程序教学模型干预对肿瘤外周静脉置入中心静脉导管置管患者预后的影响

张海燕　朱迎春　李铁军　吴　静

程序教学模型干预对肿瘤外周静脉置入中心静脉导管置管患者预后的影响

张海燕①朱迎春①李铁军②吴静①

目的：建立以程序教学理论为基础的教学模型，探讨其在肿瘤经外周中心静脉置管（PICC）患者健康教育中的应用效果。方法：选取肿瘤科首次进行PICC置管的165例患者，按照随机数表法将其分为观察组（81例）与对照组（84例）。观察组采用程序教学模型对患者进行健康教育，对照组沿用常规健康教育方式，两组均干预4个化疗周期。干预结束后应用生活质量核心量表及焦虑自评量表进行问卷调查并统计学分析，比较两组患者PICC导管相关并发症发生情况及导管维护情况。结果：干预后两组肿瘤留置PICC患者生活质量核心量表得分比较，其躯体功能、角色功能、情绪功能及总健康得分均有显著差异（t=11.62，t=13.59，t=17.02，t=6.98；P＜0.01）；两组认知功能和社会功能得分差异显著（t=2.16，t=2.25；P＜0.05）；症状维度中疲乏得分有差异（t=-2.44，P＜0.05）；其他症状得分均无差异（t=-1.92，t=-1.35；P＞0.05）；两组患者干预后焦虑程度及发生率比较差异显著（F=22.99，P＜0.01）。结论：程序教学模型在肿瘤PICC置管患者健康教育中的应用，有利于提高患者的生活质量，改善患者的心理状态。

程序教学干预；教学模型；外周静脉置入中心静脉导管；肿瘤患者；预后

［First-author’s address］ Department of Nursing Science， Junior Medical College of Cangzhou， Cangzhou 061001， China.

经外周中心静脉置管（peripherally inserted central catheters，PICC）为恶性肿瘤患者提供稳定的无痛性的静脉输液通道，避免化疗药物对外周静脉的刺激及局部组织的损伤，从而使外周静脉得到保护，为化疗的顺利进行提供保障［1-2］。在我国，多数肿瘤患者在化疗间歇期选择出院回家休养，由于患者及家属?缺乏相关知识，部分置管后患者担心导管弯曲、脱出及受压，无法正常活动，甚至会影响到睡眠［3-4］；有的患者缺乏相关并发症的防范意识，常无法规范维护导管，留置导管的日常护理难度大，增加导管相关并发症的发生，并导致非计划拔管的增加，使患者产生焦虑情绪，居家的生活质量下降［5］。

程序教学由美国著名的行为主义心理学家“斯金纳”提出，在理论和实践教学活动中广泛应用，有利于学习者知识的积累和良好行为的塑造。本研究以程序教学理论为基础建立教学模型，并引入PICC置管患者的预后健康教育，探讨该教学模型对患者预后的影响。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取2015年1-6月在沧州市中心医院肿瘤科首次进行PICC置管的165例患者，按照随机数表法将其分为观察组（81例）与对照组（84例）。观察组中男性35例，女性46例；年龄24～72岁，平均年龄49.1岁。对照组中男性37例，女性47例；年龄22～71岁，平均年龄48.2岁。观察组采用程序教学模型对患者进行健康教育；对照组沿用常规健康教育方式。两组患者在性别、年龄、婚姻状况、职业、文化程度以及患病类型等资料相比无差异，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准后进行。

1.2纳入与排除标准

（1）纳入标准：①临床病理学检查确诊为恶性肿瘤；②愿意接受PICC置管化疗的肿瘤住院患者，且在医院完成所有疗程的化疗；③在医院护理专家门诊进行PICC导管维护；④意识清楚，能听懂并正确回答问题；⑤年龄在18～80岁；⑥愿意配合本调查研究，并签署知情同意书的患者。

（2）排除标准：①无自理能力患者；②拒绝参加本研究的患者。

1.3健康教育干预方法

1.3.1干预人员的选择及培训

建立由研究小组及研究科室里PICC静脉治疗小组成员组成的健康教育干预人员小组；建立程序教学模型专家小组，由长期从事肿瘤治疗护理的主任医师和护士长各2人，具有PICC置管资格且具有置管2年以上工作经验的护士5人，教育理论专家及心理学专家各1人组成。在实施干预前，对健康教育干预人员进行健康教育程序的培训，要求其完全掌握健康教育程序的内容及实施方法、注意事项，并在健康教育过程中，按健康教育模块进行，在每项模块的内容学习完成后对患者实施健康教育，并对患者进行评估。如果患者已掌握，则进行下一模块的学习；如果患者未掌握，则应该返回上一学习模块，直到完成并掌握该学习模块后方可进行下一模块内容的学习，如图1所示。

图1　程序式教学模式示意图

1.3.2程序教学模型的应用

（1）将程序教学模型应用于PICC的健康教育中。①收集资料，形成健康教育模型；②检索中英文数据库，查询PICC、健康教育及程序教学理论知识的相关文献，结合文献资料提出PICC健康教育实施的初步框架；③依据程序教学理论强调小步子的原则，将教育内容分成若干有逻辑顺序的知识、技能小模块逐步呈现，有利于患者的理解和接受；④由程序教学模型专家小组对健康教育内容及患者应掌握的技能进行整理分析；⑤分为有逻辑顺序的13个小模块，按由易到难的原则序化教学内容，形成健康教育模型的内容。

（2）健康教育干预人员通过图片、PPT对患者进行口头宣教并发放健康教育单，对于难理解、操作性强的内容可观看相关微视频，在操作的同时进行讲解；对于需要患者完成的配合和操作护士需要反复演示和指导。在健康教育过程中还应遵循：①积极反应原则和即时反馈原则，斯金纳程序教学法的理论基础是强化，通过护士的点头、微笑、表扬及其他肯定的方式，可以保持患者积极的学习态度及逐步建立自信，并强化、沉淀所学知识与技能；②自定步调原则可根据不同患者学习、接受能力及文化水平不同，调整学习进度和难度；③少错误或无错误的学习可以增强学习的积极性，提高学习效率［7］。

1.3.3实施方法

（1）观察组在置管前由健康教育干预人员与患者交谈，向患者明确研究目的和意义，并在置管前3 d根据患者年龄、文化程度、疾病认知、自我护理能力及心理状况等评估患者健康教育的需求及接受能力，选择健康教育模块，制定健康教育计划，按健康教育程序对患者进行一对一健康教育。教育时间为1～2次/d，每次10～20 min不等，每次进行1～2个模块内容的教育，全部模块完成时间依据患者住院时间、化疗周期及接受程度，控制在7～14 d不等。

（2）对照组患者沿用常规的健康教育方式，即在置管前、置管中、置管后介绍PICC相关护理知识，出院时给予导管维护指导并发放PICC导管健康教育宣传手册。

1.4评价方法

健康教育干预结束后应用生活质量核心量表及焦虑自评量表进行问卷调查并进行统计学分析，比较两组患者PICC导管相关并发症发生情况及导管维护情况。

（1）生活质量核心量表。第四次化疗周期结束时采用生活质量核心量表（QLQ-C30）评价患者的生活质量［8-9］。包括躯体功能、角色功能等5个功能量表；疲乏、疼痛等3个症状量表；失眠、呼吸困难及经济影响等6个单项测量项目和1个整体生活质量量表。整体生活质量按1～7级评分，其他条目按1～4级评分，得分越高表明功能和生活质量水平越好，症状量表得分越高表明症状越明显。

（2）焦虑自评量表。采用焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）评价焦虑患者主观感受［10］。评定项目为所定义症状的出现频度，每个条目评分分为4个等级。SAS的20项条目反映惊恐、害怕、焦虑、发疯感、手足颤抖、乏力以及不幸的预感，每项条目相对应一个症状，自评结束后将20条项目各项得分相加得到总分。SAS得分≥50分即为焦虑，50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，69分以上为重度焦虑［11］。

（3）跟踪随访。在两组患者自置管当日起在患者出院时以及患者化疗间歇期每周一次的门诊导管维护期随访，直至第四次化疗周期结束时的随访，均需填写“PICC导管维护记录单”记录患者导管维护情况，出院后每周固定时间进行电话随访至出院后1个月。观察组患者在其导管维护期、再入院进行化疗时以及电话随访时由健康教育干预人员进行知识和技能的评估及补偿教育。

1.5统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件进行数据分析，对两组患者研究过程中所得到的相关数据进行处理，计量资料用均数±标准差（x-±s）表示，采用t检验，计数资料比较采用F检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

发放两组患者生活质量核心量表及焦虑自评量表调查问卷165份，收回165份，收回调查问卷有效率为100%。

2.1两组生活质量核心量表得分比较

两组留置PICC肿瘤患者经过4个化疗周期的健康教育干预后，对其生活质量核心量表各项维度的得分情况进行比较，观察组各功能维度得分均较对照组高，各症状维度得分均较对照组低，干预后两组得分相比，其躯体功能、角色功能、情绪功能及总健康得分差异均有统计学意义（t=11.62，t=13.59，t=17.02，t=6.98；P＜0.01）；两组认知功能和社会功能得分差异有统计学意义（t=2.16，t=2.25；P＜0.05）；症状维度中疲乏得分差异有统计学意义（t=-2.44，P＜0.05）；其他症状得分差异均无统计学意义（t=-1.92，t=-1.35；P＞0.05），见表1。

2.2两组焦虑自评量表得分比较

两组留置PICC肿瘤患者经过4个化疗周期的健康教育干预后，观察组正常8例，轻度焦虑69例，占观察组总人数的95.06%；中度焦虑4例，占观察组总人数的4.96%，无重度焦虑患者。两组焦虑程度比较，差异有显著统计学意义（F=22.986，P＜0.01），见表2。

表1　两组患者生活质量核心量表得分比较［（x-±s）， 分］

表2　两组患者焦虑发生情况比较［（例）%］

3　讨论

影响恶性肿瘤PICC置管患者生活质量的因素有很多，恶性肿瘤自身以及相关治疗引起的不良反应也严重影响了患者的心理、生理及生活状态［12］；长期PICC置管所引起的不良情绪和日常活动方式的限制，长期治疗费用的压力，家人照顾负担加重均使患者心理压力较大，亦成为影响患者生活质量的主要因素，导致其生活质量的下降［13］。本研究165例留置PICC肿瘤患者经过4个化疗周期的健康教育干预后，将观察组与对照组生活质量核心量表各项维度的得分情况进行比较，观察组在各功能维度得分均优于对照组，尤其是躯体功能、角色功能、情绪功能及总健康，症状维度中疲乏得分差异有统计学意义与相关研究［14-15］结果一致。其他症状得分差异无统计学意义，这些指标主要用于评价癌症患者中经常出现的一些共同的物理症状，影响因素较多，主要与治疗方案和治疗效果等因素相关性较大。

患者对于事件的消极解释或错误认识会导致焦虑，而过强过久的焦虑妨碍身心健康［16］。肿瘤PICC患者在化疗期间产生焦虑的主要原因有：①缺乏肿瘤疾病治疗相关知识，对治疗产生怀疑，未做好长期治疗的准备；②长期治疗费用及PICC导管的相关费用带来的经济压力；③置管后患者担心导管打折、脱出及受压而产生心理包袱，干扰进行正常活动；④担心置管后发生并发症，导管维护问题，有些患者认为PICC是病情严重的象征，这些均使其容易出现焦虑、紧张的负性情绪。张琰等［17］研究认为，随着患者带管回家时间的增加，患者对PICC的接受程度也有所提高。本研究两组患者均进行4个化疗周期的健康教育干预，不存在置管时间上的差异。患者对于PICC导管认识不够，对置管PICC期间安全性存在疑虑，过分在意携带导管对日常生活产生的影响以及长期维护费用，缺乏相关知识是引起焦虑的原因之一［18］。

良好的导管自我维护能力和积极乐观的情绪体验有利于生活质量的改善和提高。本研究主要通过建立基于程序教学理论的教学模型对患者进行系统、全面及全程的健康教育。对观察组患者心理状态、导管自我维护行为等进行了全面的干预，通过护理人员细致有序的宣教指导，随时了解患者知识和技能掌握的程度，给予有效的干预，提高患者自我维护导管的能力，减轻PICC置管给患者造成的心理压力，使患者正确应对PICC的存在，建立正确的PICC导管维护行为，患者在带管期间能进行正常社交和日常的活动，减少并发症的发生，提高其生活质量。

综上所述，健康教育干预可通过与患者的交流充分了解患者的心理动态，对负性情绪进行疏导，同时给予鲜明的健康宣教，使患者对PICC置管的相关知识及自我护理知识有全方面的了解，足以应对生活中遇到的问题，消除患者对导管的担心和恐惧心理，减轻心理压力，减少PICC置管给患者带来的社交和日常生活的影响，提高导管护理自信心，缓解患者的焦虑状态。

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Effect of Skinner's theory health education in prognosis of cancer patients with peripheral venous puncture central venous catheter

ZHANG Hai-yan， ZHU Ying-chun，LI Tie-jun， et al// China Medical Equipment，2016，13（10）:95-98.

Objective: To discuss effect of Skinner's program education and reinforced theory in education of cancer patients with PICC and improve nursing quality. Methods: Patients admitted into a 3rd level hospital of Cangzhou city with PICC was selected. They were divided into 2 groups， 84 case in control group and 81 cases in observation group. Traditional health education method was applied in control group， whereas Skinner's program education and reinforced theory was applied in observation group， both for 4 chemotherapy cycles. Complications associated with PICC and condition of catheter maintenance was compared after that. Results: Comparison of Core life quality schedule score， there were significant differences in physical function， role function， emotional function and total health condition score in statistics（P＜0.01）， differences in cognitive function and social function were also significant in statistics （P＜0.05）， so did in tired score in symptom dimension（P＜0.05）. There was no significant difference in other symptom scores （P＞0.05）. After implementing intervention， differences of rate and level of anxiety between groups was statistically different （P＜0.01）. Conclusions: Application of Skinner's program education and reinforced theory in cancer patients with PICC can improve patient life quality and psychological status.

Skinner's theory；health education； Peripheral venous puncture central venous catheter； Cancer patients； Prognosis

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.10.028

1672-8270（2016）10-0095-04

R472

A

2016-04-21

①沧州医学高等专科学校护理系 河北 沧州 0610012

②沧州市中心医院教学处 河北 沧州 061001

张海燕，女，（1980- ），硕士，副教授。沧州医学高等专科学校护理系，研究方向：护理教育及临床护理。