十字枕巾引导下立体定位微创颅内血肿引流术的疗效观察

赵波

十字枕巾引导下立体定位微创颅内血肿引流术的疗效观察

赵波

目的：探讨十字枕巾引导下立体定位微创血肿引流术的临床疗效。方法：选择脑出血患者80例，随机分为观察组和对照组，每组40例；对照组为常规微创椎颅血肿引流组，观察组经过确定血肿穿刺靶点（H）、穿刺头表点（G）、穿刺瞄准点（L），通过十字枕巾的水平线和垂直线协助调整引流管放置的方向以达到理想的置入位置；分析两组患者的手术效果、治疗效果及术后三个月生活能力评定。结果：十字枕巾引导下微创椎颅血肿引流术后40例患者血肿清除率为82%，对照组40例患者的血肿清除率77.36%。术后随访，观察组疗效明显优于对照组（P＜0.05）。结论：十字枕巾引导下椎颅血肿引流术解决了常规穿刺方法中穿刺方向偏离及引流管置入位置不理想或偏差的问题，明显提高了穿刺准确率及引流管置入血肿中心的成功率，取材方便，操作技术简单易掌握。

脑出血；椎颅血肿引流术；十字枕巾

脑出血是神经内、外科中一种常见的疾病，高血压为脑出血最常见的原因［1］，是脑血管病中最为严重的疾病之一，具有较高的致残率和病死率［2］。基底节区出血约占高血压脑出血的50%以上，好发于中老年人群。目前脑出血的手术治疗方式有：开颅血肿清除、小骨窗显微镜下血肿清除、神经内镜下血肿清除、局麻下微创血肿引流术等。随着CT机的普及以及立体定向技术的发展，立体定位微创血肿引流术对高血压脑出血的治疗方式已得到国内外临床研究和学术的认可，该手术方式创伤小，特别适合年老体衰或者合并严重心、肺、肾疾患的患者，具有血肿清除率高，费用低廉，操作方法简单便捷的优点，缺点是不在直视下操作，有一定的盲目性；在引流管置入血肿过程中，导丝的方向略有偏斜则会导致引流管位置不理想，继而影响术后疗效，我院2012年1月开始对各类自发性脑实质出血患者设计了十字枕巾引导下立体定位微创血肿引流术，解决了穿刺方向偏离及引流管置入位置不理想或偏差的问题，取得了满意的手术效果，现报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料我院自2012年1月至2015年12月行立体定位微创血肿引流术治疗各类自发性脑实质出血患者80例，其中男48例，女32例，年龄48～77岁，平均年龄61.2岁，44例存在明确高血压病史；31例既往未测血压，入院时血压大于180/120mmHg；3例1～2级高血压，平时素食患者；2例原因不明。从发病至手术时间＜24h 48例，24～48h 32例。术前均行头颅CT检查，血肿量以多田公式计算，出血量在19～47ml不等。80例患者随机分为观察组和对照组，各40例，两组患者性别、年龄、体重等指标比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2材料自制画有“十”字的枕巾一个（无纺织布材质）、颅锥、硅胶引流管、导丝及其他常规微创血肿引流手术所需器械。

1.3方法一般处理方法包括降颅压、合理控制血压及脑保护、维持水电解质平衡等。术前进行CT检查，确定血肿位置及范围，均给予心电监测、术前静注安定10mg。

1.3.1观察组：①根据头颅CT，立体定位时尽量避开大血管及大脑的重要功能区，选择血肿最大层面，确定血肿穿刺头表点（G）及穿刺靶点（H），穿刺瞄准点（L），即穿刺点到穿刺靶点延长线至头颅对称的交点；记录头表点（G）至穿刺靶点（H）的距离，即穿刺深度。②在较硬的枕头上铺好画有十字的枕巾，患者取穿刺点向下的侧卧位。③首先于头皮上测绘出穿刺瞄准点（L），经过（L）点画出水平线及垂直线于头皮上，长度大于1/2头围，翻身至穿刺点向上方的体位，将枕巾上的十字线交点对准穿刺瞄准点（L）、头皮所标记的十字线对准枕巾的十字线。④在穿刺侧进行头表（G）穿刺点标记，常规消毒铺巾以后2%利多卡因局部浸润麻醉穿刺头表点（G），在经皮锥颅钻孔时，助手查看头皮十字线与枕巾十字线的交点是否重合，术者参照十字枕巾的水平线和垂直线假想患者头部下面的穿刺瞄准点来调整锥颅方向，直至钻透颅骨和硬脑膜。⑤在置入硅胶引流管时，助手再次确认穿刺瞄准点与十字枕巾交点是否重合，术者将导丝尖端的方向对准十字枕巾上可以直视的两条垂直线的假想交点、也就是穿刺瞄准点（L），通过十字枕巾的水平线和垂直线来掌握置管方向，看到有暗红色陈旧出血溢出后继续进管，至预测深度，即穿刺靶点（H）、血肿腔中心。

1.3.2对照组：①根据头颅CT立体定位时尽量避开大血管及大脑的重要功能区，选择血肿最大层面。②确定血肿穿刺头表点（G）及穿刺靶点（H），记录头表点（G）至穿刺靶点（H）的距离。③常规消毒铺巾以后2%利多卡因局部浸润麻醉穿刺头表点（G），以颅锥钻透头皮及颅骨、硬脑膜。④拔出颅锥后在导丝引导下垂直插入硅胶引流管，看到有暗红色陈旧出血溢出后继续进管，至穿刺靶点（H），即血肿腔中心。

1.3.3引流管插入预测穿刺靶点之后，两组处理方法相同。将针芯拔出，外接注射器缓慢抽吸血凝块，抽出出血量的20%～30%后将引流管固定在头皮，5ml生理盐水加2万U尿激酶注入血肿腔，然后将引流管夹闭，4h后再次缓慢抽吸至不顺畅时夹闭引流管，间隔4小时后再次抽吸，不顺畅时再次注入尿激酶，2次/d反复。根据血肿抽吸情况决定引流时间，平均为2～5d。粗略计算抽吸总数量接近血肿总量或抽吸不畅时复查头颅CT，观察血肿清除情况，血肿消失或大部分被清除可拔除引流管。所有患者均需要保持呼吸道的通畅，降低颅内压，并且严格遵守无菌操作，防止发生感染，维持水电解质平衡。

1.4观察指标

1.4.1手术效果。①置管成功率：术后复查头颅CT引流管插入位置在血肿腔穿刺靶点周围15%之内视为满意，大于15%视为不理想；②留管时间；③血肿清除率；④并发感染率。

1.4.2治疗效果。高血压脑出血的治疗疗效共分为5个等级，基本治愈、显著进步及进步视为有效，无变化及恶化视为无效。①基本痊愈：为接受手术后病人的神经功能缺损评分（NIHSS）减分率在91%～100%间，残疾等级为0级；②显著进步：为接受手术后，病人的神经功能缺损评分（NIHSS）减分率在46%-90%间，病残等级为1～3级；③进步：为接受手术后，病人的神经功能缺损评分（NIHSS）减分率在18%～45%间；④无变化：为接受手术后，病人的神经功能缺损评分（NIHSS）减分率18%；⑤恶化：为接受手术后，病人的神经功能缺损评分（NIHSS）减分率18%以下，或者死亡。

1.4.3随访。患者出院后随访进行日常生活能力（ADL）评估，一级、二级及三级视为满意，四级、五级视为不理想。①一级：为患者完全恢复日常生活；②二级：为患者部分恢复日常生活，能够独立完成基本生活；③三级：为患者需要在他人的帮助下完成日常生活需要；④四级：为患者只能卧床，不能够恢复日常生活，但是其意识清醒；⑤五级：植物人。

1.5统计学处理采用统计学软件SPSS14.0进行分析处理，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组手术效果比较术后即刻及拔管当日复查头颅CT，观察引流管位置、计算引流量。观察组置管成功率、血肿清除率明显优于对照组，留管时间观察组明显少于对照组，颅内感染率两组无明显差异；两组手术效果比较有显著性差异（P＜0.05）。见表1。

表1　两组手术效果比较

2.2两组治疗效果比较参照神经功能缺损评分（NIHSS），观察组治疗有效例数35人，有效率87.5%；对照组有效人数30例，有效率75%。观察组治疗效果显著优于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2　治疗效果比较（例）

2.3随访两组患者术后3个月日常生活能力（ADL）评估比较，观察组满意例数35人，满意率87.5%；对照组满意人数29例，满意率72.5%。观察组术后康复率显著优于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3　术后3个月日常生活能力评估（例）

3　讨论

脑出血是神经科常见疾病，高血压是脑出血最常见的病因。脑出血发病急，病情变化快，致残率及致死率高，因不良生活方式的流行发病年龄也更趋年轻化.高血压脑出血主要是颅内血肿的占位效应压迫脑内神经细胞而致使脑组织损伤，最终导致脑部的水肿、缺血、脑部组织细胞不可逆死亡，最终脑部功能受损，在语言、意识、运动功能方面等造成不可逆的影响，严重威胁着患者的生命。头颅CT可以确定诊断，但其治疗目的不仅是抢救生命，降低死亡率，更重要的是最大限度地恢复患者神经功能，近年来，微创锥颅技术被临床广泛应用［3］，早期穿刺引流疗效可靠，有利于患者神经功能恢复［4］，可提高患者的生活质量。既往高血压脑出血的治疗主要有内科保守治疗、开颅血肿清除术、微创血肿引流术，中、大量脑出血内科保守治疗的病死率比较高，而外科开颅血肿清除虽然能有效清除原发灶的血肿，但创伤大，费用高，部分老年患者及患有较多基础疾病的患者不能耐受，CT引导下立体定位的微创血肿引流术在临床已被广泛应用。

CT立体定位微创穿刺清除术，利用颅内血肿穿刺抽吸和生化酶技术对血肿进行冲洗、引流以达到清除血肿的目的，在迅速缩小血肿缓解脑组织受压的同时减轻血肿中血红蛋白、凝血酶等产物的神经及细胞毒性作用，使得脑水肿明显减轻，继而降低颅内压，利于患者神经功能恢复，具有操作简单、迅速，对脑组织损害小，花费少，术后并发症少，疗效肯定等优点。颅内血肿椎颅血肿清除术在临床中应用多年，传统的定位方法在进行穿刺时，因穿刺方向无参照物，容易发生偏差导致引流管置入位置不理想，尤其外侧裂深部的血肿，避开外侧裂斜行穿刺、自额部穿刺时，穿刺点距离穿刺靶点较长，常出现因难以掌控引流管的方向而导致穿刺不理想或失败，本方法通过术者以十字枕巾的水平线和垂直线的交点来确定穿刺及引流管放置的方向，解决了穿刺方向偏斜导致的引流管置入位置不理想或偏差的问题，提高引流管置入预设位置的成功率达92.5%，本方法在原有穿刺方法的基础上进行了简单改进，无须特殊器材和昂贵设备，费用低廉，置管成功率高，平均缩短留管时间2天，降低术中并发症，有助于患者生存质量的提高。

［1］孟宏武，安尼瓦尔，陈锟.高血压脑出血微创手术80例疗效分析［J］.医学信息（中旬刊），2011，1（5）：83-84.

［2］马恒，罗家红，王兴盘，等.经皮颅锥转孔颅脑引流器置管引流治疗高血压脑出血90例［J］.吉林医学，2011，32（22）：4634-4635.

［3］郑捷敏，陈家康，刘全，等.立体定向适形置管引流术治疗幕上中等量高血压脑出血126例临床分析［J］.齐齐哈尔医学院学报，2013，34（2）：210-211.

［4］姚国杰，龚杰，徐国政，等.两种锥颅方式治疗自发性基底节小血肿效果比较［J］.中国临床神经外科杂志，2012，17（2）：79-81.

744000甘肃平凉，平凉市第二人民医院神经内科

作者：赵波，E-mail：407737048@qq.com

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1004-2725（2016）10-0777-04