教学型综合医院病理档案资料的管理

刘芳

摘 要：病理档案作为医院病案系统的重要组成部分，在医学诊断和科研工作中的地位已不可替代。大多数医院在病理档案资料的交接、制备及保存过程中存在一些问题。建立完善的病理档案管理体系，加强档案管理人员的档案管理意识，规范病理科档案管理相关制度，同时将传统管理方法与信息化资料管理相结合，可以对医学诊断和科研工作产生很大的帮助。

关键词：病理档案；教学型医院；科研信息化

随着我国医疗卫生事业的全面发展，病理科在医院工作中的重要性日益凸现，病理档案资料的规范管理已成为衡量医院管理水平的重要标尺之一。教学科研型综合性医院的研究成果与产出和转换密切相关，病理档案作为医院病案系统的重要组成部分，在医学诊断和科研工作中的地位已不可替代。因此，建立完善的病理档案管理体系可对医学诊断和科研工作产生很大的帮助，且可作为处理医疗纠纷的重要依据，维护医患双方的合法权益。

1 病理档案资料管理的重要性

病理档案资料见证了病理学科的发展，作为医院各项经营管理工作的桥梁和纽带，为医疗过程提供全面的参考并且为患者提供良好的服务。教学科研型综合性医院将教学、医疗、科研融为一体，创新性思维作为科研工作的核心尤其重视科研信息的时效性。在种类繁多的病理档案资料中，如何快速收集信息、准确分析并加以有效利用，与科研成果的产出密切相关。同时，合理整合资源，完善病理档案资料管理，减少检索时间和人力支出，也能够最大限度地发挥社会效益及经济效益，从而实现教学水平先进化、医疗服务最优化、科研速度最大化三大目标。

2 病理档案资料管理的特点

病理档案资料作为一种特殊的医院档案有其专属的特征。首先，病理档案资料管理专业性强。在大型综合性医院，每天都会产生大量的病理资料，主要包括：（1）文字资料，如病理检查申请单、报告单等；（2）组织蜡块；（3）病理切片，如常规切片、冰冻切片、免疫组化切片等；（4）病理标本，如大体标本及法医尸体解剖标本等。基于病理工作具有较强的专业技术性，其涉及到的多种档案资料亦要求有相关专业知识的人员进行指导性管理。其次，病理档案资料管理具有保密性。病理档案的收集整理过程需要严格遵守档案信息的保密法，这不仅仅是维护患者的隐私，更重要的是作为维护知识产权的一种有效的手段，提高病理档案资料的社会价值。最后，病理档案资料具有一定的时效性质量管理记录保存期限至少为2年。病理科应当加强对病理档案的保存和管理，其中病理切片、蜡块和阳性涂片保存期限为15年，阴性涂片保存期限为1年，组织标本保存期限为报告发出后2周[1]。因此，对于部分达到规定时间的资料需要及时清理并做好记录。具有教学和科研价值的特殊病理资料做好长期保存的措施，标本的制作尽量保持原状，归档完整的病理信息，提高科研与教学效率，发挥病理档案资料的社会效益。

3 病理档案资料管理常见问题

3.1 病理申请单常见问题。病理申请单作为医疗文书具有重要的法律效力，且其填写的完整性准确性直接影响病理诊断的结果继而决定患者治疗方案的制定。然而，部分临床医师认真程度不够或者缺乏专业基础理论，造成申请单中出现内容不合格现象：填写不完整、患者年龄未填写、字迹潦草难以辨认、手术记录不全、诊断术语不规范等。因此，病理技师在接标本时要认真审核申请单，并且及时与临床医师沟通，对不合要求的申请单退回修改，保证病理医师做出正确的诊断。

3.2 病理切片和蜡块常见问题。病理切片和组织蜡块是病理诊断最直接的依据，同时用于病理诊断、科研、教学及会诊等。对于有争议的病理报告或者疑难病例，需要调出切片或组织蜡块进行科内讨论、外院会诊或者远程网络会诊。因此病理切片和蜡块的制作质量与保存完整程度直接影响着病理工作的进程。然而，在临床工作中依然存在一些问题。大多数塑料包埋盒的序号码模糊不清、蜡块干裂、蜡块丢失，尤其是包埋组织塌陷情况普遍存在；载玻片上序号大多采用手写，操作中辨认不清，部分切片存在粘连、污染、破损等问题；封片时间过长导致组织收缩甚至出现裂痕或者部分细胞核吸收空气中的水分导致透明不良出现“黑核”。由于管理中出现的疏漏亦有快速玻片丢失、借出玻片过期未还等现象。

3.3 病理报告单中常见问题。病理学检查的结果最终要体现在病理诊断报告书中。因而，病理诊断报告书是一份具有法律效应的重要医疗文件。病理报告单存在的主要问题有：病理医师字迹潦草、医用术语不规范、格式不统一、语言组织能力差；光镜下组织学或细胞学改变的描述过于简单；重点不突出，没有将肉眼检查所见与镜下表现相结合；文字报告单存放不当，造成字迹模糊和回潮等现象。近年来，随着档案资料向数字化信息化方向发展，运用切片扫描仪和计算机软件将切片图像信息扫描入电脑，在带来方便的同时出现图片采集不清晰、采集病变部位有误等现象。

4 优化病理档案资料管理的建议

4.1 加强病理档案资料管理意识。国家和卫生部明确规定档案管理的要求，病理科必须建立档案管理库房，适应医院开展医疗科研活动的需求[2]。目前，国内各大医院在病理档案资料管理过程中只是作为资料文档记录，重心放在临床病理诊断上面，对档案的管理工作重视程度不足。另外，大多数医院还未将病理档案管理纳入医院考核与责任管理中。作为教学科研型医院要从思想上加强对病理档案资料管理工作的内涵与重要性的认识，引起对病理档案管理的高度重视。做好病理档案的信息化建设，不能只处于资料的简单录入、查询等阶段，要为科研、教学、临床及患者提供重要参考，临床科研分流管理，合理开展档案借阅查询制度。必要时对病理档案资料管理人员进行专业的培训，提高管理人员的专业能力，熟练使用各种现代信息工具，为专业、系统做好病理档案资料管理打下坚实的基础。

4.2 规范病理档案资料管理制度。规范的管理制度是做好病理档案管理工作的保障，在病理档案管理的各个环节都应有科学统一的规章制度保证操作的规范性。（1）病理档案资料种类繁多且不易保存，对保存档案的室内环境要求较高。保持干净整洁，做好防火、防虫、防霉等措施，温湿度保持适中，确保档案的长期保存和有效管理。（2）制定严格的归档移交制度。申请单、报告单等文字资料统一记录格式方便查阅，组织蜡块及玻片的接收移交归档都应做好相关记录，有专人负责，责任到人。（3）完善借阅使用管理制度。近年来对教学及科研的重视程度不断增加，在不影响临床工作的同时满足教学科研的需求成为亟待解决的问题。建立严格的借阅制度和方法，提出书面申请并携带有效证件才可以借阅；定期对收录数据进行安全备份，优化病理档案利用率。由此一来，临床医生可以对近期的病人信息进行查询，而需要借阅更早时期或者大量标本的科研人员则可通过获取访问权限定位所需内容，信息分流，最大程度地优化病理档案利用率。（4）制定合理的档案保存制度。使用后的组织、蜡块、玻片要合理保存便于日后查阅。病理诊断发出一个月后不存在争议的组织标本由专人处理，做好相关记录。对于比较罕见或特殊的病例可制成标本长期保存，供教学和科研使用；已判阅过的切片进行低温烘烤后排列在玻片柜中保存，免疫组化切片与常规切片放在一起，其他切片（科研、会诊、读片、骨髓、细穿刺切片等）单独保存，便于查阅和使用；用石蜡封存使用之后的组织蜡块，切忌暴露在空气中，排列在蜡块柜中保存便于索引。（5）制定档案保密制度。相关档案管理人员要具备良好的职业素养，做好病理资料的保密工作，保护患者的隐私同时加强知识产权的保护。病理医师签名之后的报告单不可随意改动，同时要保证电子档案的信息、图像采集的安全性，不可随意篡改。

4.3 提高病理档案资料管理信息化水平。随着计算机软件的大量运用，建立规范的电子病理档案管理模式在档案管理工作中扮演重要的角色[3]。病理信息系统的建立极大地方便了临床医师与病理医师之间、病理医师与患者之间的沟通与交流。日常工作中应严格按照数据库工作流程将各种信息资料输入电脑。就目前而言，信息化尚不能完全代替传统蜡块、玻片的存在，在实现电子病理信息资源在计算机网络环境下运转的同时，继续保存传统的纸质档案和玻璃切片、蜡块档案这样既可以解决电子病理档案的提供利用和资源共享问题，又解决了归档病理档案的凭证问题[4]。

5 结语

病理学是一门形态学科，其档案资料保存是一项日积月累的系统工程，需要病理档案管理人员较高的专业素养和耐心细致的工作态度。目前，大多数医院在病理档案资料的交接、制备及保存过程中存在一些问题。传统的病理档案资料管理模式已不能适应教学科研型医院的发展。为提高病理档案管理的质量，应加强档案管理人员的档案管理意识，规范病理科档案管理相关制度，同时将传统管理方法与信息化资料管理相结合，进行结构优化和有效的资源整合，使病理档案资料最大限度地为临床、教学、科研服务，发挥科研型综合性医院的最大优势，为社会及患者做出最优的服务。

参考文献：

[1]张丽荣，闻春艳，杨华.病理档案管理中的问题及其对策[J].诊断病理学杂志，2011，18（4）：275+292.

[2]任兵.加强病理档案管理提高病例工作质量[J].兰台世界，2012（12）：47.

[3]毕琨艳.浅谈医院档案管理信息化建设[J].中国管理信息化，2015，18（21）：206～207.

[4]丽君，赵杰.浅谈电子病历档案管理[J].档案与建设，2009（6）：54.

（作者单位：郑州大学第一附属医院 来稿日期：2016-08-14）