亚临床甲状腺功能减退症孕妇左旋甲状腺素治疗剂量及影响因素探讨

齐 颖

（首都医科大学宣武医院内分泌科，北京100053）

亚临床甲状腺功能减退症孕妇左旋甲状腺素治疗剂量及影响因素探讨

齐 颖

（首都医科大学宣武医院内分泌科，北京100053）

目的 探讨亚临床甲状腺功能减退症孕妇患者行L-T4替代治疗的剂量以及影响因素。方法 选取我院收治的62例亚临床甲状腺功能减退症孕妇患者进行L-T4替代治疗，根据TSH值分为A组（TSH＞5.0m IU/L）和B组（2.5m IU/L≤TSH≤5.0m IU/L），治疗过程中根据患者的TSH水平对L-T4的治疗剂量进行调整直至治疗达标，其中妊娠中晚期（0.3m IU/L＜TSH＜3.0m IU/L），妊娠早期（0.3m IU/L＜TSH＜2.5m IU/L）。结果 亚临床甲状腺功能减退症患者TSH基线水平与L-T4替代治疗达标剂量呈正相关性（r=0.543，P＜0.01）；TSH治疗达标时，A组L-T4替代治疗的剂量显著高于B组（P＜0.01）；甲状腺自身抗体阳性组L-T4替代治疗的剂量显著高于阴性组（P＜0.05）。结论 TSH基线水平以及甲状腺自身抗体状况可能会对亚临床甲状腺功能减退症孕妇行L-T4治疗的达标剂量产生影响。

亚临床甲状腺功能减退症； 孕妇； 甲状腺自身抗体； 左旋甲状腺素

近年来，亚临床甲状腺功能减退症（亚临床甲减）的发生率呈上升趋势，我国学者报道，妊娠合并甲状腺功能减退（甲减）的患病率约1%。此外，亚临床甲减（亚甲减）是妊娠甲状腺功能异常最常见的类型，指孕妇血清TSH水平高于妊娠期特异性的上限，而血清游离T4（FT4）水平在妊娠期的参考值范围内，其发病率达2%～5%［1］。妊娠期合并甲减或亚临床甲减对于妊娠期的孕妇危害较大，可引起多种并发症及不良妊娠结局，诸如早产、流产、胎盘早剥、糖尿病、高血压、胎死宫内、新生儿呼吸穷迫综合症以及胎儿神经智力与发育损害等等，已经引起了临床内分泌学、围产医学及优生学界的高度关注［2］。研究显示［3］，及时诊断并给予左旋甲状腺素（L-T4）治疗可以减轻或避免上述风险，但对于不同的亚临床甲状腺功能减退症患者进行左旋甲状腺素替代治疗的应用剂量以及相关的影响因素目前尚未形成统一的观点。本文主要通过对我院收治的62例亚临床甲状腺功能减退症孕妇患者行L-T4替代治疗，并探讨妊娠期亚临床甲状腺功能减退症患者采用替代治疗时L-T4的应用剂量和相关影响因素，现报告如下。

资料与方法

1 纳入对象

选取我院2011年6月至2013年3月期间收治的62例亚临床甲状腺功能减退症孕妇患者，均为单胎妊娠。所有患者均于孕前或妊娠期12周内检查发现TSH水平增高，且未有服用影响甲状腺功能的药物史；排除既往甲状腺疾病史、恶性肿瘤史、自身免疫性疾病史以及其他严重临床疾病史等患者。

2 方法

抽取所有患者空腹静脉血标本并进行血清的分离，然后利用电化学发光分析仪（罗氏Cobase601）检测相关激素水平：TSH（促甲状腺素）、TT4（甲状腺素）、TT3（三碘甲状腺原氨酸）、FT4（游离甲状腺素）、FT3（游离三碘甲状腺原氨酸）、TGAb（甲状腺球蛋白抗体）、TPOAb（甲状腺过氧化物酶抗体）。亚临床甲状腺功能减退症的诊断标准采用美国甲状腺协会（ATA）指南提出的妊娠早期TSH参考值范围上限应该在2.5m IU/L，即 FT4和 TT4水平正常，TSH≥2.5 m IU/L。其中，非妊娠期TT4水平正常参考值上限的1.5倍作为妊娠期 TT4水平的上限。对于筛查出的62例亚临床甲状腺功能减退症孕妇患者中，TGAb和（或）TPOAb阳性患者33例，阴性患者29例，根据其TSH水平分为A组（36例，TSH＞5.0m IU/L）和B组（26例，2.5m IU/L≤TSH≤5.0m IU/L），并在此基础上给予L-T4替代治疗。治疗期间，随访跟踪每一位患者，每隔15天检测甲状腺功能，根据TSH水平对L-T4剂量进行调整直至治疗达标，其中妊娠中晚期（0.3m IU/L＜TSH＜3.0m IU/L），妊娠早期（0.3m IU/L ＜TSH＜2.5m IU/L）。以患者治疗达标时的体重计算出L-T4的最终替代剂量，单位为μg/kg。

4 统计学方法

采用SPSS18.0数据处理，计量数据用平均值±标准差来表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

结 果

1 患者的一般资料比较

对亚临床甲状腺功能减退症患者根据TSH水平分组后，A组和B组患者在年龄、自身阳性抗体率以及治疗达标时的体重均不存在显著性差异（P＞0.05）。见表1。

表1 患者的一般资料比较

2 TSH基线水平与L-T4替代治疗达标剂量的相关性

采用Pearson相关性分析发现，亚临床甲状腺功能减退症患者TSH基线水平与L-T4替代治疗达标剂量存在正相关性（r=0.543，P＜0.01）；TSH治疗达标时，A组L-T4替代治疗的剂量（0.972±0.413 μg/kg）显著高于B组（0.526±0.318μg/kg），组间比较差异具有统计学意义（t=4.6042，P＜0.01）。

3 甲状腺自身抗体水平与L-T4替代治疗达标剂量的相关性

TSH治疗达标时，甲状腺自身抗体阳性组L-T4替代治疗的剂量（0.915±0.435μg/kg）显著高于阴性组（0.629±0.381μg/kg），组间比较差异具有统计学意义（t=2.7360，P＜0.05）。其中，A组甲状腺自身抗体阳性患者L-T4替代治疗的剂量（1.084± 0.426μg/kg）与自身抗体阴性患者（0.894±0.373 μg/kg）组间比较差异不具有统计学意义（t= 1.4159，P＞0.05）；B组甲状腺自身抗体阳性患者L-T4替代治疗的剂量（0.781±0.382μg/kg）与自身抗体阴性患者（0.414±0.187μg/kg）组间比较差异具有统计学意义（t=2.5629，P＜0.05）。

讨 论

妊娠相关的甲状腺疾病是妇科常见的疾病，其中主要分为妊娠合并临床或亚临床甲状腺功能减退症，其患病率分别约1%和2%～5%，尤其是后者的危害性更大，可造成胎盘早剥的发生率增加（约为健康孕妇的3倍），同时会导致新生儿呼吸窘迫综合征及早产等不良妊娠结局，严重影响力患者和胎儿的身心健康；研究显示［2-5］，对于亚临床甲状腺功能减退症孕妇给予足量L-T4进行替代治疗能够显著增加足月产率，并减少早产和流产的风险发生。另外，一些研究还发现亚临床甲状腺功能减退症的妊娠期孕妇，其后代神经智力会受到不同程度的影响而降低了胎儿的IQ值，并且已经在动物实验中得到了较好的验证，实验模型动物子代的空间学习与记忆能力显著降低［6］。近年来，研究显示表明对于亚临床甲状腺功能减退症孕妇给予足量L-T4进行替代治疗能够有效避免子代智力发育水平和运动能力发育水平的降低［7］。目前，国内外学者普遍赞同采用L-T4进行替代治疗亚临床甲状腺功能减退症，但具体的应用剂量以及影响因素还存在不同的观点。

目前，对L-T4替代治疗亚临床甲状腺功能减退症的应用剂量的报道较少。单忠艳等［8］研究显示，基线时TSH水平会对左旋甲状腺素替代治疗的达标剂量产生影响，提出TSH基线水平在2.5～5.0 m IU/L范围内应给予左旋甲状腺素50μg/d进行替代治疗；TSH基线水平在5.0～8.0 m IU/L范围内应给予左旋甲状腺素75μg/d进行替代治疗；TSH基线水平在8.0～17.2 m IU/L范围内应给予左旋甲状腺素100μg/d进行替代治疗。本组资料显示，亚临床甲状腺功能减退症患者TSH基线水平与L-T4替代治疗达标剂量存在正相关性（P＜0.01）；且A组L-T4替代治疗的剂量（0.972±0.413μg/kg）显著高于B组（0.526±0.318μg/kg），组间比较差异具有统计学意义（P＜0.01）。从临床的实际应用效果观察，验证了与L-T4替代治疗达标剂量会受到TSH基线水平的影响，且与后者呈正相关性。另外本组患者TSH治疗达标时L-T4替代治疗的剂量普遍低于单忠艳的报道。TSH基线水平在5.0m IU/L以上（A组）给予左旋甲状腺素平均日剂量为62.5μg/d，TSH基线水平在2.5～5.0 m IU/L范围内（B组）给予左旋甲状腺素平均日剂量为37.5μg/d。自身免疫性疾病是诱发亚临床甲状腺功能减退症的重要因素之一，其中TGAb和TPOAb可作为甲状腺自身免疫损伤的标志。研究显示［9］妊娠期亚临床甲状腺功能减退症孕妇中的TGAb和TPOAb阳性率约为30.0%～67.5%，且甲状腺自身抗体阳性患者TSH水平普遍高于抗体阴性患者，表明TSH水平可能会受到甲状腺自身抗体状况的影响。本组TGAb和TPOAb阳性率约59.68%（37/62）；TSH治疗达标时，甲状腺自身抗体阳性组L-T4替代治疗的剂量（0.915± 0.435μg/kg）显著高于阴性组（0.629± 0.381μg/kg），组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。其中，B组患者（2.5 m IU/L≤TSH≤5.0 m IU/L）甲状腺自身抗体状况对L-T4替代治疗的剂量的影响更为显著（P＜0.05）。主要注意的是本组纳入病例数量较少，仍需进行足够病例的前瞻性研究进行验证。

综上所述，亚临床甲状腺功能减退症孕妇的TSH基线水平以及甲状腺自身抗体可能会对左旋甲状腺素的治疗达标剂量产生影响，可作为临床应用的参考，具有一定的应用价值。

［1］宋春红.妊娠合并甲状腺功能减退和亚临床甲状腺功能减退筛查的临床意义.中华全科医师杂志，2015，14（8）：620-622.

［2］苏恒，任秀莲，马杉，等.妊娠期亚临床甲状腺功能减退左旋甲状腺素替代治疗的评价指标探讨.中华内分泌代谢杂志，2012，28（11）：895-896.

［3］于晓会，王薇薇，滕卫平，等.左旋甲状腺素治疗妊娠期亚临床甲减妇女对后代神经智力发育影响的前瞻性研究.中华内分泌代谢杂志，2010，26（9）：921-925.

［4］高红，佟彤，赵永鲜.亚临床甲状腺功能减退症对妊娠结局的影响.中华临床医师杂志（电子版），2012，6（16）：4857-4859.

［5］张文杰，杨璐.探讨高血压合并冠心病患者动态血压与心电图的相关性.现代仪器，2011，17（5）：50-51，54.

［6］陈玉红，孙玉倩，傅雪莲.亚临床甲状腺功能减退症与相关疾病的研究进展.中国地方病学杂志，2012，31（3）：343-345.

［7］中华医学会内分泌学分会，中华医学会同产医学分会.妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南.中华内分泌代谢杂志，2012.28（5）：354-371.

［8］Shan Z Y，ChenY Y，Teng W P，et al.A study formaternal thyroid hormone deficiency during the first half of pregnancy in China.Eur J Clin Invest，2009，39（1）：37-42.

［9］蒋怡雅，吴艺捷，徐艳红，等.妊娠巾晚期孕妇甲状腺功能异常和自身抗体筛查的研究.中华内分泌代谢杂志，2011，27（10）：816-820.

（李 凌编辑）

Levothyroxine Dosage and Influential Factors in the Treatment of Subclinical Hypothyroidism in Pregnant W omen

QIYing
（Department of Endocrinology，Xuanwu Hospital affiliated to Capital Medical University，Beijing 100053，China）

Objective To study the levothyroxine doses and influencial factors in the treatment of subclinical hypothyroidism in pregnantwomen.M ethods A total of 62 pregnant patientsw ith subclinical hypothyroidism were divided into two groups based on TSH level，group A TSH＞5.0 m IU/L and group B 2.5 m IU/L≤TSH≤5.0m IU/L.Subjects were all given L-T4replacement therapy and the therapeutic dose of L-T4were adjusted to the treatment compliance according to the patient's TSH level during the course of treatment. Early pregnancy control levelwas set at 0.3m IU/L＜TSH＜2.5m IU/L）and second and third trimesters of pregnancy at0.3m IU/L＜TSH＜3.0m IU/L.Results There is a positive correlation between TSH baseline w ith therapy compliance dose of alternative treatment dose in patientsw ith subclinical hypothyroidism.L-T4alternative treatment dose in group A is significantly higher than that of group B（P＜0.01）；L-T4alternative treatment dose of thyroid autoantibodies group was significantly higher than that of the negative control group（P＜0.05）.Conclusion TSH baseline might influence L-T4alternative treatment dose in the treatment of subclinical hypothyroidism in pregnantwomen.

Subclinical hypothyroidism； Pregnant； Thyroid autoantibodies； L-T4

10.11748/bjm y.issn.1006-1703.2016.05.003

2016-02-01；

2016-02-23