创面床准备理论在慢性伤口中的应用研究

邓晓琴，彭李华，何斌，赵光荣

（重庆市璧山区人民医院骨科402760）

创面床准备理论在慢性伤口中的应用研究

邓晓琴，彭李华△，何斌，赵光荣

（重庆市璧山区人民医院骨科402760）

目的探讨将创面床准备理论应用在慢性伤口治疗中的效果。方法将2013年7月至2015年10月在该科住院的60例慢性伤口患者按随机数字表分为对照组和研究组，各30例。研究组患者采取创面床准备理论进行换药，对照组患者采取传统的方法进行换药。观察比较两组患者伤口愈合时间、视觉模拟评分法（VAS）评分、医疗费用等。结果研究组患者伤口愈合时间［（20.5±2.3）d］、VAS评分［（3.0±0.2）分］、医疗费用［（4 720.0±90.2）元］明显优于对照组［（30.6±3.2）d、（5.0±0.5）分、（6 865.0±98.2）元］，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论创面床准备理论对慢性伤口患者在伤口愈合时间、减轻患者疼痛、降低住院费用及平均住院时间等方面有明显的优势，值得临床推广。

慢性病；伤口愈合；创伤和损伤/治疗；创面床准备

慢性伤口是指由于感染、异物残留等因素导致伤口愈合过程受阻，愈合时间超过2个星期的伤口，如压力性溃疡、糖尿病性溃疡、静脉性溃疡、创伤所形成的肉芽创面损伤、三度烧伤或烫伤创面等［1］。慢性伤口愈合时间长，增加了患者住院时间及住院费用，且此类伤口患者经常会因疼痛影响睡眠，对其身心健康影响较大。近年来，有学者提出了创面床准备理论，强调对创面进行全面评估（包括全身性和创面局部的评估），根据创面的不同情况给予不同的治疗方法，尤其指出了应用生长因子主动创造一个相对适宜的创面微环境，可加速创面愈合［2］。为缩短慢性伤口患者愈合时间，本科将创面床准备理论运用到30例慢性伤口患者的治疗中，效果较好，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料将2013年7月至2015年10月在本科住院的60例慢性伤口患者按随机数字表分为对照组和研究组，各30例。对照组因皮肤擦挫伤而发生皮肤坏死17例，因开放性骨折发生皮肤缺损13例；其中男22例，女8例；年龄24～65岁，平均（44.5±13.4）岁；伤口部位均为小腿下1/3，其中胫前18例，内踝6例，外踝6例；伤口面积大小7～56 cm2，伤口深度均为二期。研究组因皮肤擦挫伤而发生皮肤坏死17例，因开放性骨折发生皮肤缺损13例；其中男24例，女6例；年龄22～63岁，平均（43.6±13.4）岁；伤口部位均为小腿下1/3，其中胫前20例，内踝3例，外踝7例；伤口面积大小9～64cm2；伤口深度均为二、三期。两组患者在年龄，性别、创面大小、部位、伤口深度等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2方法对照组采取传统的换药方法，即用稀聚维酮碘消毒创面后，用无菌纱布覆盖，根据情况每天换药1～2次。研究组患者按照创面床准备理论实施换药。观察比较两组患者伤口愈合时间、换药时疼痛评分、医疗费用等。研究组实施过程具体如下。

1.2.1系统评估对患者的全身情况（包括血糖水平、营养状况、有无感染、患者的心理社会情况），局部情况（包括伤口部位、面积、深浅、血供、有无肉芽、创面的渗液、周围皮肤等情况）、创面分期等进行评估，以此作为选择及提供治疗方案的依据［3］。如果患者有全身疾病在积极治疗的同时应进行创面的换药处理。

1.2.2伤口处理原则及分期处理方法

1.2.2.1“TIME”原则在创面的处理过程中，必须遵循“TIME”原则，其是一个系统的创面处理方案，主要考虑影响创面愈合的4个方面问题，即坏死组织（tissue nonviable，T），感染和炎症（infection or inflmmation，I），湿性平衡（moisture balance，M），上皮化（epithelialization，E）［4］。清除坏死组织适用于黑期（组织坏死期）和黄期（炎性渗出期），主要是清除创面的T及细菌性负荷，倡导应用自溶性清创，辅以适度的外科清创减少对创面正常组织的损伤。控制I适用于黑期和黄期，因慢性创面T多，伤口分泌物多，渗液量大，易发生感染，可使用银离子类的抗菌型敷料，必要时全身应用抗生素。保持创面的M适用于各期创面，黑期伤口干，需要补充水分让T充分软化，可以使用水凝胶敷料；黄期和红期（肉芽增生期）伤口渗液量大，可以使用吸收渗液能力强的敷料，如藻酸盐、亲水纤维、泡沫类敷料；红期及粉期（上皮化期）主要是肉芽及上皮生长时期，保持湿性环境，促进肉芽生长及上皮爬行，可以使用泡沫类或水胶体类敷料。

1.2.2.2黑期该期伤口缺乏血液供应而坏死，并有干痂的伤口，创基牢固，覆盖较多黑色T或焦痂。该类型伤口需要清除T，可以采用自溶性清创辅助外科清创的方式。使用清创凝胶或水胶体类敷料使T溶解，再辅助外科清创以较快地清除T，同时又不易清除掉正常组织。如有感染的伤口，在清创同时又可以抗感染，可以使用含银离子的凝胶敷料。

1.2.2.3黄期该期伤口外观有坏死残留物，伤口基底多附着有黄色分泌物或脱落T，并有炎性渗出物，组织水肿呈黄色“腐肉”，有少量陈旧性肉芽组织。该期伤口给予保守锐器清创，即使用镊子或剪刀将一些坏死的腐肉清除，同时根据细菌培养结果给予含银的藻酸盐类敷料、泡沫类敷料在吸收渗液的同时给予抗感染。

1.2.2.4红期伤口经过黄期的处理后发展为红期，该期伤口主要表现为创面基底新鲜红润，肉芽组织逐渐填充创面，创面周围边缘开始有上皮生长；主要措施为保护和促进肉芽组织生长，可以使用促进肉芽生长的成纤维细胞生长因子、伤口护理膏、藻酸盐类敷料。该期需注意避免肉芽组织过度生长，如出现肉芽组织过度生长、水肿高于伤口平面，可以用泡沫类敷料加压包扎，或者使用美盐类敷料减轻肉芽组织水肿，使肉芽组织刚好填满伤口，利用上皮爬行。

1.2.2.5粉期该期创面肉芽组织已经填充创面，上皮逐渐爬行，遮盖红色肉芽组织，创面边缘呈粉色。主要保护措施为促进上皮爬行，可以使用表皮细胞生长因子和泡沫类敷料。该期慢性伤口患者易遇到上皮爬行慢，伤口边缘出现“卷边”的现象，遇到这种情况需对伤口边缘进行保守锐器清创，使伤口边缘成为新鲜创面，利于上皮爬行。

1.2.3疗效判断标准（1）治愈时间：伤口完全愈合的时间。（2）疼痛评分：伤口换药时患者的疼痛评分，采用视觉模拟评分法（VAS）。（3）成本效应分析：患者换药医疗费用。

1.3统计学处理应用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以构成比表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

研究组患者伤口愈合时间、VAS评分、医疗费用均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1　两组患者相关指标比较（±s）

表1　两组患者相关指标比较（±s）

注：与对照组比较，aP＜0.05。

组别对照组研究组VAS评分（分）医疗费用（元）30 30 n 愈合时间（d）30.6±3.2 20.5±2.3a5.0±0.5 3.0±0.2a6 865.0±98.2 4 720.0±90.2a

3　讨论

3.1各期伤口处理需注意的事项黑期：该期伤口需要清除，清除方式的选择对加速伤口的愈合至关重要。自溶性清创需要的时间长，但是对组织的损伤小，所以自溶性清创辅以适度的外科锐器清创是比较理想的清创方式，缩短清创时间的同时又保护了正常组织，对缩短伤口愈合起到了重要作用。黄期：该期伤口渗液量大，需要保持伤口的M才能给伤口愈合创造适宜的环境。所以，该期应该在控制伤口渗液的同时给予抗感染治疗，降低伤口表面的细菌负荷，吸收过多的渗液，促进肉芽由黄期向红期过度。在该期使用负压封闭引流也是理想的处理方法。红期：伤口需要加速肉芽组织使其快速生长，此期加速肉芽组织生长的一些生物活性因子的应用为创面床准备主动创造了一个相对适宜的创面微环境，以促进创面的愈合。Barrientos等［5］认为，生长因子在创面的愈合中有重要作用，而且凝胶类的生长因子优于液体剂型的生长因子，因为凝胶类的生长因子通过缓释持续作用于创面，使创面长时间保持湿润状态。根据湿性愈合理论，组织细胞必须在湿性的生理环境下才能生长［6］。粉期：该期需加速上皮的爬行，在遇到慢性伤口边缘出现“卷边”的现象时可使用镊子或刀片对伤口边缘进行“搔刮”，使伤口边缘成为新鲜创面，利于上皮爬行。

3.2大面积伤口的愈合传统的观念认为，较小的创面（3 cm×3 cm以下）可以自行愈合，对于面积大的需要植皮处理。但是经过创面床准备理论的实施后，该研究组患者中，伤口面积小于3 cm×3 cm的8例患者和伤口面积大于3 cm×3 cm的21例患者伤口全部愈合。通创面床准备理论的实施，对伤口面积大于3 cm×3 cm的患者不需植皮，仅通过换药可治愈，这已成为可能。但由于样本量较小，还需在今后的临床工作中进一步实践。

3.3创面床准备理论缩短伤口愈合时间慢性伤口愈合时间长，给患者带来严重生理、心理及经济负担。所以通过创面床准备理论在慢性伤口中的实施，对缩短慢性伤口愈合的时间，减轻患者的痛苦，缩短平均住院时间，节约医疗资源，缓解就医压力有重要的作用。对创面床准备理论的认识及创面的分期、评估是正确实施创面床准备理论的关键。创面床准备理论是一个系统的概念，强调对创面的全面评估，包括全身及局部评估。根据创面基底的颜色，将创面分为黑期、黄期、红期、粉期，分别代表创面愈合过程的组织坏死期、炎症渗出期、肉芽组织期、上皮化期。各期根据创面的愈合特点实施不同的干预措施［7］。创面床准备理论包括对引起创面延期愈合的全身因素的纠治、创面的清创与保守及生长因子的应用等，其是一个全新的体系型概念，既考虑了一般创面病理性愈合的整体过程，也兼顾了创面愈合各期所需的条件，强调创面床的外观和达到愈合所需的状态［8］。通过对30例慢性伤口实施创面床准备理论，缩短了慢性伤口愈合的时间，减轻了患者的痛苦，值得临床推广应用。

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［8］史振玉.创面床准备在治疗体表慢性溃疡中的作用［J］.中国医学创新，2012，9（26）：13-14.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.09.034

B

1009-5519（2016）09-1373-03

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（2015-12-23）