信息化模式下185例门诊处方调剂差错及原因分析

张莉莉　陈久艳

信息化模式下185例门诊处方调剂差错及原因分析

张莉莉陈久艳

目的 通过分析信息化模式下门诊药房出现调剂差错的原因，讨论防范的措施。方法 根据药师操作流程，分析在各个环节可能出现差错的类型及原因并制定改进措施。结果 药品与名称相似出错率最高，其次为同一药品的不同规格。结论 通过对调剂差错出现的原因进行分析，采取相应措施降低差错率。

信息化；调剂差错；原因分析

处方调剂是医院门诊药房的日常工作，是药师服务于患者的窗口，联系和沟通医院、药房、患者三者的重要纽带[1］。药品是一种特殊的商品，直接影响到患者治疗效果的环节，对医院公共形象、社会影响力起着重要的作用。作为医院直接服务患者的窗口，处方调剂的准确率关系患者的用药安全[2］。门诊药房的处方数目庞大，药品的种类，数量繁多，同一种类药品的不同规格，易混淆药品，同一厂家的药品包装，外观非常近似，导致用药发生的差错有所增多。我院从2009年开始引进电子处方及电子标签，2013年为了新落成的门急诊大楼，安装了自动配药机，每个发药窗口安装了电子显示屏，缩短了患者排队等候的时间[3］。这种新模式的运行减少了调剂差错，尽管如此，差错还是会发生。本文通过分析我院信息化模式下调剂差错的类型，提出相应的防范措施，为患者提供安全有效的服务。

1　材料与方法

根据门诊药房《药房差错登本》，收集2014年7月～2015 年6月的差错共185次，其中外差40次，内差145次。

2　结果

药品包装名称相似出错率最高，占30.3%，其次是同一药品的不同规格剂型差错、同一药品不同厂家差错、药品数量差错，分别占22.7%、13.5%、12.4%。见表1。

表1　185例调剂差错统计（n，%）

3　差错原因分析

门诊药房药师工作量大，任务枯燥重复长时间工作后因产生疲劳感，而且药房内药品种类繁多。而门诊药房处方量大，具有工作高峰时间明显的特点，瞬时工作量大，门诊药房调剂人员的层次不一，导致调剂差错的出现[4］。其中外包装相似等原因是处方调剂差错的主要原因之一，共56例（30.3%）。门诊药房以口服药居多，种类繁多，如萘普生拿成强的松，磺咳口服液拿成颠茄口服，大舒利迭发小舒利迭，康妇炎发成脑心通，海捷亚发成科素亚，脉血康与血脂康拿错，羧甲淀粉钠错拿成羧甲司坦口服液，头孢美唑拿成头孢唑圬，诺和锐30发成诺和锐，安博维发成安博诺等。

药师工作时注意力不集中，工作时的惯性思维审核处方流于形式，疏忽了审方时未认真核对，调配时马虎，对于一直存在的差错未能及时察觉。而高峰时患者较多，环境嘈杂，发药药师的注意力难以集中，发药时未能发现差错。药品配送时与其他工作人员聊天，或进行，一些与工作无关的活动，导致药品配发失误。如将药品剂量，剂型等搞混[5］。对于处方，发票等不能严格审核，同一药品的不同规格剂型42例（22.7%），如希舒美片与希舒美冲剂搞错，红霉素软膏拿成红霉素眼膏，黄芪颗粒发成黄芪精口服液，沐舒坦注射液拿成沐舒坦溶液，万托林溶液拿成万托林气雾剂，泰诺片拿成泰诺口服液，密盖息注射液发成密盖息鼻喷剂等[6］。

药师没有执行处方调剂操作规程，麻痹大意，发药时不细致，聊天。麻痹大意的心理往往在高年资的药师中容易发生，配发药时为了追求速度快，必须做的如“四查十对”，唱发药等流程。未认真执行四查十对。将同一药品的不同厂家发错，25例（13.5%），如药品的成分相同只是厂家不同，安苏萌与赛增拿错，密钙息发成金尔力，海捷亚拿成安内喜，安博维与厄贝沙坦拿错等。

药品的数量差错，药师拿到处方后未认真审方，拿药未仔细核对数量，导致药品数量拿错，发药时也未能核对出来。一共23例（12.4%），如头孢西丁少发3盒，卡林优眼药水多1支，生血宁多发2盒，美托洛尔缓释片多发1盒等，在此就不一一列举了。

药师调配处方时没有看清药名，未核对药名与标签上的名称导致标签贴错。共22例（11.9%），将香菊片标签贴在平消片上，标签上的姓名与处方的姓名不同，张冠李戴时有发生。蓝芩口服溶与柴黄标签贴错，将不同的眼药水标签贴错，可乐必妥与迪可罗相互贴错。两位患者的希福尼标签贴错，用法用量不同。发药时必须核对患者姓名、年龄，发票金额与处方金额，以防错发。

其他差错17例（9.2%），如同一位患者的2张处方，只发了1张处方。没有仔细核对发票金额。放在相邻药架上的药拿错，希福尼拿成美普清。药物相同，患者姓名不同，发错。药物剂量开错，开瑞坦5 mg tid开成5片tid，造成患者超量服用。医师过分依赖医生工作站中的默认用法造成的。药品名称相似药品拿错。如脉血康拿成血脂康，苏黄胶囊拿成柴黄颗粒。患者未安规定条件2～8℃储存药品，运德素没有放置在冰箱里，造成药品失效。

4　降低门诊药房差错的对策

药师应严格按照“四查十对”调配核发药品[7］。（1）将同一药品的不同规格剂型，同一药品的不同厂家以及药品包装和名称相似的药品拍摄成照片制成图标，挂在醒目位置的墙壁上，给全体药师直观的认识；（2）合理摆放药品的位置，尽量归类放置，包装相似的药品存放位置要隔开一定的距离。将易混淆的药品分开摆放，贴上特制标签，用红色警示标志提醒全体药师注意；（3）发药药师严格按照“四查十对”核对处方，对于处方中的疑问一定要询问清楚才可以调配。发药时仔细核对，交代用药方法，保存条件，和注意事项。发放药品时，对于重复出现的，类似的问题及时提醒发药窗口的药师。

保持桌面及室内环境的整洁，药品桌面摆放的物品要按固定位置放置，不得出现与发药无关的物品，及时清理杂物保持桌面的整洁，室内环境的物品摆放整齐有序，由专门的药师监督。

定期维护门诊药房管理系统，为了防止医生开具处方的操作失误，引起用法用量的错误，将出现差错率高的药品剂量单位设置“闪烁”提醒，并定期对医生进行系统的培训，减少电脑操作失误，降低处方差错率。

合理安排窗口人员，提高全体药师的职业操守和业务水平，对全体药师进行优化组合，合理安排窗口，调整好心态。发药时仔细核对，树立崇高的敬业心和高度的责任心，减少差错发生，降低差错率。药学部定期对全体药师进行业务学习，提高全体药师业务及理论水平。使药师的专业素质提到提高。

5　结论

医疗风险无处不在，要想避免发药差错，必须建立一套有效避错机制[8-9］。提高药师的专业素质可减少差错的发生，只有真正将患者安危放在首位，将措施落到实处，克服“差错难免”的消极情绪，以高度的责任心和过硬的专业水平完成每一次调剂，才能最大限度降低差错发生率，以优质药学服务保证患者用药安全。

[1]郑蓥蓥，刘学功，方坚锐. 信息化模式下药房调配差错分析及防范措施[J］. 中国现代医药杂志，2013，15（8）:110-112.

[2]沈丹丽，潘冬梅，金莲玉，等. PDCA循环降低无纸化处方发药的差错隐患[J］. 中医药管理杂志，2014，24（12）:2061-2063.

[3]陈明光，李敏. 门诊药房处方调剂差错原因及对策探析[J］. 中国实用医药，2015，10（25）:290-291.

[4]徐文芳，王华飞，肖廷英，等. 门诊药房处方调剂差错原因分析及防范措施[J］. 实用药物与临床，2013，16（4）:358-360.

[5]赵俊杰. 门诊西药房处方调剂差错原因分析及防范对策[J］. 中国民族民间医药，2015，24（10）:183-184.

[6]杜艳丽. 探讨西医药房处方调剂差错原因分析与防范对策[J］. 今日健康，2014，13（8）:339.

[7]雷富民.门诊药房处方调剂差错原因分析及对策探讨[J］. 内蒙古中医药，2014，33（1）:85.

[8]陈久艳，陈喜东，尚尔宁，等. “品管圈”活动在降低门诊药房调剂内差件数中的成效分析[J］. 中国药业，2013，22（2）:30-31.

[9]黄兴红. 门诊不合理中成药处方干预分析及探讨[J］. 中国继续医学教育，2015，7（20）:181-182.

Analysis of 185 Cases of Outpatient Prescription Dispensing Errors and Reasons in Inform ation Mode

ZHANG Lili CHEN Jiuyan Department of Pharmacy， Suzhou City Hospital，Suzhou Jiangsu 215003， China

Objective To analyze the causes appear under outpatient pharmacy dispensing error information model， discuss prevention measures. Methods According to pharmacists operating procedures， analysis of causes and types of error can occur in all aspects and to develop improvements. Results The highest error rate is similar to the name of the drug， followed by the different sizes of the same drugs. Conclusion By reason of the occurrence of errors toner analyze and take appropriate measures to reduce the error rate.

Information technology， Toner error， Causes

R 451

A

1674-9308（2016）28-0025-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.28.014

苏州市立医院药学部，江苏 苏州 215003