桥接组合式内固定系统微创治疗肱骨干粉碎性骨折

叶军，白龙，于志勇

(深圳市福永人民医院外一科，深圳　518103)



桥接组合式内固定系统微创治疗肱骨干粉碎性骨折

叶军，白龙，于志勇

(深圳市福永人民医院外一科，深圳518103)

目的探讨桥接组合式内固定系统微创治疗肱骨干粉碎性骨折的临床疗效。方法我科自2014年2月至2016年2月采用桥接组合式内固定系统微创治疗肱骨干粉碎性骨折患者30 例，其中男19 例，女11 例；年龄19～68 岁，平均39.3 岁。闭合性骨折27 例，开放性骨折3 例，2 例合并桡神经损伤。所有患者于伤后0～8 d行桥接组合式内固定系统微创固定肱骨干粉碎性骨折，记录手术时间及术中出血量，术后定期行X线检查评价骨折复位情况并根据长管状骨折复位评价标准给予评定，记录骨折愈合时间，术后6个月测量肩、肘关节活动度。结果患者手术时间为25～68 min，平均35.5 min；术中出血量为88～169 mL，平均123.6 mL。患者术后获5～22个月(平均9.37个月)随访。所有患者术中均未新发重要血管、神经损伤；1 例开放性骨折患者术后3 d出现发热、伤口红肿、渗液，其余患者术后切口均愈合良好。患者术后骨折复位情况评定如下：优20 例，良8 例，可2 例；骨折愈合时间为9～22周，平均12.5周。所有患者均未发生骨折不愈合、延期愈合、内固定物松脱、断裂等并发症。所有患者术后6个月肩、肘关节活动良好，未发生关节僵硬、功能严重受限等并发症。2 例桡神经损伤患者术后6个月神经功能恢复。结论微桥接组合式内固定系统微创治疗肱骨干粉碎性骨折具有创伤小、操作简单、固定可靠、术后恢复快、骨折并发症少等优点，具有临床推广应用价值。

微创；桥接固定；肱骨干；粉碎性骨折

肱骨干骨折是创伤骨科常见疾患，尽管肱骨干骨折所需功能复位要求不高，但对于不稳定型肱骨干粉碎性骨折患者，由于保守治疗骨折复位困难、易出现再次移位、长时间外固定形成关节僵硬、患者无法忍受外固定所致的痛苦等原因，常常需要内固定手术治疗。本课题组采用组合式桥接内固定系统微创治疗肱骨干粉碎性骨折，取得了良好的治疗效果，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料将我科自2014年2月至2016年2月收治并需要手术治疗的肱骨干粉碎性骨折患者30 例纳入本课题组作为研究对象，其中男19 例，女11 例；年龄19～68 岁，平均39.3 岁。致伤原因包括：交通伤18 例，摔伤9 例，重物砸伤3 例。所有患者均为外伤性新鲜骨折，除部分老年患者合并骨质疏松外，无其他病理性因素；其中闭合性骨折27 例，Ⅰ°开放性骨折3 例；2 例合并桡神经损伤，1 例合并臂丛神经损伤，1 例合并肱动脉损伤，2 例合并尺桡骨骨折，3 例合并胫腓骨骨折，2 例合并骨盆骨折，2 例合并肋骨骨折。所有患者均急诊完善术前检查，排除手术禁忌证后，分别于伤后0～8 d行手术治疗，平均5.07 d。所有患者术前均行X线拍片及CT扫描三维重建检查。

组合式桥接内固定系统，主要包括：桥接棒、连接块和固定螺钉组成。连接块既可以固定单棒，也可以固定双棒，本课题组采用单棒固定；固定螺钉有锁定螺钉和普通拉力螺钉，本课题组全部采用锁定螺钉。

1.2研究方法

1.2.1手术方法20 例患者采用臂丛神经阻滞麻醉，10 例患者采用气管插管下全身麻醉。参考熊鹰等[1]所述方法，患者取仰卧位，肩关节外展45°并置于托手架上。除2 例开放性骨折首先彻底清创外，其余闭合性骨折直接消毒、铺巾。C型臂透视并确认骨折部分及范围，使用无菌标记笔在体表做好标记；在上臂前外侧肱骨骨折近端约3 cm处做一长约5 cm纵向切口，切开皮下组织及筋膜，沿着三角肌、肱二头肌与肱三头肌之间的肌肉间隙钝性分离至骨膜，根据骨折情况及切口部位决定是否解剖、游离桡神经。使用骨膜剥离器沿着骨膜向骨折远端分离，在骨折远端3 cm处同样做一长约5 cm纵向切口，切开皮下组织及筋膜后，沿着肌肉间隙钝性暴露骨膜。使用骨膜剥离器在两个切口间骨膜表面建立隧道，在隧道内插入合适长度的桥接组合式系统的桥接棒，C型臂透视确认桥接棒长度适中、位置良好后，在肱骨干骨折近端的3～5 cm处钻孔，攻丝、测深后拧入1 枚锁定螺钉并固定桥接棒近端。在患肢腋部向头端对抗下，沿患肢纵轴方向适当牵引，根据骨折外展、内收、前后移位、成角畸形等具体情况，采用相应部位的按压、旋转复位，必要时有限切开骨折断端辅助骨折复位，C型臂透视下实时观察骨折复位情况。骨折复位满意后，在骨折远端3～5 cm处钻孔，攻丝、测深后拧入1枚锁定螺钉固定桥接棒远端。根据骨折类型及肱骨表面异形情况，继续选择合适的置钉位置，分别在固定棒近、远端增加2 枚锁定螺钉固定(其中2 例合并桡神经损伤及1 例合并肱动脉损伤的肱骨干粉碎性骨折患者，采用切开复位固定骨折断端，同时探查、修复桡神经及肱动脉；合并身体其他部位骨折患者采用相应治疗)。C型臂再次透视确认骨折复位满意、固定牢固后，冲洗创面、认真止血并逐层缝合手术切口(不放置引流)，无菌敷料包扎、固定。

1.2.2术后处理所有闭合性肱骨干粉碎性骨折患者均于术前及术后应用头孢二代抗生素一次，开放性骨折根据具体情况应用3～7 d抗生素；定期换药，常规拆线。术后定期行X线检查明确骨折复位、固定情况及愈合时间，除合并神经、血管损伤患者术后支具固定患肢3周外，其余患者术后镇痛条件下行肩、肘、腕关节及手指功能锻炼，预防肌肉萎缩及关节僵硬；术后6个月测量肩、肘关节活动度。

1.3疗效评价记录每位患者手术时间、术中出血量；参考文献所述长管状骨折愈合评价方法[2]，并根据患者X线检查结果及骨折愈合情况进行评定。评价方法如下，优：骨折愈合，邻近关节活动正常并能对抗力量，无成角畸形、短缩小于5 mm、旋转小于5°，无感染、神经血管伤等并发症。良：骨折愈合，邻近关节活动超过正常的75%，对抗力量稍受限，成角畸形小于5°、短缩5～10 mm、旋转5°～10°，无感染、可伴轻度神经血管伤等并发症。中：骨折延迟愈合，邻近关节活动超过正常的50%，对抗力量明显受限，成角畸形10°～20°、短缩10～20 mm、旋转10°～20°，无感染、可伴中度神经血管伤等并发症。差：骨不连，不能对抗力量，疼痛明显，成角畸形大于20°、短缩大于20 mm、旋转大于20°，可并发感染、伴重度神经血管伤等并发症。记录骨折愈合时间，术后6个月测量肩、肘关节活动度，根据Neer评分系统评定肩关节功能[3]。

2　结　　果

所有患者手术均顺利完成，手术时间为25～68 min，平均35.5 min；术中出血量为88～169 mL，平均123.6 mL。患者术后获5～22个月(平均9.37个月)随访。除患者原有血管、神经损伤外，所有患者术中均未新发重要血管、神经损伤；1 例开放性骨折患者术后3 d出现发热，伤口红肿、渗液，经敞开伤口、彻底清创、加强换药及联合应用敏感抗生素后切口愈合，其余患者术后切口均Ⅰ期愈合良好，无感染、渗液等。根据术后X线检查结果及骨折愈合情况评定骨折复位效果结果：优20 例，良8 例，可2 例，优良率93.33%。除2 例合并桡神经损伤患者外，其余患者未发生肌肉萎缩及关节僵硬。术后6个月肩关节主动活动度：前屈130°～160°，平均148.7°；外展130°～175°，平均153.6°；后伸50°～60°，平均55.6°。根据Neer评分系统评定所有患者肩关节功能均为优。术后6个月肘关节活动度：伸0°～5°，平均1.3°；屈90°～135°，平均123.6°。骨折愈合时间为9～22周，平均12.5周；未发生骨折不愈合、延期愈合、内固定物松脱、断裂等并发症。2 例桡神经损伤患者神经修复术后6个月功能基本恢复；1 例合并肱动脉损伤患者，血管吻合术后患肢血运良好。

典型病例为一27 岁男性患者，车祸伤，术前X线检查示左肱骨中下段粉碎性骨折，错位明显。手术前后影像学资料见图1～2。

图1　术前X线片示左肱骨中下段粉碎性骨折，错位明显

图2　术后X线片示左肱骨中下段粉碎性骨折复位良好，桥接系统可以可靠、稳定的固定骨折

3　讨　　论

肱骨干骨折是创伤骨科常见疾患，各种年龄段患者均可发生，致伤因素既可以是直接暴力，也可以是间接暴力。肱骨干骨折功能复位要求不高，对于轻度旋转、短缩移位及成角畸形均可接受；既往常常采用保守治疗，闭合复位并使用石膏、夹板、支具等外固定治疗，绝大部分患者可以获得良好的治疗效果，但是也经常出现骨折再次错位、骨折不愈合、畸形愈合、皮肤压疮、关节僵硬、神经损伤等并发症，特别是保守治疗长时间外固定制动所致的痛苦严重，许多患者难以忍受。对于肱骨干粉碎性骨折，保守治疗复位难度大，固定效果差，骨折并发症发生率较高，特别是合并神经、血管伤的患者，手术内固定治疗已成为广大骨科学者的共识。最初医生常常采用切开复位钢板螺钉内固定的治疗方法，手术破坏了断端的血运，常常出现骨不连、钢板螺钉断裂等并发症，伴随治疗理念的改变，保护断端血运已成为骨折治疗的重要组成部分。当前最常采用的治疗方法有三种：一是切开或闭合复位骨折并使用锁定钢板桥接内固定，虽然大部分患者可以获得良好的治疗效果，但是锁定钢板置钉方向单一，无法调整置钉方向，在肱骨异形的表面置钉有较高的技术要求；二是切开或闭合复位骨折并使用髓内钉内固定，虽然治疗效果已得到肯定，但是置钉位置常常造成肩袖损伤，遗留肩关节疼痛，甚至功能障碍，因此也限制了髓内钉的应用；三是外固定支架外固定，钉道感染时有发生，目前常常用于污染严重的肱骨干粉碎性骨折的一期治疗[4]。综上所述，对于肱骨干粉碎性骨折的手术治疗中，在获得良好治疗效果的同时降低手术操作难度成为需要解决的问题。

我们的研究结果显示，桥接组合式内固定系统微创治疗肱骨干粉碎性骨折可以获得良好的治疗效果，同时降低手术操作难度，其优点总结如下：a)闭合复位骨折并使用骨膜外桥接固定，有效保护了骨折断端的血运，大大降低了手术创伤，促进了骨折的愈合。b)桥接组合式固定系统降低了锁定钢板的单一方向置钉要求，可以多方向多维度置钉，对于肱骨异形表明可以顺利置钉并有效避开肌肉附着点；有效缩短手术时间，降低手术难度，减少术中出血量。c)桥接组合置钉模块，可以灵活调整在桥接棒上的固定位置，对于多段骨折也可以有效固定中间的骨折块。d)锁定螺钉的坚强固定，可以允许患者术后早期功能锻炼，避免关节僵硬；e)固定杆的微动可以避免应力集中所致的内固定物断裂，同时刺激骨折断端骨痂生长。f)避免了髓内钉植入有可能造成肩袖损伤的并发症。

国内相关研究[5-6]也表明，桥接组合式内固定系统对骨折断端血运破坏小，干扰轻，可以获得良好的治疗效果，与我们的研究结果相似，是一种可靠的治疗方法。我们认为只要掌握好适应证及操作方法，桥接组合式内固定系统微创治疗肱骨干粉碎性骨折具有临床推广应用价值。

[1]熊鹰，陆继鹏，王大兴，等.桥接组合式内固定系统治疗肱骨及胫骨骨折的临床应用研究[J].中国矫形外科杂志，2010，18(14)：1209-1211.

[2]章莹，吴文，王玮，等.桥接钢板治疗长管状骨的高能量损伤[J].临床骨科杂志，2007，10(2)：123-125.

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疗肱骨干中下段骨折不愈合的疗效观察[J].中国骨与关节损伤杂志，2014，29(9)：943-944.

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1008-5572(2016)10-0921-04

国家卫计委科研基金(W2015QJ096)

R683.41

B

2016-07-21

叶军(1978- )，男，副主任医师，深圳市福永人民医院外一科，518103。