公私合作模式在基本医疗领域的实现路径

李晓郛　石嘉莹.上海财经大学法学院，上海00433；.华东政法大学经济法学院，上海0004

公私合作模式在基本医疗领域的实现路径

李晓郛1石嘉莹2
1.上海财经大学法学院，上海200433；2.华东政法大学经济法学院，上海200042

自2009年推行新一轮医疗改革以来，我国已历经6年时间，但长期行政管理思路遗留下来的僵化格局以及医疗资源配置不合理等情况仍广泛存在于我国基本医疗领域之中。这一系列难题实质上都是由基本医疗服务供需矛盾这一在全球范围内普遍存在的问题而引发的。各国为解决这一问题纷纷引入公私合作模式，并取得了一系列成功实践。基于我国《基本医疗卫生法》出台的背景，规定社会资本进入基本医疗领域的原则和方式，可以为公私合作模式在基本医疗领域的发展提供规范化前提，进而推动我国建立全面合理、健康有序的基本医疗体系，具有重要意义。

公私合作；基本医疗卫生法；法治

虽然我国自2009年开展新一轮医疗改革以来，基本医疗服务能力得到了切实改善，但是，长期以来行政管理思路遗留下来的僵化格局以及医疗资源配置不合理等突出问题仍给我国基本医疗事业的发展带来了重重困境。在这一背景下，卫生事业发展中许多根本性、原则性的问题，需要有一部基础性、综合性的法律予以规范，同时实践证明行之有效的经验做法和具体制度，也需要及时上升为法律。《基本医疗卫生法》的制订，既是客观现实的需要，也是推进卫生治理体系和治理能力现代化的需要，更是依法治国大环境的需要。2014年，《基本医疗卫生法》被列为十二届全国人大常委会立法规划第一类立法项目。2014年12月30日，基本医疗卫生法起草工作机构第一次全体会议暨基本医疗卫生法起草工作启动仪式在北京举行［1］。2016年4月28日，国家卫生计生委在京召开2016年全国卫生计生法治建设工作会议，总结2015年卫生计生法治建设取得的进展，并对统筹推进2016年的工作做出部署［2-3］。

《基本医疗卫生法》的制订为从法律层面明确卫生事业性质、卫生基本制度、公民健康权利、政府卫生投入等重大问题提供了可能，借助这一契机，优化政府投入机制设计，缓解医疗服务供需不平衡引发的“看病难、看病贵”这一民生恶疾，具有重要意义。诚然，医疗服务多属于公共产品或者外部性十分明显的准公共产品，这一特殊属性决定基本医疗服务领域不能推行完全市场化，但是完全公有化的路径无疑增加了政府负担。十八届三中全会提出，“允许社会资本通过特许经营等方式参与城市基础设施投资和运营”［4］。公私合作（public-private partnerships，PPP）模式成为落实国家战略的重要工具。PPP模式有助于解决我国医疗卫生资源分配不合理、政府投入不足和公立医院效率不高等问题，成为缓解医疗资源短缺、提高医疗服务可及性、满足医疗服务多元化需求的有益探索之一［5］。笔者在文中将通过分析基本医疗领域引进PPP的必要性和可行性，进而提出其在我国的具体实现路径。

表1　2013～2015年涉及医疗卫生公私合作模式的重要政策文件

1　基本医疗领域中引入PPP模式的可行性

1.1理论基础

医疗服务是指为了满足公众医疗健康需要，以医学技术为基本服务手段，为患者和公众带来实际利益的医疗产出服务，一般可分为临床服务和临床支持服务、非临床服务和非临床支持服务［6］。前者主要用于满足患者的治疗需求，是医疗服务中的核心服务；而后者主要包括住宿、餐饮、物业等辅助服务，是医疗服务中的非核心服务［7］，其中，基本医疗是医疗服务的重要组成部分，立足于满足最低限度的医疗需求。2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》规定“把基本卫生医疗制度作为公共产品向公共提供”，确定了基本医疗服务的公共产品属性。

公共产品因其非竞争性和非排他性，导致收费困难，进而通常由政府主导提供。“公共产品由政府单一提供”这一传统公共管理理论长期居于主导地位，虽契合公共产品的属性，但也在根本上导致了政府财政压力和公共服务供需不平衡的困境。随着现代管理理论的发展，新公共管理理论主张政府治理和市场机制相结合，引入“公共产品多元提供”理念［8］。根据这一理论，由于激励机制和责任意识的缺失导致政府提供公共服务失效，加之私人部门具有政府所无法比拟的创新和技术优势，“多元提供”在社会生活的各个领域均具有广阔的发展空间，这为私人资本进入基本医疗领域奠定了理论基础［9］。

1.2政策支撑

为推进基本医疗更好地为普通民众服务，我国于2009年启动了以公立医院改革为核心的新一轮医疗卫生体制改革，2010年颁行《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》，确定“鼓励和引导社会资本办医，形成多元办医格局”的基本思路，并于同年公布《关于公立医院改革试点的指导意见》，积极探索政企分开、管办分离的公立医院治理方式。随后，一系列政策指引为进一步完善我国基本医疗制度体系、探索以PPP的方式提供公共服务提供了坚实的政策支撑。见表1。此外，在基本医疗领域中引入PPP模式已在英国、加拿大、印度等国取得了巨大成功，这也为我国推行PPP模式提供了大量可借鉴经验，奠定了实践基础［10］。

1.3实践例证

无论是民间还是学界，对PPP进入基本医疗领域最强有力的反对理由即是社会资本逐利性与基本医疗服务公益性的矛盾。诚然，基本医疗服务一般被视为公共产品或准公共产品，这一特殊属性即体现为基本医疗服务的公益性，而这也决定了基本医疗服务不能采取完全市场化的道路，宿迁医疗改革的实例印证了上述观点。2000年3月，宿迁医改正式启动，通过拍卖、协议转让、股份合作等方式将医疗领域完全交给私人部门，使宿迁市正式成为全国仅有的医疗机构均为民营机构的地级市，大大降低了医疗费用，但医疗技术水平却增长缓慢，优质医疗资源短缺。2011年宿迁市政府宣布投资10亿元新建一所公立医院，这一重建行为证明：完全市场化的医疗服务改革并不适合中国国情［11］。但完全市场化的失败并不意味着我们应该走向另一个极端。完全公有化道路所带来的医疗服务困境发生在中国各个角落。诚然，基本医疗服务应当具有公益性，但公益性并不意味着无偿性，公益性仅要求在提供基本医疗服务时应当考虑费用合理性以满足居民的最低医疗需求以及基本医疗服务的可及性［12］，而将社会资本引入基本医疗服务领域正是扩大基本医疗服务可及性的重要举措，并且PPP中“公”的存在也在一定程度上保障了基本医疗服务费用的合理性。

此外，公共部门和私人部门均可以从合作提供基本医疗服务中获取相应利益，对于公共部门而言，基本医疗服务的提供作为其职责的一部分，私人部门的协助一方面可以解决其财力不足的困境，另一方面还可以分担其部分风险。而对于私人部门而言，进入作为公共服务的基本医疗领域，一方面可以共享公共部门的研究数据、设备资源等，推进其开展相关研究，另一方面还可以极大地提升其企业形象，增加其品牌的无形价值［13］。

2　基本医疗领域中引入PPP模式的必要性分析

进一步落实多元化办医方针，鼓励私人资本参与基本医疗事业建设，推行PPP模式在基本医疗领域的开展不仅是解决我国医疗服务领域困境的必然选择，同时在宏观和微观层面均具有重要意义。

在宏观层面上，基本医疗领域中引入PPP模式，一方面能够更好地协调公共部门和私人部门在基本医疗领域的作用机制；可以倒逼公共部门实现职能转变，由“服务项目的提供者”转变为“服务责任的承担者”；负责宏观决策，引导私营部门在医疗服务领域的投资；承担激励、监管和协调等职责；而且不断重视私营部门微观运作的作用，由其负责医疗服务的实际提供，进而实现在医疗服务的基础设施建设（如医院楼宇、大型医疗设备）、医院日常运作（如物业管理）甚至专业化医疗服务等方面实现医疗服务由公共部门和私人部门混合提供［14］。另一方面可以打破医院的所有制限制，通过私人资本的公平进入消除公立医院在基本医疗领域的垄断，构建更加健康、有序的竞争环境，在一定程度上推进竞争中立这一国际贸易新准则在中国的确立，顺应国际发展潮流。

在微观层面上，基本医疗领域中引入PPP模式，一方面能够改善我国目前基本医疗服务情况，缓解政府财政压力，加大医疗服务资源供给，缓解供需矛盾；另一方面可以借助私人部门的营利天性，改变公共部门原来不计成本的运作模式，促进资源的优化配置［15］；此外，借助私人部门的专业知识和经验，有利于推进医疗服务专业化、医疗技术高端化，从而为公众提供更好的医疗服务；同时，通过PPP模式还可以引入市场化运作机制，建立以市场为导向的经营管理机制、绩效考核机制，提高公立医院的运营效率，并通过风险分担最大化资金的利用价值。

3　在《基本医疗卫生法》中引入PPP模式的实现路径构想

3.1理顺现有监管体系及规则框架

自2013年十八届三中全会开启中国PPP“大幕”以来，财政部和发改委作为两大监管机构频频出文，从而PPP项目两个监管主体、两套规则体系的尴尬境况正式形成。

2014年12月，财政部发布《关于政府和社会资本合作示范项目实施有关问题的通知》和《政府和社会资本合作模式操作指南（试行）》，成立政府和社会资本合作公私合作中心；同日，发改委发布《关于开展政府和社会资本合作的指导意见》和《政府和社会资本合作项目通用合同指南（2014版）》，成立PPP数据库。2015年1月，发改委公布《基础设施和公用事业特许经营管理办法（征求意见稿）》；同日，财政部发布《关于规范政府和社会资本合作合同管理工作的通知》和《公私合作项目合同指南》。日前，财政部公布《政府和社会资本合作法（征求意见稿）》，而发改委提出的《基础设施和公用事业特许经营法》也已列入立法计划。

虽然两部委主导下的监管及规制侧重点有所不同，但是，由于彼此间缺乏明确的职责分工和必要的监管协调机制，从而导致PPP项目在推进过程中面临不必要的监管困境。以财政部《政府和社会资本合作法（征求意见稿）》和发改委《基础设施和公用事业特许经营管理办法》为例：首先，前者确定PPP项目类别包括基础设施类和公共服务类，明显囊括后者，但并未明确如何兼容发改委主导的PPP项目，如果两者同时生效，则必然导致重复监管；其次，前者规定由财政部负责指导协调、监督管理政府和社会资本合作工作，这一规定必然会遭到发改委的反对［16］；第三，前者要求项目周期一般不应少于25年，而后者规定项目周期不应超过30年，虽未发生显性冲突，但明显彰显了不同的监管思路；最后，两者在项目推进程序方面也存在差异，两大监管部门主导下的两套监管体系，在一定程度上阻碍了我国PPP项目的顺利推进，因此，借PPP立法之际，整合两套监管体系和规则框架，正式形成统一的立法规范和规则体系对于推进PPP模式在我国顺利开展具有重要意义，而在颁行统一的PPP法律之前，探析PPP模式在基本医疗领域的实现路径，进而确定其在《基本医疗卫生法》中的规制体系，对于化解PPP模式在基本医疗领域的核心争议、推进PPP模式在基本医疗领域的落地具有显著价值。

3.2基本医疗领域中引入PPP模式的实现路径

基本医疗服务作为政府公共服务的重要组成部分，其改革涉及方方面面，从非营利医疗机构的建造到基本医疗服务的提供，各个环节因其所涉权益不同，导致可选用的PPP模式也应有所不同。

根据国内学界的主流观点，目前PPP模式主要有外包类、特许经营类和私有化类。由于基本医疗服务的公益性，所以要求提供基本医疗服务的机构应该具有非营利性［17］。而对于非营利性医疗机构而言，我国规定其实现的利润不得用于股东分配，只能用于医院的建设再投资［18］，因此，对于单纯的私有化模式而言，私人部门因为不能获得股利分红，只能通过股权转让实现价值，所以如若不与特许经营等模式相连接，通过类似于供货权等配套权利保障其有利可图，这一参与方式在实践中难以推行。以凤凰医疗集团与北京公立医院的合作为例，双方协议中约定：凤凰医疗集团对协议医院进行固定投资，以换取在特定期间的经营管理权，并取得基于其管理表现收取管理费的权利和向协议医院提供药品、医疗器械和医用耗材的权利。期限届满，凤凰医疗将管理权移交给医院所有者［11］。这一模式其实属于典型的特许经营模式，但凤凰医疗的投资义务亦可被视为广义上的私有化，但这一“私有化”合作的实现一般应配合特许经营权，否则难以保障私人部门营利目的实现。

此外，随着当前PPP项目涵盖合作方式日趋多元，合作内容日趋深化，导致一个项目中可能同时包含多个模式，因此不应对项目进行简单的模式划分，而应当根据项目合同中具体实现的各项合作内容确定模式。下文将根据当前基本医疗领域中PPP中存在的典型合作内容，将其分为基础设施建设、大型设备采购、核心医疗服务提供、非核心医疗服务提供和远程医疗系统建设等，分析在各个具体合作内容下PPP的实现路径。

首先，对于公立医院、基本医疗服务基础设施的建造和更新，因要保证其公益属性和国有属性，可将其视为城市基础设施建设，采取实践中应用颇广的特许经营模式，以最大限度地利用社会资本，高质量地完成项目建设，通过逐年向私人部门支付管理费的方式保障私人部门实现营利。此外，非营利医疗机构作为基本医疗服务的提供主体，由于其公益性导致其在申请银行贷款时以信用贷款为主，往往引发贷款困难，导致医疗机构内精密设备、贵重仪器以及高端器械更新缓慢，对此可以探索与私人部门合作的融资租赁方式，虽然其并不属于传统的PPP模式，但也在一定程度上具有PPP的特性，能够最大化资本价值［19］。

第二，基本医疗服务中的核心服务因直接涉及患者的医疗需求，大多数国家仍将其提供主体限定为公共部门，这有益于保障基本医疗服务的公益性，也符合现阶段我国国情。但是，对于非营利医疗机构尚未覆盖的边远地区，可以采取适度外包的方式，将部分核心服务交由私人部门负责，以实现基本医疗服务的有效提供。而对于非核心服务，并不因为其发生在基本医疗领域而具有特殊性，完全可以适用外包方式将其交由专业化的私人部门完成，以提高运营效率。而对于远程医疗服务支持系统、基本医疗保险服务等基本医疗服务配套设施的开发和完善，作为辅助基本医疗服务的现代技术手段更倾向于属于非核心服务，对此可以采用外包方式与私人部门合作完成。同时，由于基本医疗服务的公益属性，而且通过PPP模式而与私人部门建立起来的通常是长期的合作关系，因此，不能单纯以“向钱看”作为选择私人合作者的标准，应当确立包括财务能力、专业知识能力、组织能力以及协调能力等在内的遴选标准体系［20］。

此外，还应基于长期合同而建立有效的问责机制，最大限度地保障合作的实现。最后，应当鼓励社会资本在参与公私协作的过程中进入公立医院的股权结构，将部分公立医院转制为国有资本占主导地位的混合制机构，建立健全法人治理结构，从而真正激发公立医院的生机与活力，不断提高基本医疗服务的水平和效率。

4　结语

《基本医疗卫生法》作为立足于保障公民健康权益，通过宏观、科学的顶层设计为未来卫生领域的重大改革和发展指明方向并做出制度安排的基本大法，从法律层面明确在基本医疗领域引入PPP模式是推进PPP规范化运作的第一步。因此，笔者认为可以在《基本医疗卫生法》的增加下述条文，以推进PPP模式在我国基本医疗领域的落实：

首先，确立基本原则，规定“鼓励社会资本进入基本医疗领域，引导社会资本在医院基础设施建设、重大医疗设备更新等方面发挥作用，逐步实现基本医疗领域支持服务的私人化、专业化”。其次，确立配套制度，规定“鼓励和引导社会资本参与公立医院改制，形成多元办医格局，有限制地对外资开放医疗领域”；“由中华人民共和国卫生计生委或其授权的其他机构牵头，负责建设覆盖全国的远程医疗卫生服务体系，倡导开展立足于服务边远地区或弱势医疗群体的合作救助项目，推进形成与公立医院体系相配合的全方位、多层次的基本医疗体系，并鼓励和引导私人部门在上述工作中发挥积极作用”；“探索建立专门的PPP促进机构，负责推进、评估、考核PPP项目的具体运作，以实现PPP有效开展”。第三，确立合作方式，规定“在引导社会资本进入基本医疗领域的过程中应当坚持市场化、规范化的原则”；“在私人合作机构选择时注意综合考察其技术管理能力、项目运作经验、财务实力以及社会责任承担情况等因素，谨慎选择”；“由中华人民共和国卫生计生委或其授权的其他机构负责监管PPP项目的具体运作，保证私人提供的服务符合相应标准，维护基本医疗服务的公益性”。

［1］无.《基本医疗卫生法》立法脚步加快［EB/OL］.http：//news. 163.com/14/1110/15/AAMURKAK00014Q4P.htm l，2016-05-06.

［2］无.《基本医疗卫生法》立法工作全面启动［EB/OL］.http：// legal.people.com.cn/n/2014/1230/c188502-26301721.htm l，2016-05-06.

［3］无.我国《基本医疗卫生法》正在加快推进立法［EB/OL］. http：//news.xsjk.net/jkbk/jkfg/20165/437938.htm l，2016-05-06.

［4］于殿江.新型农村合作医疗供给的PPP模式研究［J］.山东大学学报：哲学社会科学版，2013（6）：71-79.

［5］戴悦，孙虹，周丽.医疗服务供给的公私合作伙伴关系模式探讨［J］.中南大学学报：医学版，2015，40（2）：214-221.

［6］毛庆祥，潘高.PPP模式在国外医疗卫生领域应用概述［J］.合作经济与科技，2014（9）：34-36.

［7］陈龙.当代中国医疗服务公私合作研究［D］.昆明：云南大学，2010.

［8］王定云，王世雄.西方国家新公共管理理论综述与实务分析［M］.上海：上海三联书店，2008.

［9］马秋萍.提升公立医院医疗服务效率的PPP治理模式研究［J］.经济研究导刊，2014（14）：257-259.

［10］刘薇.PPP模式理论阐释及其现实例证［J］.改革，2015（1）：78-89.

［11］吴茜.公立医院PPP模式应用：两个案例对比［J］.地方财政研究，2015（8）：32-36.

［12］康静宁.PPP模式在我国医疗卫生领域的应用研究——兼论PPP模式在政府公共管理转型中的作用［J］.海峡科学，2013（10）：3-4.

［13］孙东雅.PPP模式与医保制度创新［J］.中国金融，2015（10）：62-64.

［14］贾康，林竹，孙浩.PPP模式在中国的探索效应与实践［J］.经济导刊，2015（1）：34-39.

［15］周成武，严素勤.我国医疗体制改革导入公私合作伙伴关系的初步探讨［J］.中国卫生经济，2007（6）：25-17.

［16］无.PPP项目到底谁说了算，财政部与发改委权限争夺引关注［EB/OL］.http：//huanbao.bjx.com.cn/news/20160122/ 703819-2.shtml，2016-04-06.

［17］王灏.PPP的定义和分类研究［J］.都市快轨交通，2004（5）：26.

［18］王瑞.PPP模式在新建公立医院中的运用研究［J］.商业会计，2016（4）：27-29.

［19］丛煜，钱矛锐.公立医院运营中引入公私合作伙伴关系的理论及对策研究［J］.中国卫生经济，2014（12）：14-16.

［20］张璐.公立医院改革与医疗行业PPP的发展［J］.宏观经济管理，2015（11）：42-47.

Realizing way of public-private partnership in basicmedical field

LIXiaofu1SHIJiaying2
1.Law School，Shanghai University of Finance and Economics，Shanghai 200433，China；2.Economic Law School，East China University of Political Science and Law，Shanghai 200042，China

There has been 6 years since China adopted the new round of“health care reform”in 2009，but a lot of unreasonable phenomenon such as the rigid patterns resulting from administrative management and irrational distribution ofmedical resources are still widely existed in basic medical field.In fact，all of these problems result from the problem of supply and demand in basic medical services，which is a global problem.In order to solve the problem，countries decide to introduce public-private partnership model in basic medical care field and achieve a great deal of successful practices.Based on the background of the legislation of“basic health law”，providing the principals and methodsof social capital investing in basic medical care field is of great importance to promote the normal development of public-private partnership in basicmedical care field aswell as establish the comprehensive，order basic health care system.

Public-private partnership；Basic health law；Rule of law

R19

A

1673-7210（2016）06（c）-0126-05

国家社会科学基金资助项目（青年项目）（14CFX031）；四川省高等学校人文社会科学重点研究基地基层司法能力研究中心一般项目（JCSF2015-17）。

李晓郛（1985-），男，上海财经大学博士后，法学博士；研究方向：国际法、卫生法。

石嘉莹（1991-），女，华东政法大学经济法学院2014级经济法学专业在读硕士研究生；研究方向：经济法，公私协作。

（2016-03-05本文编辑：张瑜杰）