改良腓肠肌内侧头肌瓣或肌皮瓣带蒂移植修复膝关节周围软组织缺损

常敬忠，张功林，朱雄，吴国兰，杨荣华，谭庆强，高志东，安勇

(1.甘肃靖远煤业集团公司总医院骨科，甘肃 平川　730913；2.兰州军区总医院全军骨科研究所，甘肃 兰州　730050)



改良腓肠肌内侧头肌瓣或肌皮瓣带蒂移植修复膝关节周围软组织缺损

常敬忠1，张功林2，朱雄1，吴国兰1，杨荣华1，谭庆强1，高志东1，安勇1

(1.甘肃靖远煤业集团公司总医院骨科，甘肃 平川730913；2.兰州军区总医院全军骨科研究所，甘肃 兰州730050)

目的总结改良腓肠肌内侧头肌瓣或肌皮瓣移植修复膝关节周围软组织缺损的临床应用效果。方法自2002年1月至2014年1月，应用改良腓肠肌内侧头肌瓣或肌皮瓣带蒂移植修复膝关节周围软组织缺损38 例，男26 例，女12 例；年龄22～68 岁，平均34 岁。软组织缺损面积2 cm×5 cm～12 cm×15 cm。损伤后至手术时间3 h～4周，平均18 d。肌瓣表面行一期中厚网状游离植皮。结果1 例受区发生小的皮缘裂开，术后2周自然愈合；2 例发生小块植皮坏死，再次行中厚植皮修复愈合。肌瓣或肌皮瓣全部成活，所有患者术后随访1.5～4.5年，平均2.5年。受区外形较好，取得了满意的治疗效果。结论腓肠肌内侧头肌瓣或肌皮瓣移植很适宜修复膝关节周围软组织缺损，具有血管解剖恒定，血供丰富和操作简单等优点。

软组织损伤；外科皮瓣；膝

局部皮瓣或肌皮瓣转移治疗膝关节周围软组织缺损伴骨、肌腱、关节外露是首选的治疗方法。自从Ger和Efro报道[1]腓肠肌内侧头肌瓣或肌皮瓣修复膝关节周围软组织缺损以来，国内外的报道逐渐增多[2-5]。但多采用小腿后正中入路，在腓肠肌两个头之间分离来切取内侧头肌瓣或肌皮瓣[4-7]。我们在应用该项技术的基础上，自2002年1月至2014年1月，改良为经内侧入路切取内侧头肌瓣或肌皮瓣取得满意效果，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本组38 例，男26 例，女12 例；年龄22～68 岁，平均34 岁。均为外伤性胫骨上端、膝部或膝关节周围软组织缺损，伴有骨或肌腱外露的创面。其中14 例伴有同侧胫腓骨骨折，6 例伴有髌骨骨折。损伤原因：交通事故伤17 例，高处坠落伤8 例，机械性损伤2 例，重物砸伤11 例。缺损部位：小腿上1/3 23 例，小腿中1/3 5 例，膝部6 例，股骨下端4 例。左侧25 例，右侧13 例。损伤后至手术时间为3 h～4周，平均18 d。手术时机：28 例为急性创伤所致，16 例急诊手术修复，12 例因局部污染较重，于清创术后应用负压封闭引流(vacuum sealing drainage，VSD)7 d，待创面干净后择期手术；另10 例陈旧性创面也行择期手术修复。软组织缺损面积：2 cm×5 cm～12 cm×15 cm。均取同侧稍大于创面的腓肠肌内侧头肌瓣与肌皮瓣修复。腓肠肌内侧头肌腹纵向劈开修1个创面者3 例，修2个创面者1 例。其中，肌瓣16 例，肌皮瓣22 例。

1.2手术方法选用腰麻或硬膜外麻醉，取平卧位，健侧臀与肩下垫软枕，使躯体向患侧倾斜，同时膝与髋关节稍屈曲并外旋。也可先取俯卧位切取肌皮瓣，然后再改为侧位或平卧位修复受区创面[8-10]。在充气止血带下手术，先行受区创面清创术，比受区创面稍大设计肌皮瓣。在胫骨内侧缘后方2 cm处行纵行切口，如伤口靠近小腿内侧，可从伤口内侧缘向后分离腓肠肌内侧头。提起皮瓣内侧缘，用手指在腓肠肌内侧头肌腹下，横行分离至肌皮瓣外界后，再切开肌皮瓣外、下界，注意保护小隐静脉与腓肠神经，将肌皮瓣逆行分离至蒂部。放松止血带，观察肌皮瓣血运良好后将其转移至受区修复创面。供区缝合有困难时，应先行创面缩小缝合，再行游离植皮修复。切取肌瓣的切口稍偏向后外侧，将其上组织向后外侧牵开后，分离与比目鱼肌之间的间隙。在保护好血管蒂的前提下，比受区创面稍大，先切开肌瓣后外侧，再切开肌瓣远侧。从远向近侧分离至蒂部。肌瓣修复受区创面后，其表面需行中厚网状植皮。

2　结　　果

本组肌瓣与肌皮瓣移植术后过程顺利，没有发生血管危象。1 例受区发生小的皮缘裂开，术后2周自然愈合；2 例发生小块植皮坏死，再次行中厚植皮修复愈合。肌瓣或肌皮瓣全部成活，随访1.5～4.5年，平均2.5年。术后供区植皮成活情况良好，未见明显的供区功能障碍。胫腓骨骨折均在术后16～18周愈合。肌瓣或肌皮瓣修复后的质地、厚薄及颜色均较好，但受区和供区应用肌瓣的外形优于肌皮瓣者，供区外形未行植皮者优于植皮者。应用肌皮瓣者，3个月内局部外形较臃肿，其后臃肿逐渐改善，肢体功能恢复较好，取得了较满意的治疗效果(见图1～3)。

图1　胫骨上端粉碎性骨折伴大面积软组织缺损术前外观

图2　术前设计腓肠肌内侧头肌皮瓣

图3　术后4周肌皮瓣全部成活

3　讨　　论

3.1临床应用解剖学基础腓肠肌位于小腿后面浅层，以内、外侧头起于股骨内、外髁后方，两头肌腹在小隐静脉与腓肠神经的沟底融合在一起，下行至小腿中部与比目鱼肌腱合成跟腱。腓肠肌内、外侧头的血供分别由腓肠肌内、外动脉供给，位于膝关节水平，分别起于腘动脉内、外侧，各自有单根腓肠动脉供血是基本的血管类型[11]。Agarwarl等[12]的研究表明，有的创面需要修复的肌肉量不大，可将肌腹纵向劈开一半转移，可降低受区修复后局部臃肿的程度。解剖学研究表明，腓肠动脉走行特点是顺肌腹纤维方向纵行向远侧走行，腓肠血管在肌肉内分布的特点，能将一块腓肠肌内侧头肌腹劈成两块，修复单独的两个创面。向上劈开腓肠肌内侧头可至距腘动脉2.3 cm处，外侧头可向上劈至3.21 cm是安全的，不会引起对肌肉血供的影响，而且这种血管类型在腓肠肌内侧头相对恒定(100%出现分岔)。但在腓肠肌外侧头，这种血管类型不恒定(分岔率为87%)，因此要劈开外侧头之前，应先行彩色多普勒检查，否则勿行纵向劈开手术操作。发生血管变异的情况为：形成一支腓肠总动脉，发出腓肠内、外侧动脉，分别供应内、外侧头血供(占1.4%)。腓肠肌内侧头由发自腘动脉的两条腓肠动脉供血(占2.8%)，但一支起自腘动脉，另一支起自腓肠总动脉(占1.4%)。尽管有少数血管变异，但没有腓肠动脉缺如[12-13]。腓肠肌内侧头均存在腓肠内侧动脉与纵行分岔，具有血管解剖恒定，血供丰富的优点，这是行该项手术的临床应用解剖学基础。

3.2该项技术的优点a)腓肠肌内侧头肌瓣或肌皮瓣移植很适宜修复膝关节周围软组织缺损。胫骨上端单个创面需要修复的肌肉量不大，适宜将腓肠肌内侧头肌腹纵向劈开一半，用内侧半带蒂转移修复时，改良内侧入路是最佳选择，使手术简单化，减少了对供区的，缩短了手术时间，有利于患者术后康复。b)胫骨上端相邻两个创面，需将内侧头肌腹纵行向上劈开，形成两块肌腹，从内侧向前转移修复单独的两个创面。用改良内侧入路较后正中入路操作方便，创伤也轻。c)对卧床时间较长的患者，因小腿后正中受压机会多，腓肠肌与比目鱼肌之间的间隙因受压黏连较明显，不利于术中分离。而侧面受压机会相对少，因受压黏连较轻，有利于术中分离。因而，改良的术式分离腓肠肌与比目鱼肌之间的间隙较后正中入路较容易。我们在操作中体会，后正中入路是垂直分离肌间隙，而内侧入路先是横向分离，其次逆行向蒂部分离，横向较垂直容易分离肌间隙。d)用改良内侧入路时，将腓肠肌内侧头用手横行稍向外推，很容易显露腓肠肌内侧头与比目鱼肌之间的间隙。e)后正中入路主张从腘窝部向下分离腓肠肌内、外侧头，太靠近腘窝部大血管，而用改良内侧入路操作远离腘窝，操作较为安全。

3.3操作注意事项a)要重视受区创面的清创[14-16]，清除创面坏死组织，反复用1‰新洁尔灭或稀碘伏冲洗创面，留标本送培养，术后指导抗生素的应用。b)牵开腓肠肌内侧头，可看见从上向下走行的跖肌腱，这是腓肠肌内侧头与比目鱼肌的分界标志，腓肠肌内侧头就在该肌腱之上。c)在胫骨内侧缘后方2 cm处行纵行切口，如伤口靠近小腿内侧，可从伤口内侧缘向后分离腓肠肌内侧头。d)对女性或体质较胖者，可选用肌瓣修复创面，然后在肌瓣表面再行游离植皮，以降低局部臃肿，改善受区外形。e)需要将腓肠肌内侧头肌腹纵向劈开一半，用内侧半转移修复创面时，注意向上劈开腓肠肌内侧头距腘动脉的距离。我们体会：肌瓣旋转无张力就行，向上勿超过3 cm为宜，也不要刻意探查腓肠肌内侧动脉的分岔部位，以免造成血管蒂部损伤。f)若向前推移的范围较大，根据需要可切断基部皮肤和腓肠肌内侧头股骨附着部，可增加肌皮瓣前移的距离。g)大隐静脉和隐神经在小腿内侧皮下组织中，行改良内侧入路时，应注意保护。我们的做法是：行皮肤切口时，先行浅切，显露和保护好大隐静脉后，再加深切口。

3.4该项技术的缺点不适用于腓肠肌外侧头肌瓣或肌皮瓣的切取。

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1008-5572(2016)10-0942-03

R622+.1

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2015-12-03

常敬忠(1978- )，男，主治医师，甘肃靖远煤业集团公司总医院骨科，730913。