昂丹司琼预防胸腔穿刺胸膜反应疗效观察

2016-11-05王云廖江荣姜蓬

现代医药卫生 2016年20期

关键词：司琼穿刺术气胸

王云，廖江荣，姜蓬

（贵州航天医院肺科，贵州遵义563000）

昂丹司琼预防胸腔穿刺胸膜反应疗效观察

王云，廖江荣，姜蓬

（贵州航天医院肺科，贵州遵义563000）

目的观察昂丹司琼预防胸腔穿刺胸膜反应的疗效。方法选取2013年11月至2016年3月该科收治的首次诊断为胸腔积液及气胸需行胸腔穿刺术的患者210例。将其随机分为干预组和对照组，各105例。干预组行胸腔穿刺术155例次，对照组行胸腔穿刺术153例次，其中干预组胸腔穿刺术前10 min静脉缓慢注射昂丹司琼8 mg，对照组按常规胸腔穿刺程序进行，观察两组患者胸膜反应的发生率。结果干预组胸膜反应发生率为0.65%（1/155），对照组胸膜反应发生率为18.95%（29/153），两组比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。结论胸腔穿刺术前常规静脉注射昂丹司琼可有效预防胸膜反应的发生。

穿刺术；胸膜；手术后并发症/预防和控制；昂丹司琼/治疗应用；胸膜反应

胸腔积液是呼吸系统比较常见的疾病，临床上引起胸腔积液原因很多，病因较为复杂。胸腔积液一般分为漏出液和渗出液2种，漏出液的病因结合病史及其他相关检查较易确定，漏出液最常见的病因为心源性、肝源性及肾源性，而渗出液病因较为复杂，临床上以结核和恶性肿瘤引起最为常见［1-2］。我国为结核高发地区，良性胸腔积液以结核性胸腔积液较常见，而恶性胸腔积液以肺癌引起胸膜转移多见。无论何种原因引起的胸腔积液，胸腔穿刺抽取胸腔积液了解胸腔积液外观并进行相关实验室检查（如胸腔积液生化常规、癌胚抗原、细胞分类计数、脱落细胞检查，或行胸膜活检术等病理检查）是明确胸腔积液原因的主要方法。只有明确病因，针对病因进行相关治疗，胸腔积液才有可能治愈。但在胸腔穿刺操作过程中，胸膜反应往往是胸腔穿刺术最主要的并发症，流行病学调查结果显示，有1.5%～20.0%的

患者在胸腔穿刺过程中可出现胸膜反应［3］。因此，胸腔穿刺的成功与否直接关系到患者的诊断及治疗，但部分患者在穿刺过程中因发生胸膜反应而影响胸腔穿刺的顺利进行，导致胸腔积液原因不能及时明确诊断，延误了病情，同时也影响了治疗效果。预防胸膜反应的发生成为困扰胸腔穿刺操作者的难题。作者通过多次胸腔穿刺经验及对比研究，发现胸腔穿刺术前静脉注射盐酸昂丹司琼8 mg能很好地预防胸膜反应的发生，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2013年11月至2016年3月本科收治入院的诊断为胸腔积液及气胸需行胸腔穿刺术的患者210例作为研究对象。所有患者均为首次诊断为胸胸腔积液或气胸，入院前均未行胸腔穿刺操作。入院后将210例患者随机分为干预组和对照组，各105例。干预组中男72例，女33例；年龄15～79岁，平均（47.0±9.5）岁；共行胸腔穿刺术155例次；经相关检查结果证实结核性胸腔积液53例，恶性胸腔积液16例，类肺炎性胸腔积液12例，心源性胸腔积液11例，风湿性胸腔积液1例，自发性气胸7例，脓胸5例。对照组中男68例，女37例；年龄14～77岁，平均（45.5±10.0）岁；共行胸腔穿刺术153例次；经相关检查结果证实结核性胸腔积液59例，恶性胸腔积液17例，类肺炎性胸腔积液10例，心源性胸腔积液8例，风湿性胸腔积液2例，自发性气胸6例，脓胸3例。两组患者在胸腔穿刺术前均经过体检、X射线或胸部CT、B超检查，证实胸腔积液在500 mL以上或气胸肺被压缩在30%以上，均符合行胸腔穿刺术的标准。

1.2方法

1.2.1胸腔穿刺相关材料无菌胸腔穿刺包，无菌手套，5 mL注射器，2%利多卡因5 mL，聚维酮碘、75%乙醇、无菌纱布、胶布、背椅，盐酸昂丹司琼（重庆莱美药业股份有限公司，批号不详）8 mg，以及相关盛装胸腔积液实验室检查用生化常规管及无菌瓶等。

1.2.2术前准备严格掌握胸腔穿刺的适应证，术前常规检查凝血功能、血小板计数、人类免疫缺陷病毒、梅毒快速血浆反应素试验、肝炎病原学及心电图等检查；仔细阅读胸部X线片、胸部CT及胸腔B超了解患者胸腔积液及气胸情况，了解患者有无药物过敏史，所有患者均避免空腹行胸腔穿刺。因为是第一次穿刺，患者难免会出现害怕及恐惧心理，所以术前对所有患者进行心理安慰及疏导，耐心地向患者解释胸腔穿刺的目的、临床意义、操作方法、可能会出现的并发症状及其临床表现，告知患者术中避免咳嗽以免引成继发性气胸，术前训练呼吸以配合检查，并签署有创操作知情同意书。

1.2.3胸腔穿刺方法胸腔积液患者采用反骑坐位，双臂屈曲平置于椅背，前额伏在前臂上尽量使背部呈“拱桥”样便于触摸穿刺点，不能采用此体位者采用半卧位，在B超引导下确定胸腔穿刺点并确定穿刺深度；对于双侧胸腔积液患者，抽液顺序为先抽左侧后抽右侧；气胸患者采取半卧位，穿刺点为气胸侧锁骨中线第二肋间。所有患者术前常规建立静脉通道，对于肺功能差的患者在吸氧下行胸腔穿刺。严格无菌操作，穿刺点用2%利多卡因行局部浸润麻醉，为了尽可能避免胸膜反应的发生，对壁层胸膜均进行充分麻醉，干预组术前10min常规静脉注射昂丹司琼8 mg。操作时动作轻柔、准确、熟练，术者负责抽吸，助手负责固定胸腔穿刺针以免针头晃动刺激胸膜导致出现胸膜反应，抽液抽气速度不宜过快，以免发生复张性肺水肿，首次抽液不超过700mL，首次抽气不超过1 000 mL。术后穿刺点聚维酮碘消毒后无菌纱布包扎固定，同一患者第2次穿刺时间视患者复查情况决定，一般为第1次穿刺术后第2天或第3天，穿刺完毕患者卧床休息至少半小时，并仔细观察患者呼吸、心率、血压及患者精神意识情况。

1.3统计学处理应用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验，P＜0.05有统计学意义。

2　结果

干预组共发生胸膜反应1例次，为78岁的老年患者且体质较虚弱，胸膜反应发生率为0.65%，但临床反应较轻微，停止操作后症状逐渐缓解。对照组共发生胸膜反应29例次，其中14～＜25岁5例次，25～＜35岁6例次，35～＜45岁3例次，45～＜55岁5例次，55～＜65岁4例次，65～＜78岁6例次，胸膜反应总发生率为18.95%，且临床反应较严重，必须停止操作。两组胸膜反应发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.01），见表1。

表1　两组患者胸膜反应发生情况比较

3　讨论

胸膜反应为胸腔穿刺术最常见的并发症，也是影响胸腔积液及气胸患者再次胸腔穿刺的主要因素，其临床主要表现为患者在穿刺过程中突然出现恶心呕吐、头晕、心悸、胸闷、出冷汗、脉搏增快或减慢、面色苍白、虚脱甚至休克。胸膜反应的具体发生机制尚不明确，据相关文献报道可能是由于血管迷走神经反射导致的神经源性休克［4］；其发生原因与患者心理因素、生理因素、病理因素及操作者穿刺技术水平等因素有关［5］。由于患者对手术恐惧、紧张及术中麻醉不彻底造成疼痛等不良刺激，反射性引起急性应激时血管紧张性反应，结果出现外周血管阻力降低，回心血量急剧减少，血压下降，导致暂时性广泛性脑血流量减少，从而出现胸膜反应［6］。轻者经停止操作吸氧及口服糖水后大多可自行缓解，重者可引起晕厥休克甚至危及患者生命［7］，一旦出现严重胸膜反应，患者及操作者因害怕再次出现胸膜反应导致严重后果而停止胸腔穿刺，故术前采取相应措施预防胸膜反应的发生成为最佳选择。

昂丹司琼是一种高效、高度选择性的5-羟色胺3（5-HT3）受体拮抗剂，于20世纪90年代由英国GLAXO公司研制成功，在体内清除的半衰期为3.5～4.5 h［8］，临床上昂丹司琼对于防治肿瘤化疗引起的呕吐反应取得了较好疗效［9］，使患者能顺利进行化疗。有研究提示，在肺癌用顺铂联合长春瑞滨的化疗方案中，昂丹司琼预防该方案引起的恶心呕吐的总有效率可达90%［10］。在外科领域，昂丹司琼对腹腔镜胆囊切除术后的恶心呕吐也有很好的预防作用［11］；在妇科领域，昂丹司琼用于预防人工流产术后的恶心呕吐同样也取得了较好的疗效［12］。其抑制恶心呕吐的作用机制主要是通过拮抗外周迷走神经末梢和中枢化学感受区中的5-HT3受体，从而阻断因化疗和手术等因素促进小肠嗜铬细胞释放5-HT，昂丹司琼通过与中枢化学感受器触发区和胃肠道的5-HT3受体结合产生抗呕吐作用，对放疗或化疗导致的恶心、呕吐能起到有效的控制［13］。国外临床试验发现，应用昂丹司琼8 mg静脉注射，患者可以很好地耐受，能明显减轻化疗后的呕吐程度，从而达到止吐的效果［14］。因胸膜反应的发生可能为迷走神经反射性引起，胸腔穿刺术前静脉注射昂丹司琼通过阻断5-HT3受体使迷走神经传入纤维保持不受刺激，从而很好地抑制了胸膜反应的发生。

本研究结果发现，干预组术前10 min静脉注射昂丹司琼8 mg后再行胸腔穿刺胸膜反应的发生率仅为0.65%，远低于对照组的18.95%。同时，该药选择性强，不良反应小，无锥体外系反应及过度镇静作用，对呼吸影响小。作者认为，胸腔穿刺术前静脉注射昂丹司琼8 mg能有效预防胸腔穿刺时胸膜反应的发生。采用胸腔穿刺术前常规静脉注射昂丹司琼8mg预防胸膜反应的发生，值得在临床工作中应用推广。

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