红细胞分布宽度对经皮冠状动脉介入治疗的急性冠脉综合征患者远期预后价值

李　敬， 华　琦

(1中国中医科学院广安门医院南区急诊科，北京　102600； 2首都医科大学宣武医院心脏中心； *通讯作者，E-mail: huaqi5371@medmail.com.cn)



红细胞分布宽度对经皮冠状动脉介入治疗的急性冠脉综合征患者远期预后价值

李敬1， 华琦2*

(1中国中医科学院广安门医院南区急诊科，北京102600；2首都医科大学宣武医院心脏中心；*通讯作者，E-mail: huaqi5371@medmail.com.cn)

目的探讨红细胞分布宽度(RDW)对经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的急性冠脉综合征(ACS)患者远期预后的价值。 方法选择2010-03～2011-05于首都医科大学宣武医院心脏科住院且行PCI治疗的ACS患者共438例，根据RDW值的中位数分为低RDW组(RDW<13.0%)和高RDW组(RDW≥13.0%)。对两组患者临床资料以及远期预后进行比较。 结果与低RDW组比较，高RDW组患者年龄更大，脉压增大，患高血压病史居多，白细胞总数及超敏C反应蛋白明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)。高RDW组患者发生主要不良心血管事件(MACE)较低RDW组高(P<0.05)。全因死亡的Kaplan-Meier曲线显示，高RDW组生存曲线的下降速度明显比低RDW组快(P<0.05)。多因素Cox比例风险回归分析显示RDW、年龄、高血压史、血小板平均容积是经PCI术的ACS患者远期发生MACE的独立危险因素。结论RDW对行PCI术的ACS患者远期预后有预测价值，高RDW值患者远期全因死亡风险明显高于低RDW值患者。在校正了年龄、高血压史、血小板平均容积后，RDW仍然是经PCI术的ACS患者远期发生MACE的独立危险因素。

红细胞分布宽度；急性冠脉综合征；远期预后；全因死亡

急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)是心血管系统疾病的首位死亡原因，随着经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)的开展，及时开通梗死相关血管，灌注缺血心肌，从而降低了心血管事件再发率。因此需要临床医生对ACS快速诊断、及时作出危险分层及判断预后，采取恰当有效的治疗策略，使患者得到最大利益。红细胞分布宽度(red blood cell distribution width，RDW)是血液循环中红细胞形态可变性和大小变异性的一项参数，检查方便、费用低，多被用于贫血的鉴别诊断。目前有越来越多的国内外研究[1-3]表明,RDW可能是冠心病的发生及预后的独立的危险因素或预测因子。

本研究通过对438例经PCI治疗的ACS患者进行平均60个月的随访，探讨RDW与患者远期死亡率以及MACE事件的相关性，为RDW在心血管相关疾病的应用做一些探索。

1　材料及方法

1.1研究对象

收集2010-03～2011-05于首都医科大学宣武医院心脏科住院且行PCI治疗的ACS患者共438例，男性306例，女性132例，年龄31-83岁，平均年龄(63.53±10.61)岁。ACS诊断均符合2014年美国心脏病协会/美国心脏病学会制订的ACS标准[4]。根据患者术前RDW值的中位数(13.0%)将患者分为两组：低RDW组(n=253)：RDW<13.0%；高RDW组(n=185)：RDW≥13.0%。

患者入院后均行PCI手术，由宣武医院心脏科专业医师按标准操作，患者采用经右股动脉径路或经右侧桡动脉径路行诊断性冠状动脉造影，每个病变均由相互垂直的2个以上投照体位来确定，狭窄程度按冠状动脉内径狭窄来表示，狭窄程度≥50%诊断为冠心病。PCI策略、支架技术、支架选择都由术者决定。通过电话方式对入选患者随访至2016年1月，随访中位数60个月，有效随访356例(81.3%)，失访82例(18.7%)。主要终点事件包括全因死亡、非致命性心肌梗死，再次PCI，冠状动脉搭桥术(CABG)。

排除标准：①既往心肌梗死病史或既往曾行PCI或冠状动脉搭桥术；②未控制的甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退；③严重心功能不全(慢性心力衰竭，LVEF≤35%)，严重的肝、肾功能不全；④血液病、各系统肿瘤、长期服用免疫抑制剂；⑤4个月内有输血史、3个月内行外科手术； ⑥服用激素、急性或慢性感染性疾病。

1.2标本采集

所有入选患者均在入院时进行详细的病史采集。并采集禁食12 h后静脉血，由我院检验科按标准方法检测血常规且质控合格。化验指标包括：红细胞分布宽度(RDW)、白细胞计数(WBC)、红细胞计数(RBC)、血红蛋白(HGB)、血小板计数(PLT)、血小板平均容积(MPV)、血小板分布宽度(PDW)、超敏C反应蛋白(hsCRP)。

1.3统计学方法

2　结果

2.1两组患者临床基线资料比较

两组患者心率、合并糖尿病史、吸烟史、介入治疗的血管数、植入支架数、RBC、HGB、PLT、MPV、PDW比较，差异无统计学意义(P>0.05)。与低RDW组比较，高RDW组患者的年龄较大、脉压大、合并高血压的比例高、WBC、hsCRP均显著增高(P<0.05，见表1)。

表1两组患者的临床基线资料比较

Table 1Comparison of clinical data between two groups

项目低RDW组(n=253)高RDW组(n=185)χ2/tP年龄(岁)62.50±10.7664.92±10.252.3740.018心率(次/min)71.87±12.0773.82±14.371.5420.124脉压(mmHg)55.87±15.4159.19±17.022.1360.033高血压[例(%)]159(62.8)135(73.0)4.9660.031糖尿病[例(%)]83(32.8)68(36.8)0.7380.416吸烟史[例%)]147(58.1)93(50.3)2.6470.120PCI情况 治疗血管数1.16±0.381.24±0.451.8530.065 植入支架数1.34±0.691.45±0.701.6370.102WBC(×109/L)7.84±2.848.94±6.232.2550.025RBC(×1012/L)4.56±0.504.65±2.880.4950.621HGB(g/L)137.11±16.93136.27±16.580.5150.607PLT(×109/L)219.41±62.13218.04±65.030.2220.824MPV(fl)10.46±1.2210.69±1.271.9250.055PDW(%)14.35±1.8910.65±1.311.1760.240hsCRP(mg/L)5.46±13.317.96±11.542.0500.041

2.2两组患者随访期间临床事件的比较

低RDW组中有效随访213例，失访40例，高RDW组中有效随访143例，失访42例。对两组患者临床事件的比较发现，与低RDW组相比，高RDW组发生全因死亡率(9.7%vs2.3%，P=0.002)、非致命性心肌梗死发生率(8.4%vs1.9%，P=0.004)、MACE(27.9%vs9.8%，P=0.001)均明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)。两组间再次PCI和CABG发生率差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。

表2两组患者随访期间临床事件比较 例(%)

Table 2Comparison of clinical event between two groups cases(%)

组别n全因死亡非致死性心肌梗死再次PCICABGMACE低RDW组2135(2.3)4(1.9)10(4.7)2(0.9)21(9.8)高RDW组14314(9.7)12(8.4)12(8.4)2(1.4)40(27.9) χ28.0508.4572.0170.16319.769 P0.0050.0070.1560.6870.001

2.3两组间生存曲线的比较

以全因死亡为终点事件，采用Kaplan-Meier法分析两组间生存曲线，结果显示高RDW组生存曲线的下降速度明显比低RDW组快，即高RDW组患者生存时间显著低于低RDW组，两组间的生存率差异有统计学意义(Log-rank：F=10.697，P=0.001,见图1)，说明了当RDW≥13.0%时，患者将承担更高的死亡风险。

2.4危险因素分析

将入选患者的年龄、脉压、高血压病史、WBC、hsCRP、MPV、RDW纳入多因素Cox比例风险回归分析,发现年龄(HR=1.042，95% CI 1.015-1.070，P=0.002)、高血压史(HR=2.240，95%CI 1.086-4.619，P=0.029)、RDW(HR=1.378，95%CI 1.080-1.758，P=0.010)是患者远期MACE的预测因素(见表3)。说明了RDW在校正了年龄和高血压史后，仍然是行PCI术的ACS患者远期发生MACE的独立预测因子。

图1　两组间生存曲线的比较Figure 1　Comparison of survival functions between two groups

表3ACS患者MACE的Cox分析

Table 3Cox proportional hazards regression model of major adverse cardiac event for ACS patients

项目BSEWaldHR95.0%CIforExp(B)P年龄0.0410.0139.2801.0421.015-1.0700.002高血压史0.8060.3694.7712.2401.086-4.6190.029脉压0.0130.0083.1501.0140.999-1.0290.076WBC0.0350.0193.3031.0350.997-1.0750.069hsCRP0.0140.0102.0981.0140.995-1.0340.147MPV0.3380.1356.2331.4021.075-1.8290.013RDW0.3200.1246.6331.3781.080-1.7580.010

3　讨论

RDW升高提示红细胞体积的离散程度大，反映机体造血功能障碍或是红细胞破坏增加，传统上多被用于贫血的鉴别诊断。最近的研究结果表明[1-3],RDW有可能成为冠状动脉病变严重程度和发生不良心血管事件的预测指标。Borne等[1]回顾性地分析了的26 820名无心肌梗死和中风的患者，随访14年，在对危险因素进行校正后发现高RDW与致死性的冠状动脉事件显著相关，而与非致死性冠状动脉事件无关。另外，Osadnik等[2]连续测量了2 550名经PCI治疗的稳定性冠心病患者的RDW，并随访2.5年，发现RDW也与死亡率显著相关。Ephrem[3]分析了503例不稳定性心绞痛或非ST抬高型心肌梗死患者, 平均随访3.8年，发现RDW值高(>16.3%)的患者再住院风险较RDW正常患者升高，在多变量分析中显示高RDW是再住院的预测因子。

本研究中我们观察到高RDW水平的患者年龄较大，脉压大，合并高血压的比例高，这与以往的研究相符。Hoffmann等[5]及赵琳茹等[6]研究指出，RDW与年龄呈相关性，年龄越大，RDW越高，这可能与老年人微循环差，铁的吸收及利用下降，RBC破坏增多、变异性增大，导致RDW值升高。Tanindi等[7]研究发现，相对于未患有高血压病的健康人，高血压病和高血压病前期患者RDW值更高，其结果独立于年龄、炎症状态及贫血，更高的RDW水平与更高的收缩压强相关。同时Tosu等[8]的研究也得出了相同的结果，高血压患者RDW水平比未患高血压人群更高，高RDW组其收缩压明显升高，舒张压升高则不显著。本研究还发现，WBC、hsCRP作为炎症反应的标志物，在高RDW组中明显升高，这与文献[9,10]报道相似，这提示RDW升高可能系病理生理过程中多种机制的综合反映(如炎性反应、神经内分泌系统激活等)。

本研究对经PCI治疗的ACS患者平均随访5年(60个月)，发现高RDW组患者发生全因死亡和非致死性心肌梗死的比例明显高于低RDW组，两组之间的死亡率有显著差异。在校正了年龄、高血压史、MPV因素后，RDW仍然是发生全因死亡、非致死性心肌梗死、再次PCI和CABG等不良心血管事件的独立预测因子。年龄和高血压是公认的心血管危险因素，本研究结果与此相符。MPV是血小板活化的重要指标之一，活化后可释放致密颗粒、α颗粒及血栓素A2，进一步促进血小板聚集，加重血管阻塞及心肌缺血缺氧，进而导致冠心病的发生发展[11]。Tomasz等[12]对538例接受PCI治疗的急性心肌梗死的患者随访26月，发现MPV值高的患者(≥11.7 fl)死亡率明显高于MPV值低的患者(<11.7 fl)，多因素Logistic回归分析显示MPV是经PCI治疗的急性心肌梗死患者远期预后的独立预测因子。

目前尚不清楚RDW与不良心血管事件间关系的确切机制，可能与心血管疾病患者的炎症反应、氧化应激以及神经内分泌系统激活有关。炎症反应是动脉粥样硬化的重要因素，已被证实与不良心血管事件相关[13]，而RDW水平是机体潜在的炎症反应的因子之一，通过多种途径影响红细胞的半衰期和降低膜的稳定性，从而可能引起不良心血管事件的发生。同时，有研究[14,15]也表明ACS患者神经内分泌系统激活与发生心脏恶性事件有关，机体通过应激机制或神经激素反馈调节机制激活神经内分泌系统，导致血液中血管收缩激素水平升高，其中血管紧张素Ⅱ可影响促红细胞生成素的生成，从而刺激红细胞增殖，导致幼稚红细胞释放到外周血液循环从而使红细胞大小不一，RDW水平升高。

综上所述，本研究发现RDW对经PCI治疗的ACS患者远期预后有一定预测价值，对临床具有一定的指导作用。但本研究为回顾性观察分析，未能排除残缺混杂因素的可能，未动态监测RDW变化，未能研究RDW指标改善对ACS患者经PCI治疗预后的影响。只通过电话随访，失访率较高，可能会对实验结果产生一定影响。期待今后有多中心、前瞻性及基础研究来进一步阐明RDW与经PCI治疗的ACS患者远期预后的关系及机制。

[1]Borne Y,Smith JG,Melander O,etal.Red cell distribution width in relation to incidence of coronary events and case fatality rates:a population-based cohort study[J].Heart,2014,100(14):1119-1124.

[2]Osadnik T,Strzelczyk J,Hawranek M,etal.Red cell distribution width is associated with long-term prognosis in patients with stable coronary artery disease[J].BMC Cardiovasc Disord,2013,13:113.

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[5]Hoffmann JJ,Nabbe KC,van den Broek NM.Effect of age and gender on reference intervals of red blood cell distribution width(RDW) and mean red cell volume(MCV)[J].Clin Chem Lab Med,2015,53(12):2015-2019.

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Value of red blood cell distribution width in predicting long-term outcome of patients with acute coronary syndrome undergoing percutaneous coronary intervention

LI Jing1, HUA Qi2*

(1DepartmentofEmergency,SouthernDistrictofGuang’anmenHospital,ChinaAcademyofChineseMedicalSciences,Beijing102600,China;2DepartmentofCardiology,XuanwuHospital,CapitalMedicalUniversity;*Correspondingauthor,E-mail:huaqi5371@medmail.com.cn)

ObjectiveTo investigate the prognostic value of red blood cell distribution width(RDW) for predicting long-term outcome of patients with acute coronary syndrome(ACS) undergoing percutaneous coronary intervention(PCI).MethodsFrom March 2010 to May 2011,438 patients with ACS undergoing PCI were collected from hospitalized patients in Xuanwu Hospital. These patients were divided into two groups according to the median baseline RDW:low RDW group(RDW<13.0%) and high RDW group(RDW≥13.0%). The clinical characteristics, laboratory examination, long-term outcome between the two groups were compared.ResultsPatients were more significantly older in high RDW group than in low RDW group, the incidence of hypertension history, pulse pressure, white blood count, high sensitivity C-reactive protein were higher(P<0.05). The incidence of main adverse cardiac events(MACE) in high RDW group was higher than in low RDW group(P<0.05). Kaplan-Meier survival curve analysis showed that the survival rate in high RDW group was lower than in low RDW group(P<0.05). Multivariate Cox regression analysis showed that RDW, age, hypertension, mean platelet volume were independent predictors for MACE.ConclusionRDW is a valuable factor for predicting long-term outcome in patients with ACS undergoing PCI. The patients with high RDW may have higher risk of death. After the correction of influencing factors such as age, hypertension, mean platelet volume RDW is still the risk factor causing the occurrence of MACE in ACS patients undergoing PCI.

red blood cell distribution width;acute coronary syndrome;long-term outcome;all cause death

国家高科技发展计划(863计划)资助项目(2012AA02A516)

李敬，男，1983-05生，硕士，主治医师，E-mail:heartgarden83@sina.com

2016-07-22

R541.4

A

1007-6611(2016)10-0905-05DOI：10.13753/j.issn.1007-6611.2016.10.006