不同入路行二尖瓣修复术治疗Barlow综合征所致复杂二尖瓣反流的效果比较

李　军　周天羽　赖　颢　朱　铠　陈海燕　丁文军　洪　涛　王春生▲.复旦大学附属中山医院心外科，上海0003；.复旦大学附属中山医院心超室，上海0003

不同入路行二尖瓣修复术治疗Barlow综合征所致复杂二尖瓣反流的效果比较

李军1周天羽1赖颢1朱铠1陈海燕2丁文军1洪涛1王春生1▲
1.复旦大学附属中山医院心外科，上海200032；2.复旦大学附属中山医院心超室，上海200032

目的评价经右胸微创入路行二尖瓣修复术治疗Barlow综合征所致复杂二尖瓣反流的安全性和有效性。方法选择2010年4月～2014年12月于复旦大学附属中山医院行二尖瓣修复手术的Barlow综合征患者52例，其中19例经右胸微创入路（微创组），33例经正中胸骨入路（正中切口组）。比较两组手术、围术期及随访资料。结果全组无手术死亡。微创组体外循环时间长于正中切口组［（105.3±33.7）比（86.7±30.0）min］，差异有统计学意义（P＜0.05）；微创组主动脉阻断时间长于正中切口组［（61.4±19.2）比（52.0±22.0）min］，但差异无统计学意义（P＞0.05）。微创组术后24 h伤口引流量［（411.0±446.7）比（550.0±293.6）mL］、重症监护时间［（1.5±2.3）比（1.8±1.3）d］及住院时间［（5.6±2.2）比（7.2±3.1）d］均低于正中切口组，但差异均无统计学意义（P＞0.05）。微创组全部修复成功，正中切口组3例术中转行二尖瓣置换术。微创组1例住院死亡，正中切口组无住院死亡（P＞0.05）。术后随访3～70个月，平均（25±19）个月。微创组及正中切口组术后5年生存率分别为100%和88%（P＞0.05），再次二尖瓣手术豁免率分别为100%和82%，中度以上二尖瓣反流复发豁免率分别为92%和75%，差异均无统计学意义（P＞0.05）。结论采用微创入路实施二尖瓣修复术治疗Barlow综合征所致二尖瓣反流的手术难度相对较大，但经过一定训练和经验积累，微创入路亦可获得与传统正中入路相似的手术安全性和良好疗效。

Barlow综合征；二尖瓣反流；二尖瓣修复术；微创手术

以Barlow综合征为代表的黏液样退行性变是导致二尖瓣反流的主要病因之一，与相对较为常见的纤维弹性组织缺失所致退行性变相比，Barlow综合征所致二尖瓣反流在解剖结构和病理改变等方面均表现出更加复杂的特征，手术修复难度较大。二尖瓣修复术已成为治疗退行性二尖瓣反流的首选术式，可显著提高患者生存质量。近年来，经右胸前外侧小切口微创二尖瓣修复术日益成熟，尤其对于单纯后叶病变，已获得良好疗效［1-2］。然而对二尖瓣前后叶广泛受累的Barlow综合征患者而言，微创入路能否获得同样满意的疗效目前国内相关报道甚少。本研究回顾性比较两种不同手术入路修复Barlow综合征所致二尖瓣反流的临床资料，以进一步明确经微创入路完成此类复杂二尖瓣修复的安全性和近中期疗效。

1　资料与方法

1.1一般资料

选择2010年4月～2014年12月在复旦大学附属中山医院（以下简称“我院”）实施二尖瓣修复术的Barlow综合征患者52例，男36例，女16例；年龄11～76岁，平均（44.9±16.1）岁。19例采用右胸前外侧微创切口（微创组），33例采用传统正中切口（正中切口组），由主刀医师术前综合判断患者意愿、体格检查及辅助检查等情况决定手术入路。两组患者在年龄、性别、心功能NYHA分级和术前合并症等方面差异均无统计学意义（P＞0.05）；术前超声心动图数据中仅肺动脉收缩压指标微创组显著低于正中切口组（P＜0.01）。见表1。

表1　两组术前一般资料比较

1.2方法

手术方式与以往报道相似［3-4］，简述如下：所有手术均在全身麻醉、浅低温体外循环下完成，术中以经食道超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）进一步精确评估二尖瓣病变。

微创组采用仰卧位右胸抬高15°～30°，双腔气管插管，左肺单侧通气，经股动、静脉插管建立体外循环。经右胸前外侧第4肋间做4～6 cm主操作孔，右腋前线和腋后线第2肋间各做1 cm器械孔分别用于放置电视胸腔镜镜头和Chitwood主动脉阻断钳。于右膈神经前2 cm纵形切开并牵引心包，显露主动脉根部、右心房和房间沟。阻断升主动脉，以特制停搏液灌注针经主动脉根部顺行灌注冷心脏停搏液并辅以局部冰屑降温。经房间沟切口进入左心房显露二尖瓣。

正中切口组采用平卧位胸骨正中切口，经升主动脉、上下腔静脉插管建立体外循环，阻断升主动脉，经主动脉根部顺行灌注冷心脏停搏液并辅以局部冰屑降温。经右心房、房间隔切口或房间沟切口显露二尖瓣。

仔细探查病变程度和累及范围后，两组均综合使用多种技术修复病变二尖瓣，其中包括人工腱索植入、Sliding成形、瓣叶折叠及“缘对缘”缝合等技术。体外循环停机后，通过TEE精确评估二尖瓣修复质量。若残余轻度以上二尖瓣反流或存在明显影响血流动力学的二尖瓣前叶收缩期前向运动（systolic anteriormotion，SAM）现象且经过保守处理无效者，则需再次阻断主动脉重新修复二尖瓣；若再次修复效果不佳或始终存在严重顽固性SAM现象，则需转行二尖瓣置换术。

资料获取：通过住院病历获取手术及围术期资料，通过电话、门诊和信件等方式搜集患者随访资料。回顾性比较两组手术情况、围术期资料及术后随访资料。

1.3统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验；采用Kaplan-Meier法完成生存分析并作生存曲线，以Log-rank检验比较组间差异。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1围术期情况

两组均无手术死亡。微创组体外循环和主动脉阻断时间均长于正中切口组，但仅体外循环时间差异有统计学意义（P＜0.05）。共5例患者术后存在SAM现象，正中切口组稍多，但两组差异无统计学意义（P＞ 0.05），经保守处理后均得到明显改善。微创组术后24 h伤口引流量、重症监护时间及住院时间均少于正中切口组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。微创组1例住院死亡，死亡原因为急性呼吸衰竭合并肺部感染，正中切口组无住院死亡（P＞0.05）。见表2。

表2　两组围术期一般资料比较

2.2手术情况比较

两组患者大多联合应用多种修复技术：前叶修复主要采用人工腱索和瓣叶折叠技术，后叶修复主要采用Sliding成形和人工腱索技术。不同入路均可顺利完成各种修复技术，各种技术在两组间的应用比例差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。全部患者均植入人工二尖瓣成形环，成形环以“C型”为主，所选型号平均达（35.8±2.7）mm。微创组全部修复成功；正中切口组3例中转行二尖瓣置换术，其中1例因再次修复失败，2例因难以纠正的顽固SAM现象。

2.3随访情况

术后随访3～70个月，平均（25±19）个月，总随访率为94%（48/51）。全组术后5年总生存率为94%，中度以上二尖瓣反流复发豁免率为82%，再次二尖瓣手术豁免率为89%。微创组和正中切口组术后5年生存率分别为100%和88%（P＞0.05），再次二尖瓣手术豁免率分别为100%和82%（P＞0.05），中度以上二尖瓣反流复发豁免率分别为92%和75%（P＞0.05）。见图1。

表3　两组采用手术技术比较［n（%）］

图1　两组术后中期疗效比较

3　讨论

Barlow综合征所致退行性二尖瓣病变以黏液样变性为主要病理特征，表现为瓣叶增厚累赘，呈“波浪样”改变，腱索冗长，瓣环明显扩大等［5-6］，是临床上导致二尖瓣反流的重要原因之一。Barlow综合征所致二尖瓣病变范围广，不仅可累及前、后叶多个节段，甚至可影响瓣环及瓣下结构。与弹力纤维缺失所致二尖瓣反流相比，手术时难以找到相对正常的修复“参照点”，因此修复难度较大［7-8］。

随着Barlow综合征外科治疗研究的深入，近年国外诸多学者发现二尖瓣修复术治疗Barlow综合征可以获得与“简单”病变（如单纯后叶脱垂）相似的良好临床疗效［9］。Nasso等［10］报道Barlow综合征修复术后3年瓣膜反流复发的主要危险因素是术前心功能NYHAⅢ～Ⅳ级、左室舒张末直径大于60 mm及左室射血分数小于50%，而与选择何种手术入路并无显著相关性。我院近年来Barlow综合征术后5年总生存率为94%，中度以上二尖瓣反流复发豁免率为82%，再次二尖瓣手术豁免率为89%，与国外先进报道相似［9］。笔者认为手术入路并不影响Barlow综合征修复质量，关键在于充分理解此类复杂二尖瓣修复的核心理念，即充分降低后叶高度、合理利用前叶冗余瓣叶以及避免过度环缩二尖瓣环。无论何种手术入路，只要能完成现有修复技术，实现上述修复目标，外科医师都应熟练掌握。考虑到Barlow综合征总体发病年龄较轻，患者不仅对保留自身瓣膜、提高生活质量要求较高，而且对降低手术创伤和提高美容效果同样需求强烈。因此，本研究在同时熟练掌握复杂二尖瓣修复技术和微创二尖瓣手术基础上，进一步探索通过微创入路修复Barlow综合征。

微创二尖瓣手术的安全性和有效性已得到广泛证实［12-13］。经右胸前外侧小切口胸腔镜辅助二尖瓣手术因其切口小、位置隐蔽、术野显露良好及可重复性高等优势，已成我院修复单纯后叶病变的常规手术入路［4］。初学者经训练并积累一定经验后，可以适应全新的操作模式并熟练应用微创手术器械［14］。从既往报道看，虽然微创入路体外循环和主动脉阻断时间均长于传统正中切口，但其完成单纯二尖瓣手术的近、远期疗效与正中开胸入路并无显著差异［15-16］。本研究中，微创组仅体外循环时间较正中切口组显著延长，但微创组在伤口引流量、重症监护时间和住院时间等方面都较正中切口组有减少趋势，说明微创入路并未降低复杂二尖瓣修复安全性。成功修复Barlow综合征往往涉及多种复杂技术（如人工腱索植入及Sliding成形等）的联合应用，即便通过传统正中切口实施此类技术也是对术者的巨大挑战［17-18］。因此外科医生首先应在传统正中入路下具备较高复杂二尖瓣修复成功率，进而逐步开展此类复杂病变的微创修复术［19-20］。此外在开展微创手术初期，宜谨慎选择病例，应从病变较为局限的“不完全型”（formefruste）入手；随着经验积累，逐步放宽微创修复的纳入标准。本研究中，各种修复技术在两组的应用比例差异无统计学意义，说明微创入路并不影响有经验术者在必要时选用难度较大的二尖瓣修复技术，修复质量也并不完全受操作空间或视野改变的影响。

尽管本回顾性研究存在一定局限性，但近中期随访结果仍说明经微创入路修复Barlow综合征所致复杂二尖瓣反流的安全性和有效性均与正中胸骨入路相似。微创入路不仅具有明显的美容优势，而且能有效减轻患者术后的生理和心理创伤，切实提高患者生存质量。因此，通过对外科医生进行全面的复杂二尖瓣修复和微创手术综合培训后，在有条件的心脏外科中心可考虑开展此类可使患者明显受益的治疗方案。

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Effect com parison of m itral annulop lasty by different approaches in the treatm ent of com p lex m itral valve regurgitation caused by Barlow syndrome

LIJun1ZHOU Tianyu1LAIHao1ZHU Kai1CHEN Haiyan2DINGWenjun1HONG Tao1WANGChunsheng1▲
1.Department of Cardiac Surgery，Zhongshan Hospital，Fudan University，Shanghai 200032，China；2.Department of Echocardiogram，Zhongshan Hospital，Fudan University，Shanghai 200032，China

Objective To evaluate the safety and efficacy ofmitral annuloplasty by right breastminimally invasive approach in the treatment of complexmitral valve regurgitation caused by Barlow syndrome.M ethods 52 cases of patients with Barlow syndrome underwentmitral valve repair surgery in Zhongshan Hospital，Fudan University from April 2010 to December 2014 were selected.19 cases were given minimally invasive operation（MIgroup），and 33 cases were given classicalmedian sternotomy（MSgroup）.Operative data，perioperative data and follow-up details were reviewed.Results No operative death was observed.The cardiopulmonary bypass time was significantly longer in the MIgroup than in MS group［（105.3±33.7）vs（86.7±30.0）min］（P＜0.05）.The aortic cross-clamp time［（61.4±19.2）vs（52.0±22.0）min］，the amount of drainage in the first 24 postoperative hours［（411.0±446.7）vs（550.0±293.6）mL］，intensive care unit stay［（1.5±2.3）vs（1.8±1.3）d］，and hospital stay［（5.6±2.2）vs（7.2±3.1）d］were comparable between the two groups，without statistically significant differences（P＞0.05）.Mitral valve repair was 100%completed in the MIgroup and 3 patients in MSgroup required a conversion tomitral valve replacement intraoperatively.1 case had died in hospital in the MIgroup，no operative death in the MS group（P＞0.05）.Patients were followed up for 3-70 months，average of（25±19）months.The 5 years survival rate was 100%in MIgroup and 88%in MS group（P＞0.05）；freedom from reoperation formitral valve at 5 years was 100%and 82%in MIgroup and MS group（P＞0.05）；freedom from moderate mitral regurgitation at 5 years was 92%and 75%in MI group and MS group（P＞0.05）.Conclusion The difficulty ofmitral annuloplasty by minimally invasive approach in the treatment of complex mitral valve re-gurgitation caused by Barlow syndrome is relatively large.After a substantial training and experience accumulation，minimally invasive approach can also provide equivalent safety and curative effect for these complex surgical repair in comparisonwithmedian sternotomy.

Barlow disease；Mitral valve regurgitation；Mitral valve repair；Minimally invasive surgery

R544

A

1673-7210（2016）06（c）-0009-05

国家自然科学基金资助项目（81570422、81500194）；上海市卫生和计划生育委员会科研课题（201440538）。

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（2016-03-21本文编辑：程铭）