努力提高我国公民身后器官捐献的成功率

周健，陈岗，何晓顺（.中山大学附属第一医院器官移植中心，广东广州 50080；.中山大学附属第一医院医务科，广东 广州 50080；）

自2010年我国政府启动公民身后器官捐献工作以来，器官捐献事业取得了历史性突破，实现了移植器官来源从司法途径向公民自愿捐献的成功转型[1]。我国一举成为全球移植第二大国和亚洲器官捐献的成功典范。然而，我国的公民身后器官捐献工作仍处于探索阶段，我国每百万人器官捐献率仅为2.1%，远低于欧美国家水平[2-5]，尚不能满足我国人民日益增长的医疗需求。如何提高我国公民身后器官捐献率，改善捐献器官的质量，提高移植术后的疗效仍是我国器官移植工作者亟待解决的问题。本文结合中山大学附属第一医院近10年来开展器官捐献工作的实践经验，就上述问题进行初步探讨。

1 引导全社会对器官捐献观念的共识

公民对器官捐献的认知和支持程度是决定一个国家器官捐献开展水平最重要的因素，是器官捐献的源头。据美国器官捐献意愿网站相关资料显示，48%的美国成人生前表达了器官捐献意愿。我国目前有两个器官捐献意愿的在线登记网站，分别是国家卫生和计划生育委员会推出的器官捐献志愿者登记网站“施予受”和中国红十字会的中国人体器官捐献管理中心网站。相关研究机构采用随机整群抽样法的研究结果显示，我国国内公民逝世后器官捐献意愿率仅为16.57%[6]，远低于欧美国家[7]。

中国是一个拥有传统价值理念的社会，代代相传一些古已有之的道德理念。这些道德观念对新时代的价值观起着支配地位。逐步推动这些传统的普世道德观发生转变，对器官捐献工作的持续健康发展具有极其重要的现实意义。

1.1 伦理观念：在中国几千年的传统观念里，奉行“身体发肤，受之父母，不敢毁伤，孝之始也”[8]。当一个人逝世后，讲究身体完整地“入土为安”，否则就是对逝者的不尊重。殊不知，器官捐献是在“死”与“生”之间搭建的一座桥梁，让逝者的离去催生出受者的新生，这是人间大爱。据不完全统计，目前中国每年约有30万患者因器官功能衰竭等待进行器官移植，而每年器官移植手术仅为1万余例，1：30的巨大差额使得众多患者在绝望中苦苦等待。对于逝者的离去，意味着和这个世界的告别，只留给亲人无限的哀思，但对那些卧于病榻上的生者而言，如果能得到捐献的器官，则意味着生命的接力。

1.2 利益观念：器官捐献作为一种公民自愿履行的善举，完全是无偿的和公益的捐赠。但抱有“捐献器官给别人对自己有什么好处？”这种想法的人不在少数，其实，公民自愿捐献器官用于挽救他人的生命，造福于社会，是人类文明进步的产物，也是全社会慈善事业的最高级、最彻底的形式。因此，对于捐献的器官，应公开、透明、公平、合理的使用，决不允许捐献的器官成为相关机构牟取私利的资源，这不仅会亵渎捐献者的人文主义精神，更会严重挫伤公民自愿捐献器官的积极性。

1.3 社会观念：部分国人重自我，轻社会，私民、小民意识根深蒂固，社会责任感差。但值得庆幸的是，全社会正在转变这种自私自利的观念，这与新闻媒体正面宣传报道密不可分，2014年4月2日，陈竺、华建敏、李金华、黄洁夫等中国高级官员在北京协和医院登记捐献器官意愿，以实际行动表达对器官捐献事业的支持，起到很好的示范效应。

2 如何提高潜在供体的捐献成功率

器官捐献成功率通常是指潜在供体最终成功实施器官捐献的比例。1999年-2010年西班牙的研究显示，器官捐献成功率为54.6%[9]。影响成功率高低的因素很多，器官捐献是一个涉及多因素、多环节的系统工程，其中任何一个环节出现差错均可导致捐献失败，成功的器官捐献是评判器官捐献获取组织（OPO）工作效率的重要指标。目前，我国完成的公民身后器官捐献案例大部分源于公民意外死亡。中山大学附属第一医院器官移植中心自开展公民身后器官捐献工作以来，至2016年5月共发现潜在捐献者332例，其中成功案例为290例，成功率为87.3%。优化以下步骤对已介入的案例最终成功完成捐献并改善捐献器官的功能大有裨益。

2.1 初期评估：对潜在的捐献案例进行初期的评估是介入器官捐献的第一步。细致、准确、全面的评估可有效提高捐献成功率，减少各种原因导致的捐献失败案例，节约人力、物力、财力。在这一阶段需要完成以下评估内容。

2.1.1 明确病因：对于导致潜在的捐献案例脑死亡的病因必须清楚明确，常见的死亡原因包括：① 脑外伤：交通事故、高处坠落、钝器伤、枪弹伤、电击伤等所致的毁损性脑外伤；② 脑血管意外：如脑出血和脑梗塞等；③ 低氧性脑损伤：如溺水、窒息、癫痫、心跳骤停等；④ 中毒：如一氧化碳中毒、药物中毒等；⑤ 脑肿瘤：如良性肿瘤和恶性肿瘤。

2.1.2 病情状态：① 格拉斯哥昏迷评分（GCS）需≤5分；② 自主呼吸≤12次/分，需呼吸机辅助呼吸。此外，针对神经重症患者的神经学评估，本中心还提出用于预测撤离生命支持治疗后出现心脏死亡时间的Nomogram预测模型[10]（图1）。

2.1.3 一般资料：① 年龄≤60岁；② 患者及家属身份明确（非三无人员）。

2.1.4 排除各种原因导致的可逆性昏迷：如服用神经系统抑制药物、低体温、内分泌和代谢紊乱等。

图1 Nomogram模型，患者评分大于22、26和37时，预计240分钟、120分钟和60分钟病死率均大于99%

2.2 转运与维护：对于完成初期评估的潜在供体，为了进一步改善后期的器官功能和再次评估供体的病情状态，本中心介入的绝大部分案例都转运至本院重症监护病房（ICU）进行后期的器官功能维护。不转运的少部分案例仅限于患者循环功能极度不稳定，转运途中发生心跳骤停的风险极高，这部分案例通常在产生案例的当地医院进行器官获取。相关研究表明，81%的脑死亡供体可出现低血压、63%需输血或血制品、53%可出现尿崩症、28%可出现弥漫性血管内凝血、27%出现心率失常、25%易发生心跳骤停、19%出现肺水肿、11%有低氧血症、10%可出现癫痫发作、4%伴有低温[11]。针对上述特点，供体维护应关注以下方面：① 低血压：脑死亡供体早期的交感风暴消失后，易发生低血压，其机制为外周血管阻力降低、低血容量、心功能障碍，因此，需采取包括补液、使用小剂量血管活性药物等综合措施纠正低血压；② 心律失常：发生的原因是多方面的，包括心肌细胞内钙离子急剧升高导致心肌细胞坏死、低温、外源性药物等；③ 尿崩症：脑死亡后由于下丘脑-垂体轴功能丧失，抗利尿激素缺乏极易导致尿崩症，治疗不及时易导致低血压、器官组织灌注不足、严重电解质紊乱、心律失常甚至心跳骤停；④ 凝血功能异常：脑损伤后机体释放大量的促凝血酶原激酶以及酸中毒和血管内皮损伤等因素，导致凝血功能异常；⑤ 感染：脑死亡后由于患者机体免疫力下降、各种有创操作、ICU滞留时间长等各种因素极大地增加了感染的发生风险，在未知病原体的情况下，应使用广谱、强效的抗菌药物，有明确病原体时应根据药物敏感试验结果用药。此外，对于ICU滞留超过1周且（1，3）-β-D-葡聚糖试验（G试验）阳性的供体，积极抗真菌治疗是有益的；⑥ 改善组织供养：包括调整呼吸模式及参数设置、维持有效循环和使用激素；⑦ 维持内环境稳定：包括纠正水电解质紊乱、输注红细胞、补充白蛋白等，对于出现肾衰竭或肌红蛋白显著升高的供体，使用血液滤过或血浆置换有助于改善供体重；⑧ 特定器官功能的维护：使用护肝药物可改善肝功能；特利加压素、利尿合剂等药物可收缩内脏血管、改善肾脏血供、改善肾功能；此外，减少甘露醇的使用有助于减少肾功能的损害。

2.3 器官获取时机：按照我国公民身后器官捐献的分类标准，供体共分为3类：中国Ⅰ类即符合国际标准的脑死亡器官捐献（DBD）供体；中国Ⅱ类即心脏死亡器官捐献（DCD）供体；中国Ⅲ类即脑死亡基础上的心脏死亡器官捐献（DBCD）供体。必须严格依据我国的分类标准进行供体的获取，目前本中心采用的DBD供体的判定标准是：① 深昏迷；② 脑干反射消失；③ 无自主呼吸（靠呼吸机维持，自主呼吸激发试验证实无自主呼吸）；④ 脑电图（EEG）显示电静息；⑤ 经颅多普勒超声（TCD）显示颅内前循环和后循环呈振荡波、尖小收缩波或血流信号消失。后两项判定标准需在12小时后进行复查，结果仍符合脑死亡判定标准，方能最终确认为脑死亡。根据本中心的经验，供体获取的时机包括：① 供体已达到中国的3种分类标准之一，也是供体获取的前提条件；② 对于DBD供体而言，经过短期的供体维护后器官功能已明显改善，宜尽早进行器官获取。因为脑死亡后，随着时间的延长，供体的器官功能会越来越差；③ 由于DCD供体大多是不可控的，因此，OPO中心应常规备齐器官获取的整套物品，且有相对固定、联系通畅的器官获取人员，以便及时获取DCD供体器官，从而提高器官捐献的成功率；④ 对于DBCD供体，在各项准备措施完备后，宜在1天之中尽早进行器官获取，为器官的远程运输提供更多的选择空间，缩短器官的冷保存时间，便于提高器官的利用率；⑤ 对于循环功能极不稳定的捐献者，宜在当地医院按DCD标准进行器官获取。

3 不成功案例的原因分析

并非所有的潜在器官捐献者最终都能实现成功的器官捐献，影响器官捐献的因素很多，主要包括以下几方面原因。

3.1 伦理层面：① 案例运作时间有限：部分潜在案例从诊断为脑死亡至其死亡的间隔时间较短，以致于器官捐献协调员无法获得其所有直系亲属的知情同意；② 亲属对器官捐献认知度的差异：部分潜在供体的直系亲属较多，且他们对器官捐献的认知度差异较大，最终无法获得其所有直系亲属的同意；③ 地域差别：由于中国地域广袤，各地风俗千差万别，部分地域的人对器官捐献的认可度极低，甚至心存反感；④ 价值观扭曲：部分潜在供体的家属不了解我国目前实行的是无偿器官捐献，认为同意捐献器官就必须得到丰厚的物质回报，反之就不同意捐献；⑤ 涉及刑事案件：受制于警方取证及当事人等各种因素的影响，此类潜在供体的捐献率往往较低。

3.2 技术层面：① 案例介入过早：部分案例可能受当地医院诊治水平的限制，患者及医护都希望在转运后的治疗维护期间，患者病情逐步好转，但对器官捐献而言则为时过早；② 初期评估不仔细：多见于对潜在供体的病因及既往病史的了解不充分，介入后才发现供者存在明显的器官捐献禁忌证，例如患有结核病史、除原发性脑肿瘤以外的其他肿瘤病史；③ 针对重要器官的评估不足：例如部分高处坠落伤患者，伤后极易被更为严重的脑外伤所掩盖而忽略了对肝肾等重要脏器的影响学检查，成功介入后才发现由于重要脏器的严重挫裂伤或巨大血肿导致捐献器官不可用；④ 团体协作差：部分在ICU维护的供体，突发心跳骤停后心肺复苏失败，未能及时联系到器官获取小组成员，以致丧失最佳的器官获取时机；⑤ 供体维护水平不足：对脑死亡患者的病理生理特点了解不足，在ICU维护治疗期间，部分供体重要脏器功能急剧恶化，导致捐献器官失去价值。

3.3 分配利用层面：① 等待移植者信息录入不及时：对于已获取的捐献器官，我国目前采用网络分配，由于受体信息录入不及时，致使部分边缘性供体未能及时找到相匹配的受体而弃用；② 空间限制：部分已成功匹配的供受体由于空间距离较远，而供体又无法及时运输到目的医院，以至于冷保存时间过长而弃用；③ 特殊类型的供体：例如小儿供体，尤其是小儿供肝，常因为缺乏与之相匹配的受体而弃用；④ 医源性损伤：部分捐献者既往有腹部大手术史或脏器管道存在严重变异，器官获取时造成不能修复的损伤，致使捐献器官无法利用；⑤ 器官获取前后评估失实：少部分捐献器官获取后发现与术前评估差异较大，以至于弃用，例如捐献肾脏存在严重的无法移除的微血栓等。

4 提高器官捐献的探索

4.1 伦理相关的授权：随着我国公民知识素养的不断提高，政府的正确引导及媒体正面的宣传报道，我国公民对身后器官捐献的认知和认可度越来越高。可借助国外的先进经验：① 登记器官捐献意愿：如公民希望身后捐献器官，则明确登记意愿；② 默认捐献：除非公民明确拒绝，否则就等于默认死后会捐献器官；③ 领驾照签订是否愿意捐献器官意愿书等。明确的伦理授权可简化繁琐的直系亲属知情同意的认定。

4.2 潜在供体初期评估队伍的专业化：对初期评估队伍进行同质化培训，建立相对固定的评估队伍，可有效筛查出有价值的潜在供体。

4.3 区域性中心的建立：根据已完成捐献器官的规模和技术力量的储备，建立区域性的公民身后器官捐献管理中心，规范、协调本区域的器官捐献，避免恶性竞争，公正、有序地开展器官捐献工作。

总之，我国公民的身后器官捐献事业任重道远，需要所有的器官移植工作者集思广益、群策群力，共同探索出一条符合中国国情的公民器官捐献的道路。