12例结肠粪性溃疡穿孔诊治分析

刘 峰 杨伟金 田 野 孙 政

12例结肠粪性溃疡穿孔诊治分析

刘 峰 杨伟金 田 野 孙 政

广州市第一人民医院胃肠外科（广州510180）

目的 探讨结肠粪性穿孔的发病原因、临床特点、诊断和治疗方法。方法 回顾性分析广州市第一人民医院2012年1月—2015年1月收治的12例结肠粪性穿孔病人的临床资料。结果 本组病人共12例，均因腹膜炎体征行剖腹或腹腔镜探查术，术中根据Maurer标准诊断为结肠粪性溃疡穿孔。本组病人术后治愈出院10例，治愈率为83.3%，2例80岁以上病人因感染中毒性休克、多器官功能衰竭分别于术后第2天及第3天在重症监护病房死亡，死亡率为16.7%，术后主要合并症为肺炎（10例，83.3%）及胸腔积液（12例，100%）。结论 在临床工作中，了解结肠粪性穿孔发生的危险因素，及时进行有针对性的辅助检查，快速手术干预是降低病死率的关键。

结肠粪性穿孔 诊断 治疗

结肠粪性溃疡穿孔由于起病急、病情进展快、死亡率高等特点受到广泛关注。自1894年粪性溃疡穿孔首次被报道至今，在英文文献中已有不少于150例的病例报告。在中文文献中，也常将病人归类为结肠自发性穿孔加以分析。结肠粪性溃疡穿孔通常是由于慢性便秘形成坚硬的粪块长期压迫黏膜形成溃疡穿孔，因直肠和乙状结肠交界处相对狭窄且乙状结肠与直肠上动脉分支间缺乏吻合，故结肠粪性溃疡穿孔常发生于直肠和乙状结肠交界处［1］。结肠粪性溃疡穿孔多发生于老年病人［2］，常伴有严重的心肺合并症，另外由于缺乏特异性症状，无典型临床表现，结肠粪性溃疡穿孔早期诊断困难，就诊时多有严重腹膜炎体征及感染性休克表现，因此病死率高。故本文拟对我院近三年收治的结肠粪性溃疡穿孔的病人诊疗情况进行回顾性分析。

1 临床资料

1.1 一般资料 2012年1月—2015年1月广州市第一人民医院胃肠外科共收治各种原因结肠穿孔病人共25例，根据Maurer等结肠粪性穿孔诊断标准［3］，共筛选出结肠粪性溃疡穿孔病人12例，男8例（67%），女4例（33%），年龄47～84岁，平均年龄（65.8±8.3）岁。

1.2 临床表现 病人病史，入院时主要症状，体征见表1。

表1 12例结肠粪性穿孔临床表现

1.3 术前检查 术前白细胞值（1.6～18.9）×109/L，平均值（9.2±5.3）×109/L，中性粒细胞百分数59.7%～94.6%，平均值80.5%。行腹部平片检查11例，发现膈下游离气体6例，行腹腔超声检查9例，其中提示腹腔少量积液3例，腹腔大量积液6例，行腹部CT检查2例，发现气腹及腹腔积液，并提示左侧腹腔肠管结构紊乱，肠壁粘连，分界不清，周围脂肪间隙模糊，肠管旁积气，见图1。

1.4 术中情况及手术方法 术中发现穿孔位置位于乙状结肠10例，腹膜反折以上直肠2例，穿孔直径在1.5～4 cm之间，穿孔处结肠或直肠肠管扩张，肠壁明显水肿，肠腔内或穿孔周围可见秘结粪块，腹腔大量黄色浑浊脓液。术中行穿孔修补加近端结肠双腔造瘘1例，肠管穿孔处直接造瘘1例，其余10例均行病变肠管切除、远端封闭、近端结肠造瘘术。

图1 A乙状结肠旁见小圆形气体影，周围见积液；B右膈下见游离气体影

2 结 果

本组病人均因腹膜炎体征行剖腹或腹腔镜探查术，术中根据Maurer标准诊断为结肠粪性溃疡穿孔，术后病理提示穿孔处黏膜水肿伴慢性炎症反应，浆膜面较多炎性渗出，未见肿瘤组织。本组病人术后治愈出院10例，治愈率为83.3%，2例80岁以上病人因感染中毒性休克、多器官功能衰竭分别于术后第2天及第3天在重症监护病房死亡，死亡率为16.7%。术后病人并发症见表2。

表2 12例结肠粪性穿孔术后并发症

3 讨 论

结肠粪性穿孔是指粪便团块压迫结肠肠壁造成肠壁坏死及穿孔［4］，文献报告结肠粪性穿孔占所有结肠穿孔的3.2%［5］，而死亡率最高可达35%［6］。

目前研究发现，结肠粪性穿孔多发生于有长期便秘病史的老年人［7-8］，本组病人的平均年龄大于65岁，回顾病史发现10例（83.3%）病人有长期便秘病史。由于老年人对疼痛不敏感以及不能准确描述疼痛部位，就诊时往往出现弥漫性腹膜炎体征及不同程度的感染中毒症状，且病情进展快。另外，本组8例（66.7%）病人有不同程度的高血压病史，目前研究发现高血压病可引起结肠血管壁硬化和血管舒缩性降低，导致肠壁缺血坏死，尤其在血运相对缺乏的肠管对系膜缘。除此之外，长时间服用非甾体药物［9］、使用肠动力药物造成的肠功能紊乱也是造成结肠粪性穿孔的诱发因素［10］。鉴于结肠粪性溃疡穿孔病因复杂，建议在临床工作中，对于老年、长期卧床、有长期便秘及高血压病史的病人，入院时如有弥漫性腹膜炎体征，要考虑有无结肠穿孔的可能。

由于缺乏特异性临床表现，结肠粪性穿孔的术前诊断率极低，病人以急性弥漫性腹膜炎、消化道穿孔行术中探查时发现，如本组的12例病人，均因腹膜炎体征行探查手术。在术前检查过程中，我们发现实验室及影像学检查中的一些现象有助于结肠粪性穿孔的定位诊断。首先，术前病人的白细胞水平往往与腹膜炎体征的严重程度不一致，本组病人术前白细胞值（1.6～18.9）×109/L，平均值（9.2±5.3）×109/L，革兰染色阴性细菌及毒素的吸收、严重感染中毒性休克时骨髓的抑制以及老年病人对炎症反应差等都是术前白细胞水平下降的原因。其次，CT在诊断结肠粪性穿孔的价值越来越受到重视［11-12］。本组中有2例行术前CT检查，除发现气腹或肠旁积气及腹腔积液外，左侧腹腔肠管结构紊乱，肠壁粘连，分界不清，周围脂肪间隙模糊，邻近左侧腹部软组织肿胀均提示左半结肠穿孔并局限性腹膜炎。而Chakravartty S等［13］的系统分析中提及有31例粪性穿孔病人行CT检查，90%的病人可以通过其诊断，其中有84%的病人CT扫描发现有粪块嵌塞，另有90%的病人膈下气体、61%的病人发现肠腔外气体。因此，通过CT检查的阳性发现有助于提高术前诊断的准确率，为快速手术干预提供依据。

手术是治疗结肠粪性穿孔唯一方法，目前普遍采用的是病变段结肠切除、远端封闭术、近端结肠造瘘术，这种手术方式操作简单，能快速完成手术，缩短手术时间，本研究中也有10例病人采用这种方法。随着腹腔镜技术的广泛应用，文献中也开始出现腹腔镜手术治愈结肠粪性穿孔的病人的报道［14］，作者认为，对弥漫性腹膜炎病人，腹腔镜探查可快速发现病变位置，但鉴于结肠粪性穿孔腹腔污染严重，肠壁水肿等情况不利于腔镜操作，故发现结肠穿孔应立即中转开放手术。

结肠穿孔后脓毒症造成的多脏器功能衰竭是造成病人死亡的主要原因，本组中2例高龄病人均因心肺功能衰竭，在手术后3天内死亡，因此，在积极处理原发病同时，加强围手术期病人管理同样重要。本组病人中，10人（83.3%）术后发生肺部感染，12人（100%）病人出现胸腔积液。脓毒症造成的肺损伤，气管插管麻醉及术后低蛋白血症是造成呼吸道感染及胸腔积液的原因，因此术后应用乌斯他丁阻断炎症反应，加强呼吸道管理及术后营养支持都有助于提高治愈率。对于术后出现的腹腔脓肿，主要采取在超声或CT引导下穿刺引流，通常可以获得良好的疗效。

在临床工作中，了解结肠粪性穿孔发生的危险因素，及时有针对性的辅助检查，快速手术干预是降低病死率的关键。

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Clinical analysis of stercoral perforation of colon in twelve patients

Liu Feng，Yang Weijin，Tian Ye，et al.Department of Gastrointestinal Surgery，Guangzhou First People's Hospital，Guangzhou 510180，China

Objective To explore the causes，clinical characteristics，diagnosis and treatment of stercoral perforation of colon. M ethods The clinical data of12 cases of stercoral perforation of colon from Jan 2012 to Jan 2015 were retrospectively analyzed. Results There were twelve patients who were diagnosed stercoral perforation of colon according to accurate diagnostic criteria during the open or laparoscopic operation.Of the 12 cases，10 cases（83.3%）were cured，2 cases（16.7%）died because of septic shock andmultiple organ failure in the intensive care unit.After operation 10 cases（83.3%）had pulmonary infection and 12 cases（100%）had pleural effusion. Conclusion The key of improve the prognosis of stercoral perforation of colon depends on the full understanding of risk factors，proper preoperative examination and prompt surgical procedures.

Stercoral perforation of colon；Diagnosis；Treatment

10.3969/j.issn.1000-8535.2016.04.007

2016-03-16）

广州市医药卫生科技项目（20141A010002）

孙政，E-mail：heilsun99@163.com