消石利胆散对微创保胆取石后预防胆囊结石复发的研究

李卿明，张胜亮，蒋颖，王振扬

贵阳中医学院第一附属医院

消石利胆散对微创保胆取石后预防胆囊结石复发的研究

李卿明，张胜亮，蒋颖，王振扬

贵阳中医学院第一附属医院

目的：观察中药对于保胆取石术后预防结石复发临床治疗效果，总结相关经验，为中医药在微创保胆取石术后临床治疗效果提供参考。试验研究方法：选取于贵阳中医学院第一附属医院外一科成功实行腹腔镜胆囊切开取石术患者60例，随机分成治疗组以及对比组各30例，通过术后复查B超观察有无胆囊结石、胆囊收缩功能、胆囊壁厚度从而对中药消石利胆散疗效和安全性作出评价。结论：中药消石利胆散对于腹腔镜微创保胆取石术后能有效降低结石复发率，对于改善胆囊收缩功能以及胆囊壁厚度有疗效。

中药；微创；腹腔镜保胆取石；结石复发

随着我们日常生活水平的不断提高、日渐增大的工作压力、不规律不节制的饮食等等因素的影响，随之而来的是胆结石发病率不断上升。对于胆囊结石的治疗手术方式的选择上，腹腔镜保胆取石术相对于腹腔镜胆囊切除术，其优势在于：①保留了功能良好的胆囊。②微创保胆取石创伤小，患者恢复时间快。③避免了胆囊切除之后容易引起的一系列并发症的发生，其应用前景在临床发展中占据很重要的地位［1］。对于保胆取石最大的发展制约在于可能存在结石复发，有国外相关研究显示，保胆取石术后患者5年内结石复发率约为7%［2］；国内也有相关研究，刘京山等［3］对胆结石患者进行了随访，实际随访腹腔镜保胆取石术患者3 699例，术后6-36个月期间结石复发率9.76%。李卿明教授在总结多年丰富临床工作经验基础上，自拟方剂消石利胆散用于腹腔镜保胆取石术后预防结石复发，通过选取2013年至2015年期间于贵阳中医学院第一附属医院外一科成功实行腹腔镜胆囊切开取石术患者60例，随机分成治疗组以及对比组各30例，通过术后复查B超从而对中药消石利胆散疗效和安全性作出评价。现报道如下：

一、资料与方法

1.1一般资料

本课题观察所有60例患者均符合诊断及纳入标准，随机分为治疗组以及对照组，每组30例，在年龄、性别分布上均无明显差异（P＞0.05）。

1.2纳入标准

1.2.1西医纳入标准

符合2011年中国医师协会内镜医师分会行业公布的《内镜下微创保胆手术取石（息肉）技术规范，胆囊结石微创保胆治疗规范》：①经B超或其他影像学检查确诊为胆囊结石；②经Te99ECT或口服胆囊造影，胆囊显影，功能良好；③虽然Te99ECT或口服胆囊造影不显影，但术中能取净结石证实胆囊管通畅者。在此基础上，均于贵阳中医学院第一附属医院外一科成功实行腹腔镜保胆取石术，术后恢复良好正常出院，无残留结石、胆漏、出血、腹腔感染等术后并发症。

1.2.2中医辩证分型

参照2011年中华中医药学会颁布的《胁痛诊疗指南》中的纳入标准进行研究，60例患者均符合下列纳入标准：患者主要中医症候表现：①两侧胁肋或单侧胁肋胀痛、隐痛，走窜不定或绵绵不绝，个别患者可牵连至胸、肩和背部；情志压抑性表现，善太息，叹气后自觉舒适，或表现为乳房胀痛，且情绪激动则痛剧；伴有脾胃不适症状，如：纳呆、脘腹胀痛等；舌苔薄白，脉弦数；②患者常因情绪变化而出现上述临床表现。［4］

1.3治疗情况

1.3.1手术前基本情况

两组患者入院后均完善脂餐B超检查，两组相比，术前B超检查结果显示胆囊收缩功能、胆囊壁厚度均无明显差异（P＞0.05），具有可比性。

1.3.2手术过程

腹腔镜保胆取石术的具体步骤为：手术在气管插管全麻下进行，于肚脐下取切口，长约1 cm，插入气腹针，建立CO2气腹，气腹压维持在12mmHg，插入腹腔镜，了解腹腔情况，依据胆囊与周围组织有无粘连及粘连情况对胆囊进行观察，包括胆囊位置、形态、大小，对是否将其保留做出判断。确认符合保胆取石手术指征后于于腹壁置入两个套管辅助操作，在腹腔镜下于胆囊底作切口，依据结石大小，通常为1.0～2.0 cm，将大的结石用取石钳取出，胆囊内插入胆道镜，行仔细探查胆道有无残余结石，取净结石后，胆囊切口用4～0可吸收线缝合，缝合完毕后于腹腔镜下检查胆囊及周围组织有无出血或渗出，确认无出血及渗出后，将CO2气体排除，逐层将腹部关闭，对合皮肤，完成手术操作步骤。

1.3.3术后治疗

①两组患者术后予外科常规护理，术后治疗、护理方案基本一致；

②治疗组在常规治疗之外，予中药消石利胆散内服，拟方：柴胡10g、栀子10 g、金钱草30 g、鸡内金10g、郁金10g、杭白芍20g、枳实10g、山楂20 g、甘草10 g以上药物加入水600ml，浸泡10-15分钟，煎煮共取汁约300ml，每日晚饭2小时后温服约100ml，每日一次，每三日为一剂，连续服用六个月。

1.4观察指标

根据《保胆诊疗规范》中规定，两组受试者均于术后第六个月复查B超了解胆囊有无结石复发、胆囊壁厚度、胆囊收缩功能。

1.5统计学分析

全部数据采用SPSS20.0统计软件进行分析。计量资料用（x±s）表示，两组均数满足正态分布采用t检验。采用方差分析，P＜0.05为有统计学意义。

二、研究结果

2.1临床观察结果比较

两组受试者手术后半年复查B超胆囊结石形成有无对比

两组受试者手术后半年复查B超对比胆囊收缩功能

两组受试者手术后半年复查B超对比胆囊壁厚度

治疗组在术后半年服用中药后对比对照组，中药消石利胆散能有效降低结石复发；对于改善胆囊收缩功能优于对照组；对于降低胆囊壁厚度优于对照组；综合说明了中药消石利胆散对于腹腔镜保胆取石术后病人在改善胆囊收缩功能、降低胆囊壁厚度方面有其治疗优势，能有效降低结石复发率。

两组受试者中共出现7例结石复发的患者予排除并及时进行治疗。

三、讨论

对于胆结石的手术治疗，保胆取石相比胆囊切除有其优越性，但是保胆取石术的出现在解决了胆囊切除带来的一系列并发症的同时也带来了争议，主要集中表现在保胆取石术后结石复发率的问题；有相关文献报导随访观察腹腔镜微创保胆取石术后5-10年胆囊结石复发率30%-40%［5-6］。传统式的保胆取石术后结石复发率的统计存在一个误区，就是有可能错误地将传统保胆取石术中未能取净的结石当成术后复发的结石［7］，然而，随着腹腔镜技术及胆道镜技术的不断进步，腹腔镜微创保胆取石术后结石复发率相比之前已经有了明显下降。史建中等［8］报道，联合胆道镜腹腔镜保胆取石术后4年胆囊结石复发率仅为3.1%。，骆助林等［9］报道，在其调查的80例保胆取石术患者中，有约6.25%于术后2～8年间发现结石复发，而陈辉文等［10］在统计了376例行保胆手术患者，术后6～14月结石复发率仅仅为1%；其余还有相关文献［11］报道446例保胆取石术后，随访3～88个月，其中仅有2.02%结石复发率；另有相关文献［12］报道，在其调查的1006例行双镜联合保胆取石术后患者中，0.5～5年复发率仅为0.43%。因此，如果能更好地控制保胆取石术后结石复发率可以更进一步促进腹腔镜微创保胆取石术的发展，从而给广大胆囊结石患者带来福音。

目前国内外对于保胆取石术后结石复发因素在总结文献后主要有如下几点：①胆囊收缩功能，Miyasaka等［13］通过研究推测∶胆囊收缩素的变异导致胆囊的收缩功能下降，从而影响胆囊结石的形成。②胆囊壁厚度，胆囊结石患者因为结石长期反复刺激胆囊内膜，导致了胆囊壁炎症增生从而使胆囊壁增厚。增厚的胆囊壁严重影响了胆囊的收缩，这也直接影响了腹腔镜保胆取石术后胆囊结石的复发。③保胆取石手术指征是否严格把握，陈光彬等［14］认为，综合分析认为其适应证包括∶1.胆囊功能正常是行保取石术必须具备的条件。术前胆囊收缩率≥75%且胆囊壁厚≤3 mm；2.胆囊体积正常，胆囊结石应不超过3颗；3.胆囊管及肝内外胆管胆汁排泄通畅，术前排除结石可能且符合正常解剖；④手术医师在手术中的操作，术中尽可能完整取出胆囊内结石，术中的熟练地操作、减少胆囊的出血对于降低术后胆囊结石复发至关重要。

中医药对于肝胆系统疾病有其独到的治疗优势，中医认为，肝主疏泄、恶抑郁，胆为中正之官，对于肝胆疾病，治疗应以疏泄、行气、解郁为治疗大法。因此，疏肝解郁利胆是预防保胆取石术后结石复发的主要治法，本方当中柴胡、栀子为君，疏肝解郁清热利湿，金钱草、鸡内金、郁金为臣，能理气利胆，杭白芍、枳实、山楂为佐，共奏清热解毒、和胃通便理气之功，甘草为使，调和诸药。本方诸药合用，功效疏肝理气、利胆和胃、清热利湿，现代药理学研究已证实，本方在改善术后促进胆汁分泌从而预防结石形成方面以及改善患者术后消化功能方面是有其疗效优势的。所有受试者在服药过程中均未出现药物不良反应，证明了服用中药的安全性，可以为临床上中药对于术后预防结石的形成及推广应用提供了临床参考依据。

［1］李茂林.腹腔镜胆囊切除术与保胆取石术治疗胆囊结石的比较研究.［J］.中国医学创新2013年12月第10卷第35期（总第281期）∶49-51.

［2］JanowitzP，FranrGG.Inerease dincide nee of gallstone sand Prti Choleey steeto myin patient swith langebow deaneer［J］.Am J Gastroenterlogy1992，87（9）∶11.

［3］刘京山，荣万水，邓勇，等.胆石症术后不良反应多中心联合调查分析［J］.中国内镜杂志，2011，17（10）∶1009-1013.

［4］中华中医药学会.胁痛诊疗指南［J］.中国中医药现代远程教育，2011（16）：117-118.

［5］荣万水.微创胆囊切开取石术的临床评价［J］.中国内镜杂志，2002，8（12）：21-23.

［6］谷昊，曹峻，赵晋明，等.国内保胆取石荟萃分析结果［J］.中国现代医学杂志，2008，28（22）：3355-3357.

［7］张宝善.关于胆囊结石治疗的争论-与Langenbuch理论商榷.［J］.中国医刊，2007，42（5）：323-324.

［8］史建中，万焕真.腹腔镜联合纤维胆道镜微创保胆取石110例临床探讨［J］.中国实用外科杂志，2012，32（增刊1）：19-20.

［9］骆助林，田伏洲，陈理国，等.腹腔镜胆囊切除术与保胆取石术治疗胆囊结石对比分析.局解手术学杂志，2012，21（6）∶639-641

［10］陈辉文，黄军利，李文岗，等.腹腔镜联合胆道镜保胆取石术的临床分析.中国临床医学，2013；20（4）∶505-506.

［11］张勇，冯宪光，周敬强，等.腹腔镜联合胆道镜实施保胆手术446例.山东医药，2014；54（7）∶83-84.

［12］张东，周仁鸥，冯德元，等.腹腔镜联合胆道镜保胆取石（息肉）术的临床分析（附1006例报告）.腹腔镜外科杂志，2012；17（12）∶923-927.

［13］Miyasaka K，TakataY，FunakoshiA.ASsoeiation of eholeCystokin in Areeeptorgene Polymor Phismwithe hole lithiasisand the moleeularme ehanisms of this Polymorphism［J］.JGastroenterol，2002；37（Suppl14）∶102.

［14］陈光彬，刘丹峰等，腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石术的研究进展［J］.中国微创外科杂志2015年12月第15卷第12期∶1133-1135.

李卿明（1962-）男，湖南人，主任医师，大学本科，贵阳中医学院第一附属医院，研究方向：中西医结合外科。