双极人工股骨头置换治疗帕金森病Ⅳ期合并股骨颈骨折

杨红胜，常山，曹宗锐，严小虎

(成都医学院第一附属医院脊柱外科，四川 成都　610500)



双极人工股骨头置换治疗帕金森病Ⅳ期合并股骨颈骨折

杨红胜，常山，曹宗锐，严小虎*

(成都医学院第一附属医院脊柱外科，四川 成都610500)

目的分析双极人工股骨头置换治疗帕金森病Ⅳ期患者合并股骨颈骨折的临床效果。方法对我院2010年3月至2015年1月，采用双极人工股骨头关节置换术治疗的9 例帕金森病Ⅳ期合并股骨颈骨折的患者进行回顾性分析，男2 例，女7 例；年龄65～76 岁，平均71.1 岁。记录手术前后患髋Harris功能评分，观察手术并发症及术后患者生存情况。结果9 例患者随访时间14～72个月，平均38.9个月。术后9 例患者伤口均一期愈合，无术中及术后死亡病例，Harris评分术后1个月与术前相比差异无统计学意义，全部患者无术后脱位。术后1年内因并发症死亡2 例，术后2年内因脑血管意外死亡1 例。结论双极人工关节置换术治疗帕金森病Ⅳ期合并股骨颈骨折围手术期安全，术后患者可恢复至患者术前状态，有利于并发症的治疗，但患者2年内的死亡率高于早期帕金森患者。

股骨颈骨折；帕金森病；髋关节置换；关节成形术

帕金森病(parkingson′s disease，PD)患者病情进展至Hoehn-Yahr Ⅳ期时，患者具备一定的自行行走能力，但肌张力增高、运动迟缓、姿势错乱不稳及静止震颤等情况明显，较PD早期的患者更容易摔倒，同时Hoehn-Yahr Ⅳ期帕金森患者常伴较为严重的骨折疏松症，故发生股骨颈骨折的风险大大增加[1-2]。目前，国内外研究PD合并股骨颈骨折选择髋关节置换手术临床效果的病例以Hoehn-Yahr分级Ⅱ～Ⅲ期患者为主，对于Hoehn-Yahr分期为Ⅳ期的PD患者未见单独报道。本文总结我院9 例帕金森病Hoehn-YahrⅣ期合并股骨颈骨折患者，全部行双极人工股骨头关节置换术治疗的临床效果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料我院2010年3月至2015年1月共收治PD合并股骨颈骨折的患者17 例，其中9 例患者的PD Hoehn-Yahr分期为Ⅳ期[3](存在严重的活动能力障碍，但仍能够独立站和走路)，被纳入本组研究。本组男2 例，女7 例；年龄65～76 岁，平均71.1 岁。PD确诊时间4～11年，平均6.8年。8 例受伤前规律服用帕金森药物，严格神经内科系统治疗，2 例患者服药不规律。9 例患者均经X线或CT证实为单侧股骨颈骨折，其中左股骨颈骨折3 例，右股骨颈骨折6 例。Garden分型：Ⅲ型5 例，Ⅳ型4 例。所有患者术前均需扶双拐直立活动。受伤原因均系自己活动时摔倒，无重大外伤病史，无其他脏器严重外伤。基础疾病包括肺部感染(5 例)、泌尿系感染(3 例)、糖尿病(4 例)、高血压病(3 例)、冠心病(1 例)、骨质疏松症(9 例)。

1.2术前准备所有患者入院后均经查体确认患肢肌力达4级以上，请神经内科会诊后按医嘱继续给予规律内科治疗，手术前后予以抗帕金森病药物治疗。药物选用复方左旋多巴、多巴胺受体激动剂、抗胆碱能药物(安坦)、金刚烷胺、单胺氧化酶抑制剂或儿茶酚胺邻甲基转移酶抑制剂中的至少三种联合治疗[4]。术前处理基础疾病于较稳定状态，其中3 例肺部感染患者术前未完全控制。常规摄双髋正位片，评估骨质质量、股骨颈骨折情况，于电脑图像上测量股骨头颈长度及直径、颈干角。对患者及家属病史采集，9 例患者受伤前harris评分56～79分，平均(63±5.3)分。本组术前准备时间3～15 d，平均8.6 d。1周内行手术6 例，1周后手术3 例。

1.3手术及处理8 例行腰硬联合麻醉，1 例给予神经阻滞联合喉罩麻醉。手术均由同一组医师实施。先平卧位，患肢轻度外展，常规行小切口内收肌止点部分切断，覆盖伤口保护，转健侧卧位，消毒铺巾，采用后外侧入路手术，本组患者均选择生物性双极股骨头假体置换。假体安装后，修复关节囊、外旋肌，安置引流。术后吸氧至少3 d，雾化吸入2次/d。术后第1天开始选择低分子肝素钙抗凝，时间7～10 d。抗生素使用24～48 h后停用，术前存在感染者使用时间延长至3 d，其中3 例肺部感染术前未完全控制患者，抗生素时间延长至5 d。术后24～48 h拔出引流。术后继续给予术前剂量的抗帕金森病药物治疗。术后第1天即开始由鼓励患者行股四头肌功能锻炼，下肢肌力恢复至术前状态后可起床坐立或专人保护下扶双拐下地行走。

1.4术后随访术后1、2、3、6、9、12个月复查，以后每3～6个月复查一次。观察指标有：a)围手术期安全性及并发症情况：术后死亡病例，术后髋关节脱位、下肢深静脉血栓、伤口感染、肺部及泌尿系感染、褥疮等。b)复查骨盆X线平片必要时选择CT检查，观察有无假体周围的透亮线、脱位、假体松动等。患者第1个月门诊随访时选择Harris评分系统评估术后患髋关节功能。每次复查均按照按Hoehn-Yahr分级评估帕金森病病情进展情况。

1.5统计学分析使用SPSS 18.0进行统计分析。手术前后Harris评分采用配对t检验对比分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　　果

9 例患者无术中及术后死亡。手术时间35～65 min，平均50 min。术中出血量130～250 mL，平均188 mL。术后引流量50～280 mL，平均约200 mL。全部随访时间14～72个月，平均28.9个月。术后伤口均一期愈合，术后起床站立活动时间5～15 d，平均7.8 d。3 例术前肺部感染未控制者术后5～7 d获得良好控制，泌尿系感染术后1个月随访时均已治愈。术后1个月harris评分53～78分，平均(60±7.2)分，与术前相比差异无统计学意义，功能评定可2 例，差7 例。1个月复查时患者及家属均表示在双拐保护下下地活动，可基本恢复至术前状态。2 例患者术后服药不规律，分别于术后14个月及20个月因肺部感染死亡；术后2年因脑血管意外死亡1 例；全部患者至随访截止无术后脱位。生存的6 例患者术后均正规服药，至少随访3年时PD Hoehn-Yahr分级无增加。影像学随访观察患者在行手术后2年左右均不同程度的出现髋关节磨损的情况，但患者自觉症状不重，可维持行走状态，无因髋关节疼痛行特殊处理者。

典型病例为一68 岁女性患者，右侧股骨颈骨折，Garden Ⅳ型，帕金森Hoehn-Yahr分期Ⅳ期，病史5年，术前合并严重的肺部感染。2年前因摔伤致左侧股骨颈骨折，Garden Ⅱ型，在我院予以保守治疗，骨折畸形愈合，但1年后发生股骨头缺血性坏死，术前X线片可见股骨头坏死征象。手术前后影像学资料见图1～4。

图1　术前X线片示右侧股骨颈骨折，　左侧股骨头可见坏死征象

图2　术前肺部CT示肺部感染

3　讨　　论

PD患者骨质疏松发生率高于同年龄段、同性别人群，随着病情进展至Hoehn-Yahr Ⅳ期时，患者的跌倒防护和避险能力大大减少，导致股骨颈骨折发病率明显升高。该类患者常基础疾病较多，保守治疗卧床并发症多[5-6]，降低了患者生活质量，文献报道1年内死亡率大大高于非PD股骨颈骨折患者。故充分评估后，服用药物治疗PD的同时行关节置换手术成为治疗该类患者的重要治疗方法[7-9]。目前文献报道的临床效果整体较好，术后并发症在可接受范围[10-12]，但多是以Hoehn-Yahr分级Ⅱ～Ⅳ期的患者为主，且优良率普遍较高。因该病持续进展，跌倒及发生脆性骨折的风险增高等因素，对Hoehn-Yahr Ⅳ期患者行单独讨论对该病的治疗更具重要意义。

图3　双极人工股骨头置换术后X线片示假体位置佳

图4　术后康复锻炼，1周后再次CT示肺部感染治愈

目前，国内外学者对于PD合并股骨颈骨折的患者有必要积极行关节置换术观点是一致的，但主要存在两点争议：a)手术入路与髋关节置换术后的脱位的发生问题。徐卫东[9]和周义钦等[12]通过临床对比研究和论证认为后入路可导致较高的置换术后髋关节脱位，并将此归于后路对后方关节囊及外旋肌肉群破坏过多，推荐使用前入路或外侧入路。但Weber[13]等研究认为手术入路并对置换术后髋关节脱位发生率影响不大，Coughlin等[14]更是认为后方入路能减少脱位的发生率。作者认为由手术入路导致的关节脱位发生率不同是综合因素的结果，PD髋周肌肉受累及情况、使用假体类型、手术者技能及经验、术后功能锻炼及指导均会导致脱位发生率差异的产生。本组患者术后均未发生髋关节脱位情况，分析原因为9 例患者均为Hoehn-Yahr分级Ⅳ期，术前均存在不同程度内收肌紧张，置换手术前均选择行内收肌松解，在一定程度上去除了肌肉力量不均衡情况；该组患者术前髋关节Harris功能分级均较低，髋关节活动度本身较差，术后活动以基本直立活动为主，活动量小，降低了发生脱位风险；术后教育患者终生扶拐行走，降低跌倒的风险。b)半髋及全髋关节置换问题。国外文献[7-8，14]认为PD Hoehn-Yahr分级Ⅱ～Ⅳ期患者均可行半髋关节或双极股骨头置换，可满足该类患者活动度不大的需求。但国内报道[12，15]对Ⅱ～Ⅲ期患者建议行全髋关节置换，避免后期髋臼磨损需行翻修手术，Ⅳ期患者根据情况选择半髋或全髋置换的均有报道。本组患者术前即存在严重的活动能力障碍，未考虑髋臼情况及生存寿命等因素，全部选择人工双极股骨头置换术，其治疗目的是术后患者可尽快恢复至术前关节活动状态，应该符合该类患者的手术目的。影像学随访结果发现双极股骨置换术后2年，患者均不同程度存在髋臼磨损，但患者均无明确的临床症状，考虑与患者活动度较小及该期患者神经损伤重疼痛耐受较高有关。

本组对Hoehn-Yahr分级Ⅳ期的患者进行了临床随访总结，结果显示：对于Hoehn-Yahr分级为Ⅳ期的PD患者经充分评估疾病病情，神经内科会诊协助诊疗PD后行手术是安全的，无术中及术后死亡；手术后患者可扶双拐下地行走，有助于肺部感染、泌尿系感染及其他基础疾病的控制，术后可基本达到术前生活状态，有助于提高患者生存质量；因术前活动状态本身较差，故Harris评分在此期患者的髋关节功能评定方面意义不大；因疾病进展，尤其是术前及术后未能规律服药的2 例患者，分别与术后14个月和20个月年发生死亡，术后2年1 例患者因脑血管意外死亡，2年内患者的死亡率高达33%，高于国内外其他研究报道，推测主要原因与Hoehn-Yahr分级高有关。根据以上结果我们提出了采用人工双极股骨头置换手术治疗Hoehn-Yahr Ⅳ期PD患者的早中期临床疗效：充分评估严格行PD药物治疗，围手术期是安全的；采用后外侧入路手术并未增加脱位风险，而术中常规行内收肌松解、术后严格扶拐行走的方式有助于防止术后关节脱位的发生；术后规律服抗PD药物及病情进展是影响患者寿命的重要因素；术后患者髋关节功能总体较差，术后2年内死亡率高于轻中度PD患者，但可早期恢复患者至术前状态，有助于预防和治疗并发症，提高生活质量，是临床治疗该期患者的理想治疗方案。患者病例数量少、缺少对照组、随访时间短是本研究的局限性，故还需更多临床病例及长时间的临床观察、论证以上疗效。

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1008-5572(2016)10-0931-04

四川省教育厅资助项目(CYZ12-008)；*本文通讯作者：严小虎

R687.4+2

B

2016-06-29

杨红胜(1985- )，男，主治医师，成都医学院第一附属医院脊柱外科，610500。