甲状腺癌患者术后并发淋巴瘘8例临床疗效观察

章治平　万洪伟　毛文源　李波　杨嵘

【摘要】 目的 探讨甲状腺癌患者术后并发淋巴瘘的临床疗效。方法 8例行甲状腺癌颈淋巴结功能性清扫术后并发淋巴瘘的患者作为研究对象， 对所有患者的临床资料进行回顾性分析， 统计患者的治疗效果。结果 8例并发淋巴瘘患者， 发生在左侧2例， 右侧6例。淋巴瘘患者引流液为淡黄色清亮液体。引流量<1500 ml者均在1周内得以恢复， 1例患者引流量>2000 ml， 10 d后给予低脂饮食控制加静脉补液， 至20 d停止瘘液。所有患者均经非手术治疗治愈， 无一例发生皮瓣坏死、感染等并发症。结论 甲状腺癌术后并发淋巴瘘患者采取保守治疗效果显著， 且淋巴瘘多发生在右侧， 临床需加强对机体解剖结构的了解及手术操作规范性， 减少淋巴瘘的发生。

【关键词】 甲状腺癌；淋巴瘘；临床疗效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.26.057

甲状腺癌是发生于甲状腺的恶性肿瘤， 其在女性中发病率较高， 受当前不良生活习惯及不良环境的影响， 甲状腺癌的发病率正在不断升高， 甲状腺癌分型较多， 多数患者发病隐渐， 治疗不及时将威胁患者生命安全。甲状腺癌颈淋巴结功能性清扫术是当前治疗甲状腺癌的常用治疗方法， 淋巴瘘是患者术后严重并发症， 临床发生率为1%～3%[1]。但颈部淋巴回流丰富， 出现淋巴瘘后极易影响患者血液循环， 引起颈部血管破裂， 引起诸多并发症， 危及患者生命。加强对甲状腺癌患者术后并发淋巴瘘的处理是当前临床研究的重点问题。本院于2008年1月～2016年2月对甲状腺癌颈淋巴结功能性清扫术后并发淋巴瘘的8例患者进行了积极治疗， 效果显著， 现具体报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2008年1月～2016年2月本院共281例患者行甲状腺癌颈淋巴结功能性清扫术， 以术后并发淋巴瘘的8例患者作为研究对象， 所有患者均排除其他严重内科疾病、其他原因导致的淋巴瘘；所有患者均能自主表达意愿；均自愿配合研究。其中男2例， 女6例， 年龄21～72岁， 平均年龄（48.1±9.4）岁。疾病类型：甲状腺乳头状癌7例， 髓样癌1例。7例患者行单侧淋巴结清扫， 1例因双侧乳头状癌并双侧淋巴结转移， 行双侧淋巴结清扫治疗。

1. 2 方法 所有患者均行甲状腺癌颈淋巴结功能性清扫术治疗， 全身麻醉下， 对患者斜方肌、二腹肌、锁骨上缘气管等相关部位的淋巴结及相关脂肪淋巴组织进行清除， 并清除患者深部组织淋巴结、软组织， 术后给予患者留置引流管。8例淋巴瘘患者均为手术后1～3 d引流管口大量清亮淡黄色溢液或乳糜样引流液， 进食后引流液明显增多， 300～2400 ml/d， 局部伤口无红肿排除感染， 诊断为淋巴瘘。针对上述状况， 给予8例淋巴瘘患者均立即禁饮食， 完全胃肠外营养， 生长抑素持续泵入（6 mg， 24 h维持泵入）， 阿托品肌内注射（0.5 mg， b.i.d.， 连续3 d， 一发现淋巴瘘就开始使用）， 保证持续、有效、通畅的引流（只要引流通畅不一定需要负压引流）， 颈部和锁骨上窝加压包扎。其中1例患者引流量>2000 ml， 局部皮肤红、肿， 给予抗感染治疗。

2 结果

8例并发淋巴瘘患者， 发生在左侧2例， 右侧6例。淋巴瘘患者引流液为淡黄色清亮液体。引流量<1500 ml者均在1周内得以恢复， 1例患者引流量>2000 ml， 10 d后给予低脂饮食控制加静脉补液， 至20 d停止瘘液。所有患者均经非手术治疗治愈， 无一例发生皮瓣坏死、感染等并发症。

3 讨论

甲状腺癌是临床常见颈部恶性肿瘤， 当前甲状腺癌发病率为1%～2%。导致甲状腺病变的因素较多， 缺碘、放射线、相关激素慢性刺激、生甲状腺肿物质刺激、家族遗传、甲状腺疾病等均是引起甲状腺癌的重要影响因素。甲状腺癌患者常出现甲状腺肿块， 增长明显， 部分患者会出现呼吸困难症状， 且甲状腺癌患者常出现颈淋巴结转移状况， 严重威胁患者生命安全。甲状腺癌颈淋巴结功能性清扫术是当前临床治疗甲状腺癌的常用方法， 其手术治疗效果显著， 能有效清除患者病灶， 避免复发， 但进行治疗时， 患者手术范围大， 且由于患者颈部解剖结构较为复杂， 血管多且细， 多混杂在周围组织中， 难以分辨， 手术过程中极易导致血管损伤， 治疗不及时将引起淋巴瘘[2]。

3. 1 加强颈部解剖结构认识， 积极预防淋巴瘘 根据上述淋巴瘘的产生原因可知， 手术操作人员对颈部解剖结构认识不足是引起淋巴瘘发生的主要因素。因此临床需加强对手术人员颈部解剖结构解析及教育， 提升手术操作人员的操作规范性， 保证手术安全。颈部淋巴管包括左侧的胸导管和右侧的右淋巴管， 右淋巴管长约1.5 cm。当前研究结果显示， 胸导管汇入静脉时存在较多变异， 可存在多个汇入点。且75%～92%的胸导管汇入点位于颈部左侧。因此临床进行颈静脉及锁骨上部淋巴结清扫时， 需采取边分离、边结扎方式， 以减少淋巴瘘发生。术后需加强对患者清亮液流出状况观测， 若出现异常状况时， 需及时进行处理[3]。

3. 2 淋巴瘘处理方法 此次研究中本组8例均经非手术治疗治愈。措施包括：①一旦诊断为淋巴瘘， 立即给予禁饮食， 减少脂肪的摄入， 减少淋巴液的渗漏， 以利于愈合。②使用生长抑素和阿托品。十六肽生长抑素24 h持续泵入， 生长抑素可以减少向肠腔内分泌的液体量， 减少淋巴液产生， 从而促进患者淋巴瘘流量减少， 促进患者瘘口愈合。而使用阿托品（0.5 mg， 肌内注射， 2次/d， 使用2～3 d）治疗时， 利用阿托品抗胆碱功能， 抑制患者M胆碱能受体作用过程， 从而阻断胆碱能神经对淋巴管的支配过程， 抑制淋巴液生成和分泌， 改善患者治疗效果。且使用阿托品剂量<3 mg时， 不良反应少， 治疗安全性高[4]。③完全胃肠外营养。液体量为3000 ml+

丢失量。女性热卡≥1400 kcal/d， 男性≥1440 kcal/d， 氮含量≥7 g/d， 同时补充足够的电解质及微量元素。肠外营养可改善患者营养状况， 避免患者出现低蛋白血症、水盐电解质紊乱等并发症。同时检测血糖， 避免血糖紊乱。根据检测结果及时调整， 患者进食后适当减量。④持续而有效的引流。作者认为只要引流是通畅的， 有效的， 不一定非要负压引流。当引流量<10 ml/d时可拔除引流管。⑤锁骨上窝和颈前外侧的加压包扎。先用一卷弹力绷带自制成一个韧性较好， 舒适性较好的椭圆形或者近椭圆形压迫物， 置于患者颈前外侧或者锁骨上窝， 再用弹力绷带行8字捆绑加压包扎。这样可以通过压力消灭死腔， 也可以通过压力使淋巴管直接闭塞。引流量<1500 ml的患者1周左右漏出液明显减少。加压包扎的力度和舒适度要与患者进行很好的沟通和协调， 压力过大不仅影响患者呼吸、引流效果还会引起压迫处皮肤坏死， 一旦引起引流不畅， 可能会形成假性淋巴囊肿， 甚至乳糜胸， 危及患者生命。但力度太小压迫效果又不理想， 所以应及时调整压迫力度和包扎的舒适度[5]。⑥抗生素的运用。临床抗生素存在滥用现象， 致病菌的耐药性也在逐渐升高， 因此对于局部感染不明显、机体免疫功能正常患者可不使用抗生素。在手术操作过程中， 医护人员需严格按照无菌操作理念， 积极预防感染。对于感染较为严重患者可使用适量抗生素治疗[6]。

综上所述， 甲状腺癌术后并发淋巴瘘患者采取保守治疗效果显著， 且淋巴瘘多发生在右侧， 临床需加强对机体解剖结构了解及手术操作规范性， 减少淋巴瘘的发生。

参考文献

[1] 付言涛， 周乐， 张大奇， 等.甲状腺癌颈淋巴结清扫术后淋巴瘘的防治：附九例报道.中华内分泌外科杂志， 2011， 5（3）：194-196.

[2] 魏向阳， 杨春红， 张熙曾， 等.肩胛舌骨肌填塞预防颈淋巴结清扫术后颈淋巴瘘.中华临床医师杂志（电子版）， 2011， 5（2）： 535-536.

[3] 裴雷， 陈干农， 周恩相， 等.微小乳头状甲状腺癌行颈淋巴结清扫术的必要性探讨.中国普通外科杂志， 2011， 20（5）：443-445.

[4] 林秀安， 刘畅.甲状腺癌颈淋巴清扫术并发乳糜瘘的防治.中国肿瘤外科杂志， 2015， 6（5）：299-301.

[5] 魏涛， 张国勇， 张明， 等.超声刀颈淋巴结清扫术后乳糜瘘.中国普外基础与临床杂志， 2011， 18（4）：411-413.

[6] 徐晓燕， 姜玲.甲状腺癌术后乳糜瘘的观察与护理体会.医学信息， 2014， 27（17）：538.

[收稿日期：2016-06-16]