Lu Fang1， Xiao-wei Fu1， Bing-bing Zheng1， Nian Liu2， Fu-sheng Gao3
（1.Department of Hepatobiliary Surgery， the Second Affi liated Hospital of Nanchang University，Nanchang， Jiangxi 330000， China； 2.Department of Rheumatology， the Second Affi liated Hospital of Nanchang University， Nanchang， Jiangxi 330000， China； 3.Department of General Surgery， Xiajiang People's Hospital， Ji'an， Jiangxi 331400， China）

Objective To evaluate the safety and effect of one-way barbs line （absorbable sutures v - locTM180）in primary suturing of laparoscopic choledocholithotomy. Methods From July 2014 to June 2015， clinical data of 86 cases performed primary suturing in laparoscopic choledocholithotomy by the same performer were retrospectively analyzed. The patients were divided into three groups， One-way barbs line continuous full-thickness suture group（A group）， ordinary absorption line continuous full-thickness suture group （B group） and ordinary absorption line discontinuous full-thickness suture group （C group）. The bile duct suture needed time， intraoperative blood loss，postoperative eating time， postoperative hospital stay and postoperative bile fistula were compared. Results All the 86 cases underwent successful operation without T tube， and none of them received alternative open operation. Compared with group B and C， time needed for bile duct suturing in A group have statistical signifi cance. There was no signifi cant difference in the intraoperative blood loss， postoperative eating time， postoperative hospital stay between the three groups （P ＞ 0.05）. The incidence of postoperative bile fi stula in A group were none. The incidence of postoperative bile fi stula in B group was 1 case， the incidence of postoperative bile fi stula in C group was 2 cases.Conclusions The method of one-way barbs line continuous full-thickness suture were simple and secure in primary suturing of laparoscopic choledocholithotomy.

one-way barbs line； normal line； choledocholithotomy； laparoscopic

R657.42

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.09.012

1007-1989（2016）09-0052-05

2016-04-26

方路，E-mail：fanglu@medmail.com.cn；Tel：13507911672