非侵袭性检查指标对中老年男性膀胱出口梗阻的诊断价值

王 斌 姜少军 汤 平 韦兴华 杨文俊 谢克基

非侵袭性检查指标对中老年男性膀胱出口梗阻的诊断价值

王 斌 姜少军 汤 平 韦兴华 杨文俊 谢克基

广州市第一人民医院泌尿外科（广州510180）

目的 探讨临床常用非侵袭性检查指标诊断膀胱出口梗阻（BOO）的准确性及可靠性。方法 回顾性研究2003年11月—2015年11月在广州市第一人民医院就诊并接受压力—流率测定（PFS）的男性LUTS/BPH患者，以侵袭性的PFS为诊断BOO的“金标准”，以前列腺体积（PV）、移行带体积（TZV）、移行带指数（TZI）、前列腺特异性抗原（PSA）、最大尿流率（Qmax）、剩余尿量（PVR）、剩余分数（RF）等非侵袭性检查指标为诊断指标进行诊断试验评价。结果 筛选1319例患者纳入统计分析。以ICS列线图为诊断标准，PV、TZV、TZI、PSA、Qmax、RF、PVR诊断BOO的ROC曲线下面积（AUC）分别为0.803、0.807、0.698、0.775、0.740、0.679、0.641；以Schaefer列线图为诊断标准，PV、TZV、TZI、PSA、Qmax、RF、PVR诊断BOO的AUC分别为0.806、0.814、0.713、0.773、0.721、0.684、0.642。结论 PV、TZV、TZI、PSA、Qmax、RF、PVR等非侵袭性指标对筛查及诊断中老年男性BOO有一定的参考价值及临床意义，其中TZV、PV、PSA、Qmax的诊断准确性较高。

膀胱出口梗阻 非侵袭性指标 压力—流率测定

对于中老年男性较为严重的下尿路症状（Lower Urinary Tract Symptom，LUTS）通常与良性前列腺增生（Benign Prostatic Hyperplasia，BPH）以及其所引起的膀胱出口梗阻（Bladder Outlet Obstruction，BOO）有关［1］。其中BOO是引起男性中、重度LUTS的重要因素，50岁以上存在明显LUTS症状的中老年男性大约60%可能存在BOO［2］。目前对BOO诊断的“金标准”仍然是压力—流率测定（Pressure-flow Study，PFS）［1］。但PFS属侵袭性检查，不仅价格昂贵、操作复杂，而且常导致血尿、发热、泌尿系感染等并发症。鉴于PFS临床应用的局限性，有无简便、非侵袭性的检查指标能准确评估BOO？目前国内外研究仍缺乏统一共识。本研究拟探讨临床常用非侵袭性检查指标诊断中老年男性BOO的准确性及可靠性，以期为临床决策提供有价值的参考。

1 资料与方法

1.1 研究人群与仪器设备 回顾性分析2003年11月—2015年11月在广州市第一人民医院就诊的男性LUTS/BPH患者。入选标准：①男性LUTS/BPH，年龄＞40岁；②PSA≤4 ng/mL，如PSA＞4 ng/mL需排除前列腺癌（前列腺穿刺活检或TURP术后病理证实）；③获取知情同意书，完成PFS检查。排除标准：神经源性膀胱；泌尿系肿瘤；合并膀胱憩室、膀胱结石、尿道狭窄；急性泌尿系感染或泌尿系结核；有骨盆骨折或尿道损伤史、盆腔手术史或盆腔放疗史。PFS检查设备：LABORIE尿动力学检查仪AQUARIUS型（加拿大LABORIE公司）及UDS-120多通道尿动力分析系统；2014年1月之后仪器更新为Delphis型及UDS-600系统。超声检查设备：美国百胜AU4彩超仪及Esaote Idea公司经直肠腔内双平面探头（5.5～7.5 MHz）。血清PSA检测设备：2006年6月之前为Abbot Axsym全自动免疫荧光分析仪（美国雅培公司）；2006年6月之后为Roche Elecsys电化学发光全自动免疫分析系统（瑞士罗氏公司）。

1.2 研究方法与研究指标 PFS检查遵循国际尿控学会（International Continence Society，ICS）尿动力学技术规范（GUP）标准执行。研究指标包括：前列腺体积（PV）、移行带体积（TZV）、移行带指数（TZI）、前列腺特异性抗原（PSA）、最大尿流率（Qmax）、剩余尿量（PVR）、剩余分数（RF），其中TZI=TZV/PV，RF=PVR/（PVR+排尿量）。对PFS结果的分析和判读依据临床最常用的两种标准：①ICS推荐的诊断列线图，诊断结果分为梗阻（有BOO）、无梗阻及可疑梗阻（无BOO）；②Schaefer列线图，诊断结果分为Schaefer Class≥3（有BOO）、Schaefer Class＜3（无BOO）。

1.3 统计方法 以PFS检查结果为诊断“金标准”，诊断试验用受试者工作特征曲线（简称ROC曲线）评价。统计分析使用SPSS软件（Version 21）。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 研究人群一般临床特征及PFS检查参数 本研究共筛选1599例患者，其中280例PFS检查时尿流率极低而未能得到诊断列线图，予以剔除，余下1319例纳入统计分析。研究人群的一般临床特征及PFS检查参数见表1、表2。

表1 有BOO与无BOO患者临床特征及PFS参数——基于ICS列线图诊断

表2 有BOO与无BOO患者临床特征及PFS参数——基于Schaefer列线图诊断

2.2 非侵袭性检查指标诊断BOO的ROC曲线分析——基于ICS列线图标准 以ICS列线图为判定有无BOO的诊断标准，以各项非侵袭性参数为诊断指标进行诊断试验评价。结果显示，PV、TZV、TZI、PSA、Qmax、RF、PVR诊断BOO的ROC曲线下面积（AUC）分别为0.803、0.807、0.698、0.775、0.740、0.679、0.641。常用指标诊断BOO的最佳截点分别为：PV=37.72 mL，TZV=19.35 m L，PSA =3.61 ng/mL，Qmax=11.85mL/s。（见表3、4，图1～4）

2.3 非侵袭性检查指标诊断BOO的ROC曲线分析——基于Schaefer列线图标准 以Schaefer列线图为判定有无BOO的诊断标准，以各项非侵袭性参数为诊断指标进行诊断试验评价。结果显示，PV、TZV、TZI、PSA、Qmax、RF、PVR诊断BOO的AUC分别为0.806、0.814、0.713、0.773、0.721、0.684、0.642。常用指标诊断BOO的最佳截点分别为：PV=37.64 mL，TZV=18.5 mL，PSA=2.44 ng/mL，Qmax=11.75 mL/s。各项非侵袭参数诊断BOO的ROC曲线下面积以及相应截点值时诊断BOO的灵敏度、特异度、阳性预测均与ICS列线图诊断结果基本吻合。见表3、4，图1～4。

表3 PV、TZV、TZI、PSA、Qmax、RF、PVR诊断BOO的ROC曲线下面积（AUC）

表4 PV、TZV、PSA、Qmax、PVR诊断BOO的灵敏度、特异度及阳性预测值

图1 PV、TZV、TZI诊断BOO的ROC曲线

图2 PSA诊断BOO的ROC曲线

图3 RF、PVR诊断BOO的ROC曲线

图4 Qmax诊断BOO的ROC曲线

3 讨 论

根据ICS标准化委员会在2002年发表的关于尿动力学测量、质量控制和结果判读的技术规范（GUP），BOO的诊断应依据膀胱压力和尿流率的同步测量，即压力—流率测定（PFS）［3］。时至今日，PFS仍然是诊断BOO的金标准［1］。然而，鉴于其有创性及复杂性，PFS的临床应用一直存在局限，目前对绝大多数患者的评估仍习惯性采用非侵袭性的检查方法。

尿流率测定是男性LUTS/BPH临床评估的一项首选无创检查［1］，Qmax是其关键参数，也是疾病进展的一个预测因子［4］。PV被认为与男性LUTS/BPH进展有关，能预测发生急性尿潴留（AUR）的危险性和需要手术干预的可能性［5-6］。PSA可预测前列腺体积大小，同时也可预测前列腺梗阻相关事件（AUR、前列腺手术等）发生的风险［1］。PVR增多可预示症状恶化及疾病进展的风险增加［4］，PVR亦可作为BOO相关临床事件（AUR、接受手术治疗、因泌尿系感染住院）的预测指标［7］。

但是，关于这些非侵袭性参数诊断BOO的临床价值，国内外文献褒贬不一。依据欧洲泌尿外科学会（EAU）2015版临床指南，Qmax=10 mL/s时诊断BOO的特异度为70%，阳性预测值为70%［1］。但有学者［8］认为Qmax单独诊断BOO的准确性不高（AUC仅0.619）。VAN VENROOIJ，G.E.等［9］证实PV作为一个稳定可靠、易于测量的指标，可准确预测BOO。KIM，M.等［10］也认为PV是最主要的预测BOO的指标。但DE NUNZIO，C.等［11］认为TZV才是BOO理想的预测因子，TZV联合运用Qmax预测BOO可达83.2%的准确度。LIM，K.B.等［12］研究认为PSA预测BOO的阳性预测值为68%。ABDEL-AAL，A.等［13］研究表明PSA预测BOO其AUC为0.745。OELKE，M.等［14］研究发现，PVR=50 mL时诊断BOO的阳性预测值为63%。有学者由PV、PVR等参数衍生出TZI、RF等相关指数以期提高BOO的诊断效力［15］，但其准确性及临床实用性还有待验证。

而且，现有文献报道多半是基于国外（欧洲）人群的临床数据总结而得出，在多大程度上适用于中国人群并不得而知。我们基于10余年的临床数据挖掘，探索我们的患者人群的尿动力学参数与相关非侵袭性检查指标之间的内在规律，对指导临床实践很有现实意义。本研究显示，TZV、PV、PSA、Qmax等指标诊断BOO有较高的灵敏度及特异度，其诊断效力高于临床传统观念预期，也优于国外文献报道（例如：Qmax诊断BOO的AUC为0.721～0.740，优于国外报道的0.619；PSA诊断BOO的AUC为0.773～0.775，优于国外报道的0.745）。不论是基于ICS列线图还是基于Schaefer列线图诊断，上述指标对BOO的诊断效力无明显差异，显示这些指标稳定可靠。并且这些指标也是EAU临床指南推荐的男性LUTS/BPH患者临床最常用的检查指标［1］。

我们的研究显示，当PV≥37.7 mL、TZV≥18.5 mL、 PSA≥2.44 ng/mL、Qmax≤11.75 mL/s时，BOO即有可能发生。在临床实践中，许多医院并没有PFS检查设备，或者患者不适宜或拒绝行PFS检查，即使没有诊断“金标准”可供参考，临床医生也能运用这几项非侵袭性检查指标筛选和评估可能存在BOO的患者，早期诊断、及时干预、避免疾病进展，从而使这些患者受益。

当然，本研究也存在局限性，例如：回顾性临床研究可能存在一定偏倚；单个中心的样本人群是否具有普遍代表性尚不能肯定。我们计划在进一步的前瞻性临床研究中继续完善和解决以上问题，从临床常用非侵袭性检查指标中筛选合适的参数进行多因素分析并构建统计学模型以期进一步提高其对BOO的诊断效力。

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Prospective evaluation of the noninvasive parameters for detecting bladder outlet obstruction in elderly male

Wang Bin，Jiang Shaojun，Tang Ping，et al.Department of Urinary Surgery，Guangzhou First People's Hospital，Guangzhou 510180，China

Objective To evaluate and assess the efficacy and validity of themost common and noninvasive parameters in daily clinical practice for detecting bladder outlet obstruction（BOO）in elderlymale compared with the golden standard pressure-flow study（PFS）. M ethods Retrospectively analyze the outpatients and inpatients ofmale LUTS/BPH from November 2003 to November 2015 in Guangzhou First People's Hospital.Collect the PFS parameters and other noninvasive parameters including PV，TZV，TZI，PSA，Qmax，RF，and PVR.Receiver operating characteristic（ROC）curve was used to evaluate the efficiency of each parameter for detecting BOO.Statistic analyseswere performed using SPSS（Version 21）. Results The data from 1319 patientswere analyzed.According to the ICS-nomogram.The areas under the ROC curve（AUCs）of PV，TZV，TZI，PSA，Qmax，RF，and PVR for detecting BOO were 0.803，0.807，0.698，0.775，0.740，0.679，and 0.641，respectively. According to the Schaefer's nomogram，the AUCs of PV，TZV，TZI，PSA，Qmax，RF，and PVR for detecting BOO were0.806，0.814，0.713，0.773，0.721，0.684，and 0.642，respectively. Conclusion PV，TZV，TZI，PSA，Qmax，RF，and PVR would help predicting BOO in elderly male noninvasively，and providing valuable reference and guidance in clinical decision. TZV，PV，PSA and Qmax supply preferable accuracy for detecting BOO，with better sensitivity and specificity.

Bladder outlet obstruction；Noninvasive parameters；Pressure-flow study

10.3969/j.issn.1000-8535.2016.04.005

2016-04-07）

广州市医药卫生科技项目（20141A010008）

王斌，E-mail：rainybin@163.com